Il vaccino Morbillo - Parotite - Rosolia Il vantaggio di fare le cose assieme è che c’è sempre qualcuno che ha una buona idea. Approccio giocoso a cura del Dott. Claudio Angelini -Ascoli Piceno

E’ possibile eliminare il morbillo e la rosolia congenita? microrganismo geneticamente stabile SI assenza serbatoi non umani immunità permanente contagiosità breve quadro clinico specifico NO pochi casi asintomatici vaccino efficace L’eradicazione rappresenta l’obiettivo a lungo termine di molti programmi vaccinali. Perché questo obiettivo sia perseguibile è necessario che siano soddisfatti alcuni requisiti, che sono stati elencati in tabella. In particolare, è importante che l’agente infettivo sia geneticamente stabile, che non vi siano serbatoi animali o ambientali dell’infezione, che il periodo di contagiosità sia breve (cioè nell’ordine di giorni o settimane) e che l’infezione o la vaccinazione conferiscano immunità permanente. Ad esempio, l’influenza è una malattia difficilmente eradicabile perché è causata da un microrganismo geneticamente poco stabile, ed ha un serbatoio aviario. Malattie come le salmonellosi che non lasciano immunità permanente o che sono contagiose per un lungo periodo rappresentano altri esempi nei quali l’eradicazione è difficilmente raggiungibile. Un aspetto indispensabile del successo di una strategia di eradicazione è rappresentato inoltre dalla sorveglianza della malattia, che deve essere in grado di identificare rapidamente i casi. Se la malattia della quale ci occupiamo non ha un quadro clinico specifico ed è spesso asintomatica, non sarà facile mettere in atto le relative attività di sorveglianza, e sarà difficile essere sicuri di averla eliminata.

Obiettivi OMS Europa per morbillo e rosolia congenita Entro il 2010: Interrompere la trasmissione indigena del morbillo Prevenire la rosolia congenita (< 1 caso per 100.000 nati vivi)

Situazione nella Regione Europea dell’OMS Tutte le 51 nazioni usano il vaccino antimorbillo La copertura vaccinale varia dal 60 al 99% 40 (78%) usano la vaccinazione antirosolia

Vaccinazione antimorbillo: la situazione italiana 1976: disponibilità vaccino antimorbillo 1979: vaccinazione raccomandata a 15 mesi Inizio anni ’90: disponibilità MPR 1997: MPR obbligatoria per le reclute 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi

Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva. Ministero della Salute - 2002 Vaccino Nascita 3° mese 5° 11° 12° 15° 3° anno 5-6 anni 11-12 14-15 DTP DTP Td Antipolio IPV IPV IPV IPV Epatite B Epatite Epatite B Epatite B Epatite B Epatite B§ B-0* MPR MPR°° MPR# Hib Hib Hib Hib °° E’ possibile la somministrazione simultanea, in un’unica seduta vaccinale, delle vaccinazioni antidifterico-tetanica-pertossica, epatite viraleB, antipoliomielitica e antimorbillo-parotite-rosolia, anticipando quest’ultima al dodicesimo mese di vita. Qualora non sia stato possibile somministrare una dose di vaccino MPR entro i 24 mesi di vita, è necessario utilizzare ogni seduta vaccinale successiva per il recupero dei soggetti non vaccinati. # L’offerta attiva della seconda dose di routine della vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite è epidemiologicamente importante soltanto dopo il raggiungimento di coperture vaccinali pari o superiori all’80% nella popolazione bersaglio (bambini di età inferiore a 24 mesi di vita).

Percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo entro i 24 mesi di età Italia, 1983-2000 Fonte: Ministero della Salute; Ufficio Europeo dell’OMS

Vaccinazione antirosolia 1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere Inizio anni ’90: disponibilità MPR 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di vita, è sovrapponibile a quella del morbillo Per la vaccinazione selettiva delle adolescenti non esistono dati nazionali recenti

Ed ora cominciamo…. a giocare … controllate il colore del cartellino..

I vaccini MPR: composizione, modalità di conservazione, posologia

Caso n. 1 Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale molto allarmata poiché deve vaccinare il proprio figlio, di 12 mesi, con l’MPR e una sua amica le ha detto che il vaccino è molto pericoloso poiché è costituito da virus vivi. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma per favorire l’adesione alla vaccinazione?

