Scompenso cardiaco nell’anziano: defibrillatori tra news, etica ed economia Stresa, 21 ottobre 2011 Dott. Carlo Maggio Cardiologo e Direttore Centro Medico Salus Project www.salusproject.it Rivoli, Torino

Scompenso cardiaco: definizione Sindrome clinica complessa causata da una cardiopatia strutturale o funzionale che crea un ostacolo nel riempimento o svuotamento ventricolare Sintomi e segni principali dispnea, astenia e ritenzione idrica che determina congestione polmonare ed edema periferico ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary

Diagnosi dello scompenso cardiaco The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure Sir Thomas Lewis, 1933 1881-1945

SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI (16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni) Infarto miocardico 73 % Tumore della vescica 50 % Tumore della mammella 42 % Tumore del colon 37 % Scompenso cardiaco 25 % Tumore del polmone 5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

Incidenza annuale di scompenso cardiaco (per 1000 persone) Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno 40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni Un medico mutualista ….. Con circa 1000 assistiti si trova circa 5 casi all’anno “nuovi” years Uomini Donne Framingam Heart Study, JACC 1993

Classificazione NYHA Classe I: Nessuna limitazione all’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa astenia, palpitazioni o dispnea Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea. Classe III: Marcata limitazione dell’attività fisica. Non sono presenti sintomi a riposo ma l’attività fisica inferiore a quella ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea Classe IV: Sintomi a riposo. L’attività fisica incrementa il discomfort.

FE ventricolo sx e morte cardiaca improvvisa 7.5% 5.1% % Morte cardiaca improvvisa 2.8% 1.4% FE Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

Relationship of SCD and Left Ventricular Dysfunction Reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) remains the single most important risk factor for overall mortality and sudden cardiac death1 Increased risk is measurable at ejection fractions above 30%, but an ejection fraction ≤ 30% is the single most powerful independent predictor for SCD2 1 Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2001;22:1374-1450. 2 Myerburg RJ, In Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co. 2001: 895.

Implantable Cardioverter Defibrillators (ICDs)

Impianto ICD

ICD: sempre più impianti Josephson, M. Circulation 2004; 109:2685-2691

Prevenzione morte cardiaca improvvisa e ICD Prevenzione secondaria: Sopravvissuti ad arresto cardiaco (FV-TV senza polso) Episodi sostenuti di TV in presenza di cardiopatia strutturale Prevenzione primaria Cardiopatia a rischio di arresto cardiaco

SCD-HeFT Inclusion Criteria Symptomatic CHF (NYHA Class II and III) due to ischemic or non-ischemic dilated cardiomyopathy LVEF ≤ 35% ≥ 18 years of age; no upper age limitation CHF ≥ 3 months On optimal medical therapy for ≥ 3 months Appropriate dose of ACE-I Beta blocker, if tolerated Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT Mortality Rate Overall Results Hazard Ratio (97.5% Cl) P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86-1.30) 0.53 ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007 0.4 0.3 Mortality Rate 0.2 0.1 Amiodarone Placebo ICD 0.0 12 24 36 48 60 Months of Follow-Up No. at Risk Amiodarone 845 772 715 484 280 97 Placebo 847 797 724 505 304 89 ICD 829 778 733 501 304 103 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

SCD-HeFT Overall Mortality Results Hazard Ratio (97.5% CI) P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86-1.30) 0.53 ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007 ICDs reduce mortality by 23% Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

ICD neonato

Sforzo inane o indicazioni da linee guida

Symptomatic CHF and ICD ACC/AHA Indications Rec. ESC Indications Secondary prevention (Cardiac Arrest Survivors or patients having poorly tolerated SVT) with reduced LVEF IA Secondary prevention (Cardiac Arrest Survivors or patients having SVT, which is either poorly tolerated or associated with reduced LVEF) Ischemic (> 40 days after MI) and non-ischemic patients on optimal medical tx with: LVEF  30% NYHA II-III >1 year of life-expectation IA (IHD) IB (non-IHD) “Reasonable, where appropriate” in selected ischemic (> 40 days after MI) or non-ischemic patients on optimal background Tx with: LVEF < 30-35% Symptoms of HF Ischemic and non-ischemic patients on optimal medical tx with: LVEF between 30 and 35% IIa

