FEBBRE E USO DEI FANS IN PEDIATRIA Dott. Alberto Ferrando Dott. Federico Freschi “Ass. Pediatri Extraosp. Liguri” (APELonlus) Federazione Italiana Medici Pediatri

PUNTI FONDAMENTALI SULLA FEBBRE

1 Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la paura della febbre 2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovvero di quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa come normale 4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati 5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si può parlare di febbre è difficile perché la temperatura corporea non ha un cut-off ma un range di normalità, peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori

6 Nella pratica si può parlare di febbre se la temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se misurata a livello rettale 7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno strumento utile alla rilevazione della temperatura in regione ascellare, nel bambino collaborante 8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente accurata della temperatura, o nel bambino non collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con termometri a mercurio o digitali 9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente supera la temperatura di 41°C

10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte immunologiche 11 Non esiste un motivo urgente che imponga il trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali 12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la malattia” e non come “un sintomo della malattia” 13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato febbrile

14 Due trial randomizzati hanno dimostrato che gli antipiretici non sembrano avere un ruolo nel prevenire le recidive delle convulsioni febbrili 15 La dose consigliata di paracetamolo è 10-15 mg/kg dose ogni 4-5 ore, non superando la dose di 65 mg/kg/die nel bambino. Dosi non molto superiori (>90 mg/kg/die) sono in grado di determinare danno epatico 16 La via di somministrazione da preferire è quella orale, mentre la via rettale va riservata solo a particolari situazioni che rendono difficile o controindicata la via orale

17 L’Ibuprofene, alla dose di 7,5-15 mg/kg/die, suddiviso in tre somministrazioni, può essere considerato una valida alternativa al paracetamolo 18 Non vi è alcuna indicazione nell’alternare o associare paracetamolo e ibuprofene 19 La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile nella febbre, anche se elevata, mentre è necessaria nelle ipetermie 20 I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili per ridurre la paura della febbre nei genitori, ma andrebbero dati in occasione di visite di controllo

FEBBRE La febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.

FREQUENZA: PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNO SECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNO TERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO

a livello ascellare e a 37,6°-38°C a livello rettale. FEBBRE Definizione: temperatura > 37°-37,2° C a livello ascellare e a 37,6°-38°C a livello rettale. Per alcuni sono considerate anormali le seguenti temperature: rettale >38,8°C, orale > 37,8°C, ascellare > 37,2 Dubois EF Fever and the regulation of body temperature. 1948 Charles C. Thomas, Springfield, Illinois. Adam D., Stankov G. Treatment of fever in childhood - Eur J Pediatr, 1994, 153:394-402

Sopra a 1 anno conversione 0,5° C Sotto a 1 anno conversione 1,0° C FEBBRE Conversione: La differenza tra temperatura ascellare e rettale è maggiore all’inizio della febbre: differenza media 1,04°+-0°,25 rispetto a quando la febbre è presente da almeno 2 ore: 0,35+-0,22 Anagnostakis D et al. Rectal - axillary temperature difference in febrile and afebrile infants and children. Clin pediatr 1993, 32 Sopra a 1 anno conversione 0,5° C Sotto a 1 anno conversione 1,0° C M. Calvani, M. Pizzoli La Gestione della febbre nel bambino: Istruzioni per l’uso Area Pediatrica Giugno 2004

Cause di febbre: Infezioni Vaccinazioni - “Malingering” (inganno) - Disidratazione - Traumatismi - Farmaci (1-2% delle febbri prolungate) Dentizione - Collagenopatie - Tumori

DOVE misurare la febbre: Retto Ascella Inguine Orecchio Bocca Fronte

COME misurare la febbre T. a mercurio Preciso Affidabile Basso costo Uso in diverse sedi Tempo di mis. lungo Pericolo di rottura T. a infrarossi -Tempo di mis. breve Gradito da genitori e bambino Sicuro - Precisione non elevata T. Elettronici Tempo di mis. breve - Meno preciso dei t. a mercurio Strisce reattive Atossici Infrangibili - Scarsa precisione

Consulenza telefonica: - Età del bambino/a - Da quanto tempo è presente la febbre e/o altri sintomi - Di che umore è, mangia dorme o è diverso dal solito - Che cosa avete fatto finora Altri malati in famiglia (o nella comunità) Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti”ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico editore (1995)