Il vaccino non è pericoloso poiché è di tipo split come l’antinfluenzale Il vaccino MPR non è pericoloso poiché i virus in esso contenuti sono uccisi Il vaccino potrebbe essere pericoloso solo per il morbillo in quanto il virus in esso contenuto è vivo, mentre quelli della rosolia e della parotite sono uccisi Il vaccino non è pericoloso poiché è formato solo da sub unità virali L’MPR può avere degli effetti indesiderati, ma i virus in esso contenuti sì sono vivi, ma attenuati.

Soluzione n. 1 L’MPR può avere degli effetti indesiderati, ma i virus in esso contenuti sì sono vivi, ma attenuati.

Composizione vaccini MPR ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati ottenuti da ceppo EDMOSTON (SCHWARZ, MORATEN, EDMOSTON ZAGREB) ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA 27/3 ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati URABE AM/9 o JERYL LYNN e derivati (RIT 4385)

Composizione vaccini trivalenti MMR II (Aventis-Pasteur) MORUPAR (Chiron) PRIORIX (GSK) CEPPO VIRALE morbillo rosolia parotite Edmonston 749 D RA 27/3 Jeryl Lynn TM Schwarz Urabe AM 9 Wistar RA 27/3 RIT 4385 ECCIPIENTI Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofosfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio, milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina, rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidrogenofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio, gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio Soluzione salina, neomicina solfato Aminoacidi, albumina, neomicina, lattosio, sorbitolo, mannitolo, fenosulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio fosfato monobasico, sodio fosfato monobasico

VACCINO BIVALENTE MORUVIRATEN® BERNA CEPPO VIRALE morbillo rosolia Edmonston-Zagreb (EZ19) Wistar RA 27/3 ECCIPIENTI -lattosio -albumina umana -bicarbonato di sodio -medium (M199)

Vantaggi dell’uso di vaccini combinati MPR Aumento dei benefici rispetto a quelli conferiti dalla vaccinazione singola (protezione vs. 3 malattie) Minori disagi per i bambini e per le famiglie Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni singole in 3 diverse sedute L’immunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti

Modalità di conservazione vaccini MPR FORMA LIOFILIZZATA: Deve essere conservata al riparo dalla luce in frigorifero (+2°C - +8°C) Dato che il vaccino è molto sensibile al calore, per garantire l’efficacia è fondamentale monitorare la temperatura di conservazione FORMA RICOSTITUITA : Deve preferibilmente essere utilizzata immediatamente dopo la ricostituzione (al max entro 8 ore)

Caso n. 2 Si è verificato un black out nell’ambulatorio vaccinale di due giorni. La temperatura registrata all’interno del frigo non ha superato i 21° C. Entro quanto tempo il vaccino MPR (liofilizzato) può essere utilizzato?

Entro la data di scadenza Entro tre mesi Deve essere eliminato Entro la data di scadenza Il tempo di utilizzo dipende dall’integrità della confezione

Entro la data di scadenza Soluzione n. 2 Entro la data di scadenza

In caso di problemi con i frigoriferi… Il vaccino liofilizzato può essere utilizzato entro la data di scadenza, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 3 giorni Può essere utilizzato entro 3 mesi, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 8 giorni fino a 21°C, per un massimo di 6 giorni fino a 21°C, per un massimo di 2 giorni

Posologia e modalità somministrazione Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con solvente Iniezione sottocutanea in regione deltoidea, nella coscia o nel gluteo Prima dell’iniezione, lasciare asciugare la cute disinfettata: gli antisettici possono inattivare i virus (il tappo del flacone non deve essere disinfettato)

I vaccini MPR: l’efficacia

Caso n. 3 La madre dei gemelli, Luigi ed Andrea , telefona al centro vaccinale della tua Azienda molto allarmata perchè ha saputo che un bambino che il giorno prima ha giocato al pallone con i suoi figli ha manifestato il morbillo. La signora, teme che i suoi bambini, non vaccinati con MPR, possano essere stati contagiati . Cosa consiglieresti alla signora?

