Il progetto ‘Sopravvivere alla sepsi’ nel Policlinico

Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna IN-HOSPITAL PROGRAM 2004 REGIONAL PROGRAM 2005 L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna www.intranet.policlinico.mo.it/focus/sepsi www.policlinico.mo.it www.asr.emilia-romagna.it

Phase 1 Barcelona declaration (2002) Acute condition Mortality rate (%) Sepsis 28–50* AMI 2.7–9.6† Stroke 9.3‡ Ruptured abdominal aortic aneurysm 50.0–73.3§ MISSION 1) Increase awareness, understanding and knowledge 2) Define standards of care in severe sepsis 3) Reduce the mortality associated with sepsis by 25% over the next 5 years Phase 1 Barcelona declaration (2002) Phase 2 Evidence based guidelines (2004) Phase 3 Implementation and education (underway)

OBIETTIVI e PROGETTAZIONE L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE “..obiettivo di promuovere il trasferimento nella pratica di interventi assistenziali di provata efficacia nel ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi grave..”

OBIETTIVI e PROGETTAZIONE L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE Monitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi Promozione della loro diffusione attraverso RETE regionale: Programmi di formazione programmi e strumenti di audit clinico Valutazione dell’impatto degli interventi: fonti informative correnti database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva miglioramento delle conoscenze programmi di audit clinico Valutazione del profilo rischio-beneficio degli interventi farmacologici, con valutazioni di efficacia incerte o incomplete

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna PROBLEMA # 3: FORMAZIONE Costituzione della rete TEAM OSPEDALIERO MINIMO: Anestesista/Rianimatore Infermiere area intensiva, Medico Direzione Sanitario, Medico PS Infettivologo/microbiologo (o specialista orientato alle infezioni) Infermiere addetto alla sorveglianza infezioni, un componente del Comitato Infezioni Ospedaliero

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’ L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna PROBLEMA # 3: FORMAZIONE STEP 1: FORMAZIONE ‘TEAM OSPEDALIERI’ Corsi residenziali di 3 gg in diverse sedi ER Contenuti: dall’incidenza della sepsi all’organizzazione di un ospedale. Presentazioni frontali, lavori di gruppo, discussioni casi clinici con simulazione 5 edizioni da OTT 2006 a SETT 2007. FORMATI 25 TEAM OSPEDALIERI (50 Rianimatori, 23 Medici d’urgenza, 18 Infettivologi, 47 Medici di direzione sanitaria, 46 Infermieri)

OBIETTIVI e PROGETTAZIONE PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE Gruppo di progetto 2 Anest/Rian 1 Med DS 1 Med Infettivologo 1 Med Interno Gruppo di Lavoro Aziendale 9 Medici U.O. frequenti sepsi 3 Infermieri U.O. frequenti sepsi 1 Microbiologo 1 Laboratorio analisi 1 Farmacia 1 Ufficio Qualità 1 Infermierie Sorveglianza Infezioni

OBIETTIVI e PROGETTAZIONE PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e PROGETTAZIONE OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di Modena OBIETTIVI SECONDARI: ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costo ridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsi sviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE FORMAZIONE 2004-2008* *dal 2007 obiettivo Budget U.O. PROBLEMA # 3: FORMAZIONE FORMAZIONE 2004-2008* CORSO ‘BASE’: 2 edizioni 2004 (max. 50 pers) + 4 edizioni 2005 (max. 80 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2007 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 80 pers) CORSO ‘AVANZATO’ + ‘REFRESH’ 4 edizioni 2005 (max. 30 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 30 pers) + 1 edizioni 2007 (max. 30 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 50 pers) Partecipazione MEDICI STRUTTURATI 200 (di 400) INFERMIERI 450 (di 950) MEDICI IN FORMAZIONE 150 Totale 800

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE STEP 2: FORMAZIONE AZIENDALE L A S E R Lotta alla Sepsi in Emilia Romagna PROBLEMA # 3: FORMAZIONE STEP 2: FORMAZIONE AZIENDALE Analisi FEBBRAIO 2009

PERFORMANCE e OUTCOME T INTENSIVA TEAM SEPSI REPARTI NON INTENSIVI

15 Dicembre 2006– 15 Gennaio 2007 (1 mese) REPARTI NON INTENSIVI 2005 vs 2007 AGENDA 2005 15 Novembre 2004 – 15 Gennaio 2005 Malattie Infettive 15 Marzo 2005 – 15 Aprile 2005 Chirurgia Urgenza, Chirurgia Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia 16 Aprile 2005 – 16 Maggio 2005 Medicina II, Pneumologia, Nefrologia AGENDA 2007 15 Dicembre 2006– 15 Gennaio 2007 (1 mese) Malattie Infettive 15 Marzo 2007 – 15 Aprile 2007 Chirurgia Urgenza, Chirurgia Trapianti, Chirurgia Vascolare, Urologia 15 Maggio 2007 – 15 Guigno 2007 Medicina II, Pneumologia, Nefrologia

REPARTI NON INTENSIVI 2005 vs 2007 Studiati 2005 2007 No Sepsi Sepsi+ Sepsi severa TOTALE n paz/% 645 546 596 (92,4%) 508 (93%) 49 (7,6%) 38 (7,0%) Chirurgie (30 gg) 229 245 210 (91,7%) 232 (94,6%) 19 (8,3%) 13 (5,4%) Medicine+ m. infettive(30 gg) 416 301 386 (92,7%) 276 (91,6%) 30 (6,3%) 25 (8,4%) LOS H (gg) 11 10 19,0±20,2 20,1±21,2 Mortalità 30 gg (%) ? 5 (12%) 1(2,6%)

REPARTI NON INTENSIVI 2005 vs 2007: con M.I.