Come rassicurare la famiglia : - Si tratta quasi certamente di una cosa di poco conto, ma, se non vi sentite tranquilli, richiamatemi quando lo ritenete opportuno oppure se compare ........ - Che farmaci ha in casa per ... - Bene, nel frattempo faccia....... In questo periodo ci sono molti casi simili, che si sono tutti risolti bene, senza alcuna complicazione Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti” ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico editore (1995)

Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una visita effettuata precocemente l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole” broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre, con sicurezza, a posteriori). Quindi una visita precoce può non essere in grado di far porre la diagnosi Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto - Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile - Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non riesce a piangere - Reazione alla visita: si comporta come al solito (se conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle o il giochino, si comporta in modo anomalo. Da Pavesio modificato

Reazione agli stimoli dolorosi Score della Yale University di Rochester per valutare le condizioni generali del bambino con febbre Criteri clinici 1= Normale 2=poco compromesso 3=molto compromesso Qualità del pianto Vivace,di tonalità normale. Oppure è contento e non piange Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo e poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme,stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi.Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro Idratazione Cute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute o mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Si può fare di più per un Inquadramento di una febbre?

17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni Manichino Saturimetro Sonde Boel Test Spirometro Stick urine Prick test Immunocap PCR semiq. Strept test Urocoltura Palmare Otosc pneum Sfingmo Gibbometro Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni CLICCA

Gravità della sintomatologia e presenza di febbre: Altra riflessione Gravità della sintomatologia e presenza di febbre: Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza di febbre Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990

Risposta alla terapia antipiretica: la mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave

Febbre nei primi 3 mesi di vita Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2 anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita: 7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il 2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi. L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI (8,7%)era più alta nel primo mese di vita. (Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of life Pediatr Ann 1993)

Infezioni batteriche gravi - batteriemia - meningite - cellulite - osteomielite - artrite settica - infezione cutanea - enterite batterica - polmonite - infezione delle vie urinarie - otite purulenta

Ma…in pratica che fare quando mi chiamano per Febbre in un bambino fuori da “età di rischio” che sta “apparentemente” bene???

I ritmi sempre più serrati della nostra società fanno sì che un bambino con un semplice raffreddore o una malattia febbrile non grave è fonte di problemi per i genitori perché il suo stato altera la rigida organizzazione della giornata

Da qui il successo di tanti farmaci tra cui i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Il pediatra si trova al centro della pressione della famiglia e a quella della industria farmaceutica.

Il desiderio di assumere medicine è forse l’aspetto più importante che distingue l’uomo dall’animale” William Osler

il ricorso a farmaci sintomatici come i FANS che danno sollievo da sintomi, calmano o tolgono il dolore, abbassano la febbre ha avuto un grosso successo in tutte le età

Definizione di medicinale:

"sostanza che ottiene un effetto terapeutico". “Sostanza capace di provocare nell'organismo umano e animale modificazioni funzionali mediante un'azione chimica o fisica”

Un medicinale è una sostanza che quando viene iniettata in una cavia produce un articolo scientifico dal "The Wit of Medicine”

Tutte le scoperte della medicina si possono ricondurre alla breve formula: l'acqua bevuta moderatamente, non è nociva. Mark Twain            

La cura non deve essere peggiore della malattia. Proverbio popolare

                                                                                                    28.03.2002 Farmaci pericolosi Non avvelenate i bambini La maggior parte delle medicine prodotte per uso pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti. E perciò vengono prescritte in modo sbagliato. Storia di una follia che dura da anni. Prossima a una svolta di Federico Mereta

Uno studio recente in 5 paesi europei (Conroy ed al Uno studio recente in 5 paesi europei (Conroy ed al. BMJ 320,79,2000) ha evidenziato che quasi la meta' di oltre 2260 prescrizioni in ambito ospedaliero era al di fuori delle indicazioni consentite o addirittura nel 7% dei casi era di farmaci il cui uso non era consentito in ambito pediatrico

INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO: Febbre Patologia dolorosa e flogosi Malattie reumatiche L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali, non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati alcuna efficacia