Di somministrare immediatamente immunonoglobuline ai bambini Di vaccinare i bambini entro 48 ore Di assumere antipiretici ai primi segni della malattia dei bambini Di attendere due mesi perché saranno vaccinati in occasione del richiamo dT a 6 anni

Di vaccinare i bambini entro 48 ore Soluzione n. 3 Di vaccinare i bambini entro 48 ore

Efficacia del vaccino antimorbillo L’efficacia di una dose è del 95% circa Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi La protezione dura presumibilmente tutta la vita Il vaccino è efficace nella profilassi post-esposizione, se somministrato entro 72 ore dall’esposizione

Efficacia del vaccino antirosolia L’efficacia di una dose è del 95-100% La seconda dose induce un aumento del titolo anticorpale La protezione dura presumibilmente per tutta la vita Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Efficacia del vaccino anti-parotite L’efficacia di una dose è del 60-90% La somministrazione di due dosi consente di raggiungere una riduzione dei casi del 99% (esperienza USA e Finlandia) Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Cosa le consigliereste? Caso n. 4 Luca ha cinque anni la mamma lo vuole vaccinare con la seconda dose di MPR. La prima dose e’ stata somministrata due anni prima. Cosa le consigliereste?

Di eseguire la vaccinazione a 11-12 anni Di eseguire la vaccinazione a sei anni in occasione del quarto richiamo dT. Di eseguire la vaccinazione a 11-12 anni Di eseguire la vaccinazione subito in quanto è stato superato l’intervallo minimo tra due dosi

Soluzione n. 4 Di eseguire la vaccinazione subito in quanto è stato superato l’intervallo minimo tra due dosi

Seconda dose di MPR L’intervallo minimo tra le 2 dosi è quattro settimane Raccomandata se la copertura vaccinale per la prima dose è molto elevata Secondo il calendario vigente, raccomandata a 5-6 anni o a 11-12 anni

I vaccini MPR: gli eventi avversi e le controindicazioni

Caso n. 5 Quale tra i seguenti eventi avversi si verifica più frequentemente dopo 7-14 giorni dalla somministrazione di vaccino MPR?

Tumefazione parotidea Febbre Rash Tumefazione parotidea

Soluzione n. 5 Febbre

Reazioni avverse al vaccino MPR Eventi comuni (dopo 7-14 gg) Rash 5% Tumefazione parotidea 1-2% Eventi rari Convulsioni febbrili 1/30.000 Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/30.000 N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella nella popolazione generale - Febbre 5-15% Quasi tutti i bambini che ricevono il vaccino del morbillo (l'80%) non sviluppano effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali avranno reazioni lievi, come durezza, rossore e gonfiore nel punto della iniezione, rash modesto, febbre da lieve a moderata, gonfiore delle linfoghiandole, dolore temporaneo, gonfiore delle giunture. Nel 5 - 15% dei bambini vaccinati si può avere febbre alta che di solito inizia da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini possono avere reazioni moderate come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si possono avere serie reazioni come riduzione delle piastrine nel sangue che possono causare temporanee piccole emorragie, perdita di coscienza, coma o ipersensibilità con gonfiore della bocca, difficoltà di respiro pressione sanguigna bassa e raramente shock. È stato ipotizzato che il vaccino MMR potesse causare autismo. Ma non ci sono prove che ciò sia vero; la maggior parte degli studi nega una correlazione causale tra la vaccinazione e l'autismo.

Reazioni avverse al vaccino MPR Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato Si osservano nelle persone suscettibili, quindi: La frequenza di reazioni avverse è minore dopo somministrazione della seconda dose Le persone che hanno già avuto la malattia, non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino Quasi tutti i bambini che ricevono il vaccino del morbillo (l'80%) non sviluppano effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali avranno reazioni lievi, come durezza, rossore e gonfiore nel punto della iniezione, rash modesto, febbre da lieve a moderata, gonfiore delle linfoghiandole, dolore temporaneo, gonfiore delle giunture. Nel 5 - 15% dei bambini vaccinati si può avere febbre alta che di solito inizia da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini possono avere reazioni moderate come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si possono avere serie reazioni come riduzione delle piastrine nel sangue che possono causare temporanee piccole emorragie, perdita di coscienza, coma o ipersensibilità con gonfiore della bocca, difficoltà di respiro pressione sanguigna bassa e raramente shock. È stato ipotizzato che il vaccino MMR potesse causare autismo. Ma non ci sono prove che ciò sia vero; la maggior parte degli studi nega una correlazione causale tra la vaccinazione e l'autismo.

