Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

ALGORITMO TRATTAMENTO

ALGORITMO TRATTAMENTO

ENTITA’ DEL PROBLEMA

alla ricerca di un linguaggio comune TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

DISFUNZIONE D’ORGANO SISTEMA NERVOSO CENTRALE Disturbi dello stato di coscienza SISTEMA RESPIRATORIO PaO2 /FiO2  250 mmHg (200 mmHg se solo polmone) SISTEMA CARDIOVASCOLARE Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg o una pressione arteriosa media  70 mmHg per almeno 1 ora o un decremento della PAS < 40 mmHg negli adulti o < 2DS per valori normali età (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) EMATOLOGICO Conta piastrinica < 80.000/mm3 ; INR > 1,5 o aPTT > 60 s FUNZIONE EPATICA-INTESTINALE Bilirubina >4.0 mg/dl; ileo SISTEMA RENALE Diuresi oraria  0.5 ml/kg/h per due ore; aumento della creatinina plasmatica > 0,5 mg/dl METABOLISMO Acidosi metabolica non altrimenti spiegata BE < -5: lattacidemia >1.5 mM (12 mg/dl)

CASO CLINICO # 1 STORIA Paziente maschio, anni 54 Ipertensione arteriosa in trattamento discontinuo (PA solita 160/90), sindrome influenzale in risoluzione. Circa 20 giorni prima, incidente stradale con lieve trauma cranio-facciale con profonda ferita da taglio al volto/collo che viene ispezionata in SO, frattura composta clavicola destra. Viene ricoverato e dimesso dopo 48 h con trattamento antibiotico (Amoxicillina/Clavulanato) Si reca in PS per malessere da 12 ore e breve episodio lipotimico. TRIAGE PS Paziente vigile, GCS 15/15, FC 105 bpm, PA 100/55, FR 26, SpO2 92% AA, Febbre 38,1°C Lamenta dolore al dorso in regione sottoscapolare sinistra che si esacerba con gli atti respiratori (ora va meglio perché ha assunto un FANS)e tosse stizzosa. Viene eseguito un ECG (negativo) e gli viene assegnato un codice giallo in barella.

CASO CLINICO # 1 GB : 15.200 Na : 144 Hb : 10.9 K : 4.0 PLT: 120.000 AMBULATORIO PS EOP: MV assente alla base di sinistra. Viene posizionata VM O2 4 lt/min dopo 1 L NaCl 0,9% (1 H) PA 110/60. Esegue: Nuovo ECG : alterazione aspecifiche della fase terminale. Esami bioumorali urgenti + EGA (con O2) Rx Torace in AP. GB : 15.200 Hb : 10.9 PLT: 120.000 PT : 78% aPTT: 1.05 D-Dimero: 1200 Urea: 57 Crea: 2,0 GOT : 44 GPT : 38 Na : 144 K : 4.0 pH : 7.33 PaO2: 79.1 PaCO2: 31.7 HCO3: 20.4 SaO2: 95%

CASO CLINICO # 1 Il paziente (dopo 3h) viene ricoverato presso un reparto di Medicina interna per indisponibilità posti letto in Pneumologia con diagnosi di POLMONITE SINISTRA CON VERSAMENTO PLEURICO CONSENSUALE.

CASO CLINICO # 1 Dopo 5 ore dal ricovero chiamato rianimatore urgenza per crisi lipotimica: Sopore, Dispnea/Tachipnea e SpO2 85% O2 4L/min, FC 141, PA 80/40 (refrattaria a fluidi), Anuria, Hb 8,9, PaO2 52, PCO2 46, pH 7,21, BE -9 Ricovero in ICU: shock settico su polmonite ANEURISMA DISSECATO AORTA TORACICA CON SUCCESSIVA ROTTURA

SEPSI: Dammi un Biomarker…………….. citochine proinfiammatorie TNF IL-1 IL1-rA IL-6 IL-8 (chemokina) citokine antiinfiammatorie IL-10 proteine di fase acuta C-RP PCT neopterina The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-55.

SEPSI: C-RP e PCT The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-55.