PROBLEMA # 4: PROTOCOLLI e OPERATIVITA’

TEAM SEPSI GIUGNO 2006 – DICEMBRE 2008 TOTALE PAZIENTI 232 PAZIENTI MESE: 7,4 ± 3,9 CHIAMATE PER PAZIENTE: 1, 3 ± 0,9 ATTIVAZIONE CORRETTA : 82% RICOVERI ICU: 111 (48%)

TEAM SEPSI GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08 Tutti I pazienti = 112; ricoverati in TI 64 (57%); reparto ordinario 48 (43%) DESTINAZIONE PAZIENTI PER STATO CLINICO ALLA CHIAMATA REPARTI TERAPIA INTENSIVA (a) (a) rIcoverati in TI  2 chiamata per evoluzione quadro clinico

TEAM SEPSI GIUGNO 06 – FEBBRAIO 08 NON RICOVERATI IN TI No ICU *Sepsis *Severe *Shock *No sepsis Total patient (n;%) 48 14 (0,29) 25 (0,52) 1 (a) (0,02) 8 (0,17) Mortality (n ;%) 12 (0,25) 4 7 (0,28) (0,00) 1 (0,13) * CONDIZIONE CLINICA ALLA PRIMA VISITA TEAM SEPSI (a): Paziente dell’oncoematologia in isolamento e senza necessità di supporto respiratorio Catetere venoso centrale = posizionati 12 + presenti 4 = 16/48 (33%)

TEAM SEPSI GIUGNO 06 – AGOSTO 07 INDICATORI PERFORMANCE pazienti NON RICOVERATI IN TI: sepsi (n = 13) - sepsi severa (n = 14)- shock settico (n =1) sepsi severa + shock settico

203 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO TERAPIA INTENSIVA (01/2005-12/2008) 203 PAZIENTI SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO 72 esclusi: 49 CIRROTICI ATTESA OLT 23 OLT 131 PAZIENTI ELEGGIBILI 2 DATI INSUFFICIENTI 129 PAZIENTI Da animare. 85 SHOCK SETTICO 44 SEPSI SEVERA

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico PERFORMANCE CLINICA INTERVENTI 6H STRESSARE: in generale bassa applicazione (difficile fare tutto e bene ed in tempo !) ma significativo aumento dopo comparsa del team SEPSI GIA’ ANIMATA INTERVENTI 24 H

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico MORTALITA’ TI e H SHOCK SETTICO n = 85 TEAM SEPSI FORMAZIONE SAPS II Ospedale 30 GIORNI DIAPO COMPLESSA: sono tutti I pazienti (SE RIESCI FAI UNA DIAPO UGUALE METTENDO SOLO SHOCK SETTICO, CHE POI LUNEDI’ DECIDIAMO QUALE METTERE. Và iniziata spiegando cosa sono istogrammi grigi, rossi, arancioni; l’asse delle x e fatto notare la riduzione di morte sia assoluta, sia relativa all’attesa (cioè tra rossi e grigi) Poi va stressato che il dato GIVITI è più alto e non simuove negli anni e che I dati sono comparabili sulla base dei SAPS II. I dati GIVITI si riferiscono a pazienti con shock settico mortalità H) SAPS II 50±16 58±27 64±24 56±16 61±16 56±21 65±19 54±17 anno SAPS II Mort.H 2005 55±18 62,2 2006 61,1 GIViTI shock settico

TI (2005-2007) sepsi severa/shock settico INTERVENTI e MORTALITA’ SAPS II SI COMPLETATO NO COMPLETATO * Inizierei dicendo che ancora non è chiaro dai dati della lettaeratura se l’applicazione dei bundles in TI è efficace (solo lavoro di GAO). Poi spiegherei ancora bene colore istogrammi e asse x, concludendo che sono efficaci. Da sottolineare che I pazienti dove si completa sono quelli meno gravi (perchè? Forse questione di tempo e di obiettivi!) ma comunque hanno una mortlaità più bassa dell’attesa, mentre gli istogrammi rossi hanno una mortalità più alta dell’attesa. DUBBIO PER LAVORO: I) I DATI che mi avevi dato su questo erano un pò diversi Ii) a me risultavano signficativi sia 6 ore, che 24 che tutti. Ma poi come si accorda questo con analisi univariata (diapo di dopo) dove 6 e 24 ore non sono significativi?????? NON CAPISCO PIU’ * p< 0,01

TI (2005-2008) sepsi severa/shock settico INTERVENTI e MORTALITA’ Regressione Logistica Multivariata Mortalità H Variabili confondenti: età, sesso, sito infezione, SAPS II, SOFA, Shock. Variabili trattamento: singolo intervento, bundles, team sepsi OR 95% CI p Source Control 0,120 0,015-0,960 0,045 Antibiotic 0,086 0,007-1,052 0,055 Fluidi 5,007 1,260-19,90 0,022 6 H Bundles 0,274 0,065-1,152 0,077 Steroids 4,238 1,13-15,82 0,032 rhAPC 0,226 0,064-0,803 0,021 Sepsis Team 0,239 0,081-0,703 0,009 OLTRE AI SIGNIFICATIVI, parlerrei velocemnte anche della multivariata per tutti (nessun intervento utile) e per shock settico (bundles 6 ore, 24 ore e tutti interventi)