CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 1 LABORATORIO Mammografia Rx del torace Test di funzionalità epatica Recettori ormonali Fase S Ploidia Catepsina D ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO Età Fattori di rischio Diametro del tumore Linfonodi ascellari Retrazione della cute CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 2 LABORATORIO Mammografia Rx del torace Test di funzionalità epatica Recettori ormonali Fase S Ploidia Catepsina D Una mammografia bilaterale, se già non eseguita, dovrebbe essere programmata in tutte le pazienti con carcinoma iniziale della mammella; può rilevare un carcinima multifocale o nella mamella controlaterale. La decisione di conservare la mammella utilizzando la radioterapia come trattamento principale può essere modificata se ma mammografia dimostra una multifocalità del carcinoma. La radiografia del torace e i test di funzionalità epatica devono essere eseguiti di routine in tutte queste pazienti. La scintigrafia ossea è positiva in meno del 15% delle pazienti in stadio I e II, e quindi il rapporto costo / beneficio non indica la sua esecuzione. Dei diversi esami eseguibili sulle cellule tumorali, solo lo stato dei recettori ormonali, la frazione cellulare in fase S e forse i livelli di catepsina D e la ploidia sono correlati alla sopravvivenza. CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 3 ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO Età Fattori di rischio Diametro del tumore Linfonodi ascellari Retrazione della cute Negli Stati Uniti una donna su nove svilupperà un carcinoma della mammella; il rischio è maggiore quando un parente prossimo è già stato colpito della malattia. Altri fattori di rischio sono: menarca precoce e menopausa tardiva; nulliparità; carcinoma dell’utero o dell’ovaio; precedente carcinoma della mammella. I carcinomi duttale e lobulare in situ e l’iperplasia duttale atipica aumentano il rischio di comparsa di carcinoma invasivo. La retrazione del capezzolo o della pelle è un segno inusuale poichè la maggior parte dei tumori della mammella è diagnosticata prima CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 4 Nelle donne, il carcinoma della mammella è secondo solo a quello del polmone come causa di morte per tumore: negli Strati Uniti, ogni anno quasi 45.000 donne muoiono per questa causa. L’incidenza sembra essere in aumento, i motivi di questo aumento non sono noti. CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 5 CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA Tumore non invasivo Tumore invasivo Le forme iniziali comprendono i carcinomi invasivi in stadio I e IIA. Lo stadio I (T1, N0, M0) si riferisce a tumori con diametro sino a 2 cm senza localizzazioni linfonodali o a distanza. Lo stadio IIA comprende tumori non localizzabili (T1, N1, M0), quelli piccoli con metastasi linfonodali regionali (T1, N1, M0) e tumori più grandi ma senza localizzazioni linfonodali o a distanza (T2, N0, M0).

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 6 CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA Tumore invasivo Tumore non invasivo Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori della mammella invasivi; l’incidenza delle forme non invasive è aumentata con l’utilizzo di routine della mammografia come screening e dell’agobiopsia; la letteratura riporta valori anche del 30%.

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA 7 CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA Tumore non invasivo Tumore invasivo CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS) CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS) STADIO IIA (T Š 4 cm) STADIO I

8 Tumore non invasivo Il carcinoma lobulare in situ (LCSI) è nel 90% di riscontro occasionale; rappresenta un terzo dei tumori non invasivi. Il 35% delle pazienti sottoposte a follow-up sviluppa un carcinoma infiltrante, duttale o lobulare, nella mammella omo- o controlaterale con pari probabilità. Dato il significato biologico di marcatore del rischio di sviluppo di carcinoma infiltrante, il LCIS richiede la semplice escissione ed un serrato follow-up. La mastectomia semplice bilaterale profilattica è indicata in alternativa al follow-up nei soggetti a rischio (famigliarità, tumore pregresso) o qualora la paziente ne faccia richiesta per rifiuto psicologico o per difficoltà di adesione al follow-up. CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS) CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS) QUADRANTECTOMIA + follow-up MASTECTOMIA BILATERALE

o QUADRANTECTOMIA + Radioterapia 9 Tumore non invasivo Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è associato a metastasi regionali nell’1% dei casi. Rappresenta una tappa precoce della trasformazione in carcinoma infiltrante (il 30-65% delle pazienti sviluppa entro 5 anni una forma duttale invasiva); non esistendo criteri per prevedere tale evoluzione, va trattato come le forme invasive. La prognosi è ottima. CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS) CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS) MASTECTOMIA TOTALE o QUADRANTECTOMIA + Radioterapia

10 Tumore invasivo STADIO I STADIO IIA Lo stadio IIA comprende tumori non localizzabili (T0, N1, MO), quelli piccoli con metastasi linfonodali regionali (T1, N1, M0) e tumori più grandi ma senza localizzazioni linfonodali o a distanza (T2, N0, M0). La sopravvivenza libera da malattia a 5 anni globalmente considerata è del 60%. Il parametro impiegato nella scelta della terapia chirurgica è però la dimensione del tumore, maggiore o minore di 4 cm, valore calcolato in base alle possibilità di conservare una mammella di dimensioni standard asportando almeno 2 cm di parenchima sano circostante il tumore. Lo stadio I comprende i tumori di meno di 2 cm di diametro (T1) senza metastasi linfonodali (T1, N0, M0); la sopravvienza libera da malattia a 5 anni è dell’80%.