PCT may be useful for diagnosis of bacterial infection Healthy individuals (usually < 0.05 ng/ml with senstive test ) Acute systemic infection/inflammation Muller Crit Care Med (2000)

Sepsi post operatorie dopo chirurgia colon-retto CRP PCT p < 0,05: post OP 7 – 10 giorni p < 0,001: post OP 1-10 giorni Reith HB et al.: Dig Surg 1998; 15: 260-265

Diagnosi differenziale SEPSI: algoritmo decisionale The original ACCP/SCCM criteria for the diagnosis of sepsis required the presence of known or suspected infection plus two or more SIRS criteria. Climbing a flight of stairs can produce two SIRS criteria (tachypnea, tachycardia) in a normal sedentary individual. Thus, clinical studies of sepsis generally require at least three SIRS criteria plus known or suspected infection for entry. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101:1644-55. Annane, Lancet 2005

alla ricerca di un linguaggio comune TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D) QUALI STRUMENTI ? METODI: sistema GRADE STRUTTURA I. Management of Severe Sepsis Resuscitazione iniziale Diagnosi Terapia antibiotica Controllo sorgente infezione Terapia fluidica Vasopressori Terapia Inotropica Steroidi Proteina C attivata (Xigris) Emoderivati II. Supportive Therapy of Sepsis Ventilazione meccanica Sedazione, analgesia, blocco neuromuscolare Controllo glicemia Sostiutiva renale Terapia bicarbonato Profilassi trombosi venosa Profilassi ulcera da stress SDD Limitazioni cure III. Pediatric Consideration in severe sepsis QUALITA’ EVIDENZA 50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D) RACCOMANDAZIONE forte : 1 debole/suggerimento: 2

QUALI STRUMENTI QUALI STRUMENTI ?

(implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO SEGNALE TRIGGER (micro-organismi, tossine) RISPOSTA OSPITE Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE Vasodilatazione Ipotensione DISFUNZIONE ORGANO MULTIPLO IPOSSIA CELLULARE Disossia, citopatica MORTE ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale Disfunzione mitocondriale Ipoperfusione tissutale e disossia RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE 21

www.en.dgai-abx.de

RESUSCITAZIONE INIZIALE 2008 TEMPO INTERVENTO

RESUSCITAZIONE INIZIALE ALGORITMO TRATTAMENTO STANDARD PRECOCE OBIETTIVI ALGORITMO TRATTAMENTO 1 1 1. OSSIGENAZIONE 2. VOLEMIA 3. PERFUSIONE 4. METABOLISMO 2 2 500 ml/30 min 3 3 NORADRENALINE ADRENALINE DOPAMINE NTG 4 DOBUTAMINE

RESUSCITAZIONE INIZIALE Uguale quantità FLUIDI totali, diversa distribuzione temporale Maggiore numero di pazienti che ricevono RBC, particolarmente 0-6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VASOPRESSORI Maggior numero di pazienti che ricevono INOTROPI nelle prime 6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VENTILAZIONE MECCANICA

RESUSCITAZIONE INIZIALE Standard Precoce 80 70 60 50 40 30 20 10 intraospedaliera mortalità 28-g 60-g TUTTI I PAZIENTI

RESUSCITAZIONE INIZIALE 2008 Riduzione Livello Evidenza: B -> C Suggerito e non raccomandato

RESUSCITAZIONE PRECOCE: COMPLIANCE……?

RESUSCITAZIONE PRECOCE: ABBI DUBBI……… ? 1) i Pazienti studiati da RIVERS NON sono rappresentativi di tutti i pazienti settici 2) Gli obiettivi emodinamici indicati da RIVERS NON sono applicabili in tutti i pazienti settici - dubbi su uso di PVC e del suo valore soglia come indicatori di precarico - dubbi su uso di SvcO2 e del suo valore soglia come indicatore di efficienza metabolica

