UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano CAMPAGNA DI ELIMINAZIONE DI MORBILLO E ROSOLIA CONGENITA NELLA ASL N. 3 CENTRO-MOLISE Specializzando Dott. Armando Fiorucci Relatore Prof. Tommaso STANISCIA Anno Accademico 2005-2006

Il morbillo presenta i requisiti necessari per l’eliminazione: colpisce solo l’uomo non ha serbatoi ambientali o animali non esistono portatori cronici abbiamo a disposizione vaccini efficaci e sicuri

La vaccinazione antimorbillo in Italia: Insieme alla Germania, l’Italia è una delle nazioni a maggior rischio dato che ha avuto finora una copertura insufficiente ad interrompere la trasmissione dell’infezione Il profilo italiano di sieroprevalenza corrisponde ad una nazione ad elevata suscettibilità

Tappe fondamentali per l’eliminazione del morbillo dalla Regione Europea: 2003: tutti gli Stati membri devono avere avviato strategie supplementari e appropriate attività di sorveglianza 2007: il morbillo dovrà essere eliminato in tutti gli stati membri 2010: l’eliminazione del morbillo dovrà essere certificata nella Regione Europea

Programma nazionale di eliminazione del morbillo Il 13 novembre 2003 la Conferenza Stato Regioni ha approvato il Piano di eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita, in accordo con quanto previsto dalla Regione Europea dell’O.M.S. e dal Piano Sanitario Nazionale Il Programma di eliminazione del morbillo costituisce un “programma guida” per attuare una politica di miglioramento della qualità del sistema vaccinale

OBIETTIVI DEL PIANO DI ELIMINAZIONE Raggiungere e mantenere l’eliminazione del morbillo a livello nazionale, interrompendone la trasmissione indigena Ridurre e mantenere l’incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi La conduzione del programma, che utilizza il vaccino triplo MPR, permetterà di raggiungere l’obiettivo di ridurre al minimo anche le complicanze gravi della parotite epidemica

La vaccinazione antimorbillo in Italia Nel 1979, raccomandata dal Ministero della Sanità a 15 mesi di età Disponibile dai primi anni ’90 come MPR Dal 1997 MPR obbligatoria per le reclute Nel 1999 MPR inclusa nel Calendario Nazionale di vaccinazione per l’età evolutiva

MORBILLO: NORMATIVA RECENTE Accordo Stato Regioni del 13 novembre 2003 (Piano di eliminazione morbillo e rosolia congenita) Delibera della Giunta Regionale n. 936 del 12 luglio 2004 (Pubblicato nuovo calendario vaccinale regionale) Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 (Nuovo calendario vaccinale) Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 (G.U. n. 105 del 7 maggio 2005) Linee Guida per l’applicazione del calendario regionale

Calendario vaccinale della Regione Molise Vaccino Età nascita 3° mese 5° mese 7° mese 11° mese 13° mese 14° mese 15° mese 3° anno 6° anno 13° anno 14°-15° anno DTPa IPV Epatite B HB Hib MPR MPR1 MPR2 PCV MCC (soggetti non a rischio) MCC MCC (soggetti a rischio) Varicella

Copertura vaccinale per MPR/Morbillo ICONA 1998 e 2003 < 50% 50-75% >75%

Coperture vaccinali per M-MPR1 nei bambini di età inferiore a 24 mesi (anno 2005) 84,7 88,8 92,1 92,2 91,8 92,9 87,2 89,3 87,5 Media nazionale: 88,3 93,2 88,8 87,7 86,1 90,2 87,6 78,4 Dati forniti da Regioni e P.A. al 26 giugno 2006 83,8 Ministero della Salute – Direzione Generale della Previdenza Sanitaria – Ufficio V Malattie Infettive

Andamento del morbillo in Italia, 1960-2004 La diapositiva mostra il numero di casi di morbillo notificati in Italia nel periodo 1960-96, rappresentati dalla linea bianca. Negli anni ‘60, prima dell’introduzione in commercio del vaccino, il numero medio di casi per anno era di circa 74.000; a partire dagli anni ‘70 l’incidenza è progressivamente diminuita e negli anni’90 sono stati segnalati in media 25.000 casi l’anno. Tuttavia, visto che non sono state mai raggiunte coperture vaccinali elevate, non ci sono stati sostanziali cambiamenti nel pattern epidemiologico della malattia, che continua a presentarsi con periodiche annate epidemiche. Le epidemie di morbillo si presentano ad intervalli di 3–4 anni; l’ultimo anno epidemico è stato il 1997, con oltre 40.000 casi notificati, mentre nel 1998 è stato raggiunto il minimo storico (circa 4.000 casi). La linea gialla mostra il numero di decessi da morbillo negli anni 1979-1996. La mortalità è diminuita negli anni passando da una media di 13 decessi all'anno nel decennio 1980-89 a 7 per anno nel periodo 1990-96. Va sottolineato però che questo dato, ottenuto in base alle cause di morte ISTAT, rappresenta certamente una sottostima, ed evidenzia come in Italia si continuino a verificare decessi causati da una malattia facilmente prevenibile. Fonte dei dati. Casi:notifiche obbligatorie; Copertura vaccinale: sistema di rilevazione routinario

Ultime epidemie di morbillo in Europa 2000 Irlanda 1.376 casi, 2 morti 2002 Italia ~ 40.000 casi, 7 morti UK 50 casi, 0 morti Tajikistan 715 casi, 7 morti Lituania 102 casi, 0 morti 2003 Italia 1217 casi gennaio - maggio Spagna 88 casi, 1 morto Svizzera 387 casi, 0 morti