Artralgie dopo vaccinazione antirosolia Frequenza: 0,5% bambini 25% donne in età fertile Caratteristiche cliniche: Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane

Meningiti asettiche dopo vaccinazione antiparotite 1/1000-1/20.000 dosi dopo somministrazione ceppo Urabe 20.000 TCID50* Non sono stati riportati esiti permanenti Dopo somministrazione di ceppo Urabe 5.000 TCID50 non è stata osservata una maggiore frequenza di meningiti asettiche * dose infettante mediana per colture di tessuti Quasi tutti i bambini che sono vaccinati col vaccino MMR (oltre l'80%) non hanno effetti collaterali. La maggior parte di quelli che li hanno, mostrano una reazione modesta come arrossamento e gonfiore nel punto di iniezione, rash modesto, febbre moderata, gonfiore delle linfoghiandole, temporaneo dolore, durezza e gonfiore delle articolazioni. Nel 5-15% si può avere febbre oltre i 39°C con inizio da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini hanno una reazione moderata come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si hanno reazioni severe come riduzione delle piastrine che porta ad emorragie sottocutanee, perdita di coscienza, coma, anafilassi con gonfiore della bocca, difficoltà a respirare, abbassamento della pressione del sangue, e, raramente, shock.

Vaccinazione MPR, morbo di Crohn e autismo Ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo. Numerosi studi hanno mostrato l’assenza di correlazione tra questi eventi. Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione.

Chi non dovrebbe essere vaccinato? Controindicazioni vere/precauzioni Temporanee Permanenti Controindicazioni false

Controindicazioni e precauzioni Vaccino MPR Controindicazioni e precauzioni Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C) Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a componenti del vaccino Gravidanza Immunosoppressione Recente somministrazione di emoderivati

Caso n. 6 Viene presso il tuo ambulatorio la mamma di Marco che ha sei anni e riferisce che il suo bambino ha avuto alla precedente vaccinazione con MPR una reazione anafilattica agli eccipienti. Partendo dalla considerazione che e’ impossibile somministrare il vaccino MPR a soggetti che abbiano avuto reazioni di tipo anafilattico, quale/i ritieni possa,tra i seguenti eccipienti , aver determinato la reazione anafilattica?

Albumina umana Sorbitolo Neomicina Gelatina Lattosio

Soluzione n. 6 Gelatina Neomicina

La vaccinazione non va eseguita se: Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componenti La vaccinazione non va eseguita se: Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a costituenti del vaccino: N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione Gelatina Neomicina

MPR e allergia alla gelatina La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)

MPR e allergia alla neomicina I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico E’ poco probabile che nei bambini ci sia stata una sensibilizzazione alla neomicina Di solito l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che non controindica la vaccinazione La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una reazione anafilattica all’antibiotico.

Caso n. 7 Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale e riferisce che il proprio bambino di un anno, non ha ancora introdotto nella dieta l’uovo e non intende vaccinarlo con l’MPR poiché una sua amica le ha detto che suo figlio, allergico alle proteine dell’uovo, non è stato vaccinato su consiglio di un medico amico di famiglia. Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia corretta e debba essere fornita alla mamma per favorire l’adesione alla vaccinazione?

Tutte le precedenti sono corrette I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo L’allergia all’uovo non è una controindicazione Tutte le precedenti sono corrette

Tutte le affermazioni sono corrette! Soluzione n. 7 Tutte le affermazioni sono corrette! I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo L’allergia all’uovo non è una controindicazione La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo

Gravidanza Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è controindicato in gravidanza La gravidanza va evitata per il mese successivo alla vaccinazione La somministrazione accidentale in gravidanza non è un’indicazione all’interruzione della gravidanza stessa La donna deve però essere informata sul potenziale rischio per il feto

Vaccino antirosolia: rischio potenziale in gravidanza Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 settimane di gestazione: Nessun bambino presentava malformazioni, tuttavia alcuni avevano evidenza sierologica di infezione Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3%