Quali FANS nei bambini? IBUPROFENE PARACETAMOLO DICLOFENAC: da 1 a 12 anni affetti da artrite giovanile ACIDO MEFENAMICO: nei bambini di oltre 6 mesi di età PIROXICAM: sopra ai 6 anni nell’artrite giovanile “Guida all’uso dei farmaci” distribuito dal Ministero della Salute

Paracetamol for treating fever in children Meremikwu M, Oyo-Ita A Authors’ conclusions There are few trials that have directly compared the antipyretic properties of paracetamol against placebo or physical methods. Data on adverse events are limited. Establishing standard outcomes will help comparisons between studies and better meta-analysis. Paracetamol for treating fever in children (Review) 1 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd

Implications for practice This systematic review shows that inconsistent and weak evidence supports the use of paracetamol to reduce fever in children. This does not mean that paracetamol is ineffective, but simply that the number of reliable studies evaluating it against placebo or physical methods are too few to be sure it has a therapeutic effect. In the absence of any obvious harms, a campaign to alter practice is not justifiable. Caregivers and doctors have faith in paracetamol, but its continued use needs to be justified in terms of benefit through future research or the outcome of the related Cochrane Reviews of the effects of other antipyretic drugs in the management of fever.

Authors’ conclusions A few small studies demonstrate that tepid sponging helps to reduce fever in children. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

ACIDO ACETILSALICILICO: USO SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA AZAPROPANONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA CELEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA DESKETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA DIFUNISAL: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA ETODOLAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA FENBUFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anni FENOPOFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA FLURBIPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA INDOMETACINA: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA KETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA MELOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 15 anni NAMUBETONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA NAPROSSENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 16 anni FENILBUTAZONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anni ROFEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA SULINDAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA TENOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA ACIDO TIAPROTENICO: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA NIMESULIDE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA METAMIZOLO: PRUDENZA!! Ac. NIFLUMICO: PRUDENZA!!

Ac. Niflumico, Morniflumato

ASA E S. DI REYE Prevenzione L’ASA non dovrebbe mai essere utilizzato in caso di: Varicella, influenza o altre malattie virali L’ASA è sconsigliato in qualsiasi malattia contratta da bambini di età pari o inferiore a 12 anni

ASA E S. DI REYE Incubazione: La sindome di Reye può comparire da pochi giorni (range: 1-14) dopo una infezione virale; La maggior parte compare entro due mesi

ASA E S. DI REYE SINTOMATOLOGIA: Può essere presente nausea, vomito, letargia. Il b. può comportarsi in modo irrazionale o delirare. Può essere presente tachidispnea Nelle fasi avanzate può comparire coma con midriasi. Il fegato può essere dilatato ma, in genere, non è presente ittero né febbre

Acetaminophen Toxicity in Children AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS                        Policy Statement Pediatrics Volume 108, Number 4 October 2001, pp 1020-1024 Acetaminophen Toxicity in Children AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Committee on Drugs

La terapia con paracetamolo viene spesso iniziata senza una consultazione con il medico; è assolutamente consigliabile fornire istruzioni sull’uso durante le visite di controllo (bilanci di salute)

Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni: dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione Attenzione ai tipi di formulazione (adulti) Attenzione alla soministrazione per via rettale Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini

In caso di febbre refrattaria suggerire altri farmaci o misure alternative per abbassare la temperatura

Poiché i sintomi precoci della tossicità sono aspecifici i sanitari dovrebbero ricordarsi di includere la tossicità da paracetamolo nella DD di molte malattie, specie se accompagnate da disfunzione epatica. Chiedere anche se sono somministrati farmaci OTC

Aumentata suscettibilità alla tossicità     Carbamazepina     Etanolo    Isoniazide Fenobarbital    Rifampicina     Digiuno prolungato

Condizioni e situazioni che possono aumentare il rischio di tossicità Diabete mellito Obesità Malnutrizione cronica Digiuno prolungato Familiarità di reazione epatotossica Concomitante infezione virale

Automedicazione del “paziente”

- acetaminophen, chlorpheniramine, dextromethorphan, pseudoephedrine - Pseudoephedrine, phenylpropanolamine, dextromethorphan, - phenylpropanolamine, brompheniramine

Grazie per l’ascolto