11 Tumore invasivo STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia

12 Tumore invasivo Gli studi clinici prospettici hanno dimostrato che i carcinomi iniziali della mammella, con diametro inferiore a 4 cm, possono essere trattati sia con una mastectomia radicale modificata che con una conservazione della mammella (quadrantectomia con dissezione dell’ ascella e successiva radioterapia). Entrambi questi trattamenti forniscono risultati virtualmente identici in termine di sopravvivenza glabale, recidive locali e metastasi a distanza. La scelta del trattamento dipende in genere dalla scelta della paziente. controindicazioni alla conservazione della mammella sono il coinvolgimento dell’areola e del capezzolo, una mammella piccola (per i risultati estetici insoddisfacenti) e la presenza di un’estesa componente intraduttale (alto rischio di redidiva dopo la radioterapia) STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia

13 Tumore invasivo STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia Linfonodi negativi Linfonodi positivi

14 Tumore invasivo Il carcinoma della mammella con diametro inferiore a 1 cm e con linfonodi negativi è associato a una sopravvivenza a 10 anni senza malattia superiore al 90%; tassi di sopravvivenza si riducono con l’aumentare del diametro del tumore (T). STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia Linfonodi negativi

15 Tumore invasivo La presenza di linfonodi ascellari positivi aumenta significativamente i tassi di recidiva . Se i linfonodi colpiti sono da uno a tre, il tasso di recidiva a 10 anni è del 65%; se sono più di tre, può arrivare all’85%. STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia Linfonodi positivi

16 Tumore invasivo La chemioterapia o l’ormonoterapia sono attualmente consigliate in tutte le pazienti con carcinoma della mammella con linfonodi negativi, sulla base di studi clinici randomizzati protratti per 10 anni che hanno mostrato come le recidive locali siano ridotte di 1/3 dalla terapia adiuvante; la mortalità è probabilmente ridotta in modo analogo. Non è riportata nessuna correlazione con lo stato dei recettori ormonali. Resta il fatto che, in diverse pazienti con una lesione primitiva piccola, il tasso di sopìravvivenza a 10 anni è almeno del 95%; in questi casi, il vantaggio della terapia adiuvante è minimo. STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA Linfonodi negativi Premenopausa Postmenopausa Fattori di rischio No fattori di rischio Tamoxifene Chemioterapia Osservazione

Linfonodi negativi 17 STADIO I STADIO IIA Tumore invasivo STADIO I STADIO IIA Il tamoxifene, agente ormonale con effetto principalmente antiestrogenico, riduce i tassi di recidiva nelle donne in postmenopausa con linfonodi sia positivi che negativi. In alcuni casi può essere usato in pazienti in premenopausa, dopo la chemioterapia. Alcuni studi suggeriscono come il tamoxifene possa ridurre l’incidenza di carcinomi controlaterali. MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA Linfonodi negativi Premenopausa Postmenopausa Fattori di rischio No fattori di rischio Tamoxifene Chemioterapia Osservazione

18 Tumore invasivo STADIO I STADIO IIA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA Il beneficio di una chemioterapia adiuvante in donne in postmenopausa con linfonodi positivi è controverso Linfonodi positivi Premenopausa Postmenopausa Chemioterapia Tamoxifene

19 Tumore invasivo STADIO IIA STADIO I MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia Linfonodi positivi Linfonodi negativi Premenopausa Postmenopausa Premenopausa Postmenopausa Fattori di rischio No fattori di rischio Tamoxifene Chemioterapia Tamoxifene Chemioterapia Osservazione

20 Con il termine mastectomia radicale modificata (Patey, Madden) si intendono le tecniche di conservazione del piccolo o di entrami i pettorali; rappresentano il trattamento di scelta per i tumori che non infiltrano la fascia muscolare o la parete muscolare. In tutti gli altri casi l’intervento di scelta è rappresentato dalla mastectomia secondo Halsted. La linfoadenectomia deve comprendere almeno i primi due livelli dell’ascella (dal muscolo dorsale sino alla zona retrostante il piccolo pettorale), ovvero almeno 15 linfonodi. Le tecniche di biopsia dell’ascella (sampling), pur basandosi su studi dimostranti un’accuratezza predittiva della dissezione del solo primo livello sulla condizione dell’intera ascella pari al 95%, hanno dimostrato il 30% di falsi negativi.