Immunodeficienze La vaccinazione è controindicata in caso di: Immunodeficienze congenite Immunodeficienze acquisite Leucemie, linfomi, tumori solidi Immunosoppressione farmacologica La vaccinazione è raccomandata per i bambini HIV positivi non gravemente sintomatici (categorie 1 e 2, CDC 1994) In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi

Terapia con corticosteroidi Dose immunosoppressiva: 2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente Se il trattamento dura < 2 settimane: Si può vaccinare alla sospensione del trattamento Se il trattamento dura > 2 settimane: Vaccinare dopo un mese dalla sospensione

Associazione con altri vaccini

Cosa le consigliereste? Caso n. 8 Federico, 13 anni è stato vaccinato con il vaccino contro la varicella da 20 giorni. La madre telefona al vostro ambulatorio per sapere se è possibile fare anche il vaccino MPR dato che è stato invitato ad eseguire il vaccino MPR il fratellino e Federico non è immune. Cosa le consigliereste?

Di vaccinare immediatamente il ragazzo Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano passati almeno tre mesi dalla somministrazione del vaccino antivaricella Di rimandare la vaccinazione sino a che non sia passato almeno un mese dalla somministrazione del vaccino antivaricella Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano passati almeno due mesi dalla somministrazione del vaccino antivaricella

Soluzione n. 8 Di rimandare la vaccinazione sino a che non sia passato almeno un mese dalla somministrazione del vaccino antivaricella

Associazione con altri vaccini Il vaccino può essere usato nella stessa seduta con altri vaccini Si può praticare contemporaneamente al vaccino antivaricella ma non si devono mescolare i due vaccini, vanno usate sedi e siringhe diverse Se non si somministrano nella stessa seduta deve trascorrere almeno un mese tra l’uno e l’altro Non esistono controindicazioni di alcun tipo per i vaccini DTPa, DTP, Polio, Epatite B, Hib

Cosa consigliereste alla signora? Caso n. 9 La madre di Piero telefona al centro vaccinale per sapere se può vaccinare il bambino per il morbillo perché alla televisione hanno detto che il morbillo è una malattia grave. Due mesi prima a Piero sono state somministrate delle Immunoglobuline. Cosa consigliereste alla signora?

Di vaccinare immediatamente il bambino Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano passati almeno tre mesi dalla somministrazione delle Immunoglobuline Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano passati almeno sei mesi dalla somministrazione delle Immunoglobuline

Soluzione n. 9 Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano passati almeno tre mesi dalla somministrazione delle Immunoglobuline

Intervallo raccomandato tra somministrazione Ig/emoderivati e vaccinazione MPR

False controindicazioni alla somministrazione di MPR / 1 Malattia acuta lieve (anche febbrile <= 38.5°C) Terapia antibiotica in corso Recente esposizione a una malattia infettiva Convalescenza da una malattia Reazioni locali o febbre lieve dopo una precedente vaccinazione

Cosa le consigliereste? Caso n. 10 Andrea, 13 anni, è stato vaccinato con MPR da 20 giorni. La madre vuole sapere se il ragazzo può andare a visitare il nonno ricoverato in ospedale e se può entrare in contatto liberamente con chiunque, visto che la cognata è incinta. Cosa le consigliereste?

Di portare Andrea in ospedale e di farlo entrare in contatto liberamente anche con donne in gravidanza dato che il rischio di contagio da virus vaccinale è praticamente inesistente Di portare Andrea in ospedale e di farlo entrare in contatto liberamente anche con donne in gravidanza dato che è già superato il periodo di rischio di contagio da virus vaccinale Di non portare Andrea in ospedale e di non farlo entrare in contatto con donne in gravidanza dato che non sono trascorsi trenta giorni dalla vaccinazione

Soluzione n. 10 Di portare Andrea in ospedale e di farlo entrare in contatto liberamente anche con donne in gravidanza dato che il rischio di contagio da virus vaccinale è praticamente inesistente

False controindicazioni alla somministrazione di MPR / 2 Storia di allergia non correlata ai componenti del vaccino Storia familiare e personale di convulsioni e malattie neurologiche Storia familiare di SIDS Sindrome di Down Gravidanza di un familiare convivente

Grazie per la cortese attenzione… Forse con lui le cose sarebbero andate diversamente..