SOMMARIO TEMPO: il tempo è una variabile fondamentale per lo sviluppo della cascata di processi che legano la RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA alla DISFUNZIONE D’ORGANO ‘GOLDEN HOURS’: la terapia di supporto d’organo, gli esami colturali e la terapia antibiotica devono essere eseguiti IMMEDIATAMENTE in un paziente con sepsi, sepsi grave e shock settico. per l’INIZIO di tale terapia NON si deve attendere il ricovero in TERAPIA INTENSIVA ‘PRECOCE PER OBIETTIVI’: la terapia di supporto d’organo deve essere ADEGUATA in termini di OBIETTIVI e in termini di METODI. Alcuni dei monitoraggi necessari per la verifica degli obiettivi e alcuni dei presidi terapeutici DEVONO essere utilizzati in REPARTI ORDINARI (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 1° LIVELLO) MONITORAGGIO: parametri vitali (RR, HR, MAP, diuresi) + emogasanalisi arteriosa + Hb/Hct + pressione venosa centrale (opzionale) TERAPIA: O2 terapia + fluidi + emoderivati + vasopressori (dopamina) - Alcuni monitoraggi e presidi terapeutici RICHIEDONO il ricovero in TERAPIA INTENSIVA (MONITORAGGIO E TERAPIA DI 2° LIVELLO)

E il controllo della sorgente dell’infezione ?

controllo sorgente infezione Q1. QUANT’ E’ IMPORTANTE ? in epoca pre-antibiotica (circa 65 anni fa….) era quasi l’unica terapia praticata per il trattamento delle infezioni……………… EBM: - ASSENZA di studi clinici di livello I o livello II sull’effetto del controllo della sorgente. - A disposizione solo studi, retrospettivi con controlli storici, case series e comunque a bassa numerosità di pazienti - Non tutti gli studi concordano sull’EFFICACIA di un controllo OPERATIVO (i.e. pancreatite infetta) - Gran parte degli studi che comparano differenti metodiche di IDENTIFICAZIONE e TRATTAMENTO della sorgente infettiva NON hanno dimostrato DIFFERENZE cliniche significative

Q1. QUANT’E IMPORTANTE ? 1a: La diagnosi anatomica di un’ infezione che può essere controllata (e.g. fascite necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale) DEVE essere fatta al più presto (1C) e comunque entro 6 ore (1D) 1b: Tutti i pazienti con sepsi severa DEVONO essere valutati per la presenza di una fonte che può essere controllata (e.g. ascesso, debridement, rimozione presidi) (1C) 2: Nel caso di infezione del tessuto necrotico peripancreatico è CONSIGLIATO ritardare l’intervento chirurgico (2 B) 3: Se è richiesto un controllo della sorgente, l’intervento più efficace con il minor insulto fisiologico DEVE essere preferito (percutaneo vs chirurgia) (1D) 4: Un catetere intravascolare possibile fonte di infezione DEVE essere prontamente rimosso (1 C)

Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? When sepsis is recognized clinically, but no source is identified, the 5 most frequent infection sources: Lung Abdomen Urine Wounds Catheters Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili

1 2 3 INFEZIONI ADDOMINALI Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? Infarto Intesti. Eco vs TC 2 Laparatomia esplorativa 3 Infarto Intesti.

Q3. COSA SI PUO’/DEVE FARE SUBITO (6 ORE) ? INFARTO INTESTINALE CATETERI INTRAVASCOLARI INFEZIONE TESSUTI MOLLI

MANAGEMENT BUNDLE RESUSCITATION BUNDLE Sepsis MNG Bundle Annane. Lancet 2005

(implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

2004 H. STEROIDI Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871 DESIGN AND SETTING: Placebo-controlled, randomized, double-blind, parallel-group trial performed in 19 intensive care units INTERVENTION: Patients were randomly assigned to receive either hydrocortisone (50-mg intravenous bolus every 6 hours) and fludrocortisone (50- micro g tablet once daily) (n = 151) or matching placebos (n = 149) for 7 days. RESULTS: There were 229 nonresponders to the corticotropin test (placebo, 115; corticosteroids, 114) and 70 responders to the corticotropin test (placebo, 34; corticosteroids, 36). In nonresponders, there were 73 deaths (63%) in the placebo group and 60 deaths (53%) in the corticosteroid group. There was no significant difference between groups in responders. CONCLUSION: In our trial, a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone significantly reduced the risk of death in patients with septic shock and relative adrenal insufficiency without increasing adverse events.