Linee Guida Italiane Impianto di Pacemaker Dispositivi per la Resincronizzazione cardiaca (CRT) Defibrillatori automatici impiantabili (ICD) M. Lunati (Chairman) M.G. Bongiorni, G. Boriani, R. Cappato, D. Corrado, A. Curnis, M Di Biase, S Favale, L Padeletti R. Pedretti, A. Proclemer, R. Ricci M. Santini, P. Spirito, G. Vergara Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione, vol. 8, Dicembre 2005, N. 4, 1-57

ICD in prevenzione secondaria Classe I Pazienti con Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) non dovuti a cause contingenti, o reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A) Tachicardia Ventricolare Sostenuta in presenza di cardiopatia strutturale (Livello di evidenza B) Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B) Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale ed inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico (Livello di evidenza C) Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa (≤35%) (Livello di evidenza C)

ICD in prevenzione secondaria Classe II Pazienti con Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), dovuto a cause contingenti e/o reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza C) Tachicardia Ventricolare (TV) sostenuta in assenza di cardiopatia strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C) Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)

ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia ischemica Classe I Pazienti con LVEF  30% post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza A) Classe I Pazienti con LVEF  40% post-IMA TV non sostenuta TV sostenute inducibili al SEF (livello evidenza B)

ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia ischemica Classe II Pazienti con LVEF tra 31 e 35% post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B) Classe II Pazienti con LVEF  30% post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA I terapia medica ottimizzata (livello evidenza C)

ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia dilatativa non ischemica Classe I Pazienti con LVEF  30% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B) Classe II Pazienti con LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B)

Anziano fragile età avanzata, patologie multiple, frequentemente disabili, problematiche di tipo socio-economico. rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale elevato consumo di risorse nello SC la fragilità modula gli effetti della cardiopatia sulla prognosi Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica. In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano “fragile” che sia semplice e operativa, che permetta l’identificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza nella rete dei servizi 25 . In questo documento la definizione “anziano fragile” viene utilizzata per indicare quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse. Molti studi hanno dimostrato che nel paziente con SC la fragilità, (così come il deficit cognitivo e la disabilità) concorre e modula gli effetti della cardiopatia sulla prognosi Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell’anziano fragile (www.sigg.it).

PTCA e anziani (>85 aa) in Spagna

Cardiac Resynchronization in elderly InSync/InSync ICD Italian Registries Improvement of Ejection Fraction Baseline vs Follow-up in both groups P<0.05 3511 3712 2710 2810 BaseLine Follow-Up

Informazioni sull’ICD Accurata descrizione dei Rischi e benefici Analizzare il punto di vista del paziente sulle procedure, dispositivi e rischio di morte, valutando gli obiettivi della terapia. Discutere anche sull’opzione della disattivazione del dispositivo

ICD e qualità di vita Indiscutibile aumento della sopravvivenza nei casi selezionati Incremento di ansia e depressione con l’aumentare della frequenza di shock Sears S Pacing Clin Electro 2000:23;939, Groeneveld P Am J Cardio 2006;198:1409-1415 Alcuni pazienti presentano problemi psichiatrici severi dopo aver ricevuto shock appropriati Bourke J Heart 1997;78:581 Groeneveld’s study costs 28,000-55,000 for implantation and annual F/U costs $5,000-17,000 per year

ICD telecardiologia e fattore umano HIGH-TOUCH HIGH-TECH AND Dott. Carlo Maggio Cardiologo e Direttore Centro Medico Salus Project www.salusproject.it Rivoli, Torino