“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE” Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come? Prof. Giovanni Gambaro UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico Gemelli, UCSC, Roma

Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)

Nefropatia preesistente Uso di metformina Precedenti PCI Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of print] Nefropatia preesistente Uso di metformina Precedenti PCI Arteriopatia periferica ≥300ml di m.d.c.

SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9 Età>73 anni (1), diabete mellito (2), LVFE <45% (2), SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2) una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).

Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di contrasto

Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore Rischio globale di CIN: 5.4% Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology 2010; 256:21-8

Weisbord et al. Incidence and Outcomes of Contrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008

Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea Fattore di rischio Score PA<80 mmHg >1 hr 5 Contropulsatore aortico NYHA III/IV Età>75 anni 4 Htc <39% M; <36% F 3 Diabete Volume m.d.c. 1 (per ogni 100 ml) Screat >1.5 mg/dL o eGFR<60 ml/min 4 (2 eGFR 40-60; 4 eGFR 20-20; 6 e GFR<20) Score di rischio totale % di paz. CIN % di paz. HD <=5 7.5 0.04 6-10 14.0 0.12 11-15 26.1 1.09 >=16 57.3 12.6 Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44: 1393-9

Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE) 30-59 ml/min (CKD 3) CKD 3a & CKD 3b yrs yrs INCIPE Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]

Rischio maggiore di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio Pazienti ESRD dialisi-dipendenti CKD Stadio V CKD Stadio IV CKD Stadio III b AKI

Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio CKD Stadio I – III : rischio trascurabile CKD Stadio IV : rischio modesto forse maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi chirurgici, etc), Impiego di eritropoietina ad alte dosi, Terapia marziale e.v., Alterazioni importanti del metabolismo calcio-fosforo

Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche Se imaging con GBC fosse indispensabile Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg) Evitando esposizioni ripetute al GBC Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di esporre al GBC Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido-base prima della somministrazione del GBC Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.

Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m. d. c Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti CKD st. 4

Identificazione dei pazienti a rischio di CIN SCr  eGFR Anamnesi nefrologica Anamnesi farmacologica Valutazione cardiologica Stato idratazione, pressione, ematocrito Condizioni elettive vs. emergenza Se rischio non stimabile  seguire protocollo dei pazienti a rischio di CIN

Che fare nei pazienti a rischio di CIN Nei pazienti a basso rischio evitare la contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c. e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o con score Mehram >4 attuare anche misure preventive

Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono l’insorgenza della CIN ? Diuretici ACEI-ARB-Aliskiren FANS, Coxib Tacrolimus, ciclosporina

Idratazione ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422

Idratazione Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo) Soluzione fisiologica o emitonica e.v.? Idratazione orale?

RenalGuard System™ Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo. Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi. Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.

Wiedermann CJ, Joannidis M Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media-induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654

Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.) In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten) NaHCO3 154 mmol/l 1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle 6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h

Studi non randomizzati PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi non randomizzati

PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi randomizzati Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)

Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura 40 mg 2 hr preprocedura Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7 Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura 40 mg 2 hr preprocedura 120 statina 121

Altre misure ? N-acetilcisteina Teofillina Dopamina Fenoldopan Analoghi ANP Calcioantagonisti Emodialisi Ultrafiltrazione Etc.