2004 H. STEROIDI

500 pazienti con shock settico entro 72 ore STUDIO CORTCUS 500 pazienti con shock settico entro 72 ore Idrocortisone 50 mg x 4 per 5 giorni; poi tapering entro giorno 11

SHOCK REVERSAL P=0,06 P<0,01

MODIFICA DELL’INDICAZIONE 2008 MODIFICA DELL’INDICAZIONE

2004 M. CONTROLLO GLICEMIA

protocolli di trattamento Sepsi grave: protocolli di trattamento M. CONTROLLO GLICEMIA

C. CONTROLLO GLICEMIA 2008

RACCOMANDAZIONI FORTI (6H) Applica la resuscitazione precoce per obiettivi. Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva! Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia antibiotica. Non ritardare la terapia antibiotica per eseguire i colturali. Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi severa. Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento. Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti. Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato). Utilizza cristalloidi o colloidi. Utilizza il test da carico fluidico. Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi o 300-500 ml di colloidi in 30 minuti. Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente noradrenalina o dopamina.

RACCOMANDAZIONI FORTI (24 H) Non utilizzare gli steroidi ad alte dosi per il trattamento della sepsi o in assenza di shock. Non utilizzare la proteina C attivata in pazienti a basso rischio di morte (un solo danno d’organo). Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non utilizzare l’eritropoietina. Non utilizzare l’antitrombina per il trattamento della sepsi severa Utilizza un vol. corrente di 6 ml/Kg e mantieni una PIP<30. Utilizza una strategia fluidica conservativa se possibile. Utilizza una scala di sedazione. Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti. Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione. Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress.

SUGGERIMENTI Ottieni una ScvO2 > 70% con fluidi, trasfusione di EC o dobutamina nelle prime 6 ore. Somministra una terapia antibiotica combinata se Pseudomonas o paziente neutropenico; descalation dopo 3-5 giorni. Utilizza l’adrenalina come prima alternativa nello shock refrattario. Considera l’idrocortisone a basse dosi quando l’ipotensione rimane scarsamente responsiva a fluidi e vasopressori. Non utilizzare il test con ACTH. Considera la proteina C attivata nei pazienti con sepsi grave ad alto rischio di morte in assenza di controindicazioni. Non trasfondere PFC per correggere gli esami di laboratorio. Cerca di mantenere la glicemia < 150 mg/dL utilizzando un protocollo per l’aggiustamento della terapia insulinica.

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Definizioni

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI: CORSO AVANZATO 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI volume corrente

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Ipercapnia 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Ipercapnia Ma fino dove posso arrivare con PaCO2 ?

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI PEEP Analisi della curva pressione –volume (Compliance method) Oxygenation-recruitment method

MISURA DELLA ‘MECCANICA RESPIRATORIA’: un problema così ‘fondamentale’ nella medicina critica ?

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Postura SINTESI Posizione prona: no routine; solo pazienti gravi Terapia rotazionale: incerta Testa 30-45° : routine

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Sommario iNO steroidi

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI Weaning

K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI 2008 K. VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI NEWS 2008

B. SEDAZIONE - ANALGESIA - MIORISOLUZIONE IN SEPSI II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 B. SEDAZIONE - ANALGESIA - MIORISOLUZIONE IN SEPSI

E. TERAPIA CON BICARBONATO II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 D. SOSTITUZIONE RENALE E. TERAPIA CON BICARBONATO

G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 F. PROFILASSI TVP G. PROFILASSI ULCERA DA STRESS

H. DECONTAMINAZIONE DIGESTIVA SELETTIVA (SDD) NESSUNA RACCOMANDAZIONE II. Supportive therapy of Severe Sepsis 2008 H. DECONTAMINAZIONE DIGESTIVA SELETTIVA (SDD) NEW! NESSUNA RACCOMANDAZIONE I. LIMITAZIONE CURE