Casi e incidenza di morbillo al 31. 12 Casi e incidenza di morbillo al 31.12.2001 nell’ASL di Campobasso durante l’ultima epidemia (gennaio-luglio 2002) e copertura vaccinale nei bambini con 2 anni di età: Comune Popolazione  0 –14 aa N.Casi     0 – 14 aa Incidenza per 10.000 Copertura vaccinale % 2001 Bojano 1500 90 600 21% Spinete 215 24 1116 8% Campobasso 7593 42 55 77% Ripalimosani 403 9 223 80% Castellino 79 13 1645 55% Petrella 155 28 1806 25% Tufara 151 10 662 100% Trivento 798 8 100 62% Altri Comuni 8303 45 54 57% TOTALE 19.197 269 140 65% U.O. Igiene e Sanità Pubblica, ASL di CB

AZIONI DEL PIANO DI ELIMINAZIONE Miglioramento della sorveglianza delle malattie Miglioramento delle sorveglianza delle reazioni avverse al vaccino Conduzione di azioni che hanno dimostrato evidenza di efficacia nell’aumentare le coperture vaccinali Anagrafi vaccinali Programmi di formazione per gli operatori Campagne di informazione e comunicazione

L’ anagrafe vaccinale molisana Uno degli obiettivi prioritari della Regione Molise è di dotare i centri vaccinali di hardware e connessioni in rete Per questo obiettivo è stata interpellata la società di informatica Molise Dati SpA che ha già collaborato con la Regione per l’implementazione informatica degli enti locali Essendo organizzata la Regione in un’unica ASL sembra fattibile l’estensione regionale pur se all’inizio è prevista una fase sperimentale di non meno di 6 mesi adattata ad una singola zona

Recupero dei suscettibili: campagne straordinarie Le campagne di vaccinazione di massa sono uno strumento molto efficace per ridurre in modo rapido i suscettibili presenti nella popolazione Chiamata alla vaccinazione di tutti i bambini che frequentano la scuola elementare e media sia che abbiano già eseguito una dose di MPR sia che non siano stati vaccinati in precedenza Offerta della vaccinazione MPR nel corso degli altri appuntamenti vaccinali previsti dal calendario nazionale per l’età evolutiva: quarta dose antipolio nel terzo anno di vita; quarta dose DTPa a 5-6 anni; richiamo Td-Tdpa a 13-15 anni

Strategie Adottate (I) Campagna straordinaria di eliminazione del morbillo nella ASL di Campobasso Strategie Adottate (I) La ASL di Campobasso comprende 51 comuni suddivisi in 5 Distretti Sanitari La popolazione residente è di circa 130 mila abitanti (fonte ISTAT) con una % di individui tra 0 e 14 anni del 14,6% Individuati gli obiettivi nel corso di formazione portato a termine a Campobasso nel mese di ottobre del 2004 Recuperati nel 2004 i bambini suscettibili al morbillo nati nel 1991 e chiamata alla vaccinazione organizzata attraverso le scuole degli alunni frequentanti le III classi della scuola media nel corso dell’anno scolastico 2004-2005

Strategie Adottate (II) Campagna straordinaria di eliminazione del morbillo nella ASL di Campobasso Strategie Adottate (II) Offerta gratuita in occasione dell’effettuazione del richiamo dT, a 13-15 anni Esclusione dalla vaccinazione solo di chi ha sicuramente contratto tutte e tre le malattie, abbia effettuato 2 dosi o abbia una controindicazione di carattere permanente Assenza di sistema informatico per raccolta dati Difficoltoso aggiornamento delle schede vaccinali dei trasferiti e degli immigrati residenti nei comuni della ASL

Coperture vaccinali aggiornate al 31. 12 Coperture vaccinali aggiornate al 31.12.2004 sia per la prima che per la seconda dose nelle coorti di nascita dal 1989 al 2004 prima e dopo la campagna straordinaria nella ASL n. 3 Centro Molise di Campobasso: ANNO Popolazione Target Prima del 31.12.2003 Prima del 31.12.2004 n. vaccinati con 1 dose(%) n. vaccinati con 2 dosi (%) n. vaccinati con 1 dose(%) n. vaccinati con 2 dosi (%) 1989 1338 359 (26,83) 39 (2,91) 360 (26,90) 1990 1332 492 (36,93) 65 (4,87) 494 (37,08) 66 (4,95) 1991 1388 529 (38,11) 31 (2,23) 537 (38,68) 43 (3,09) 1992 1387 556 (40,08) 33 (2,37) 558 (40,23) 43 (3,10) 1993 1291 637 (49,34) 49 (3,79) 649 (50,27) 57 (4,41) 1994 1192 661 (55,45) 35 (2,68) 673 (56,49) 41 (3,43) 1995 1302 601 (46,15) 12 (0,92) 606 (46,54) 18 (1,38) 1996 1130 706 (62,47) 16 (1,41) 709 (62,74) 1997 1204 737 ((61,21) 20 (1,66) 739 (62,00) 34 (2,82) 1998 1121 795 (70,91) 11 (0,98) 810 (72,25) 19 (1,69) 1999 1179 850 (72,09) 23 (1,95) 887 (75,23) 26 (2,20) 2000 1041 903 (86,74) 3 (0,28) 2001 1066 928 (87,05) 1 (0,09) 935 (87,71) 2002 1037 799 (77,04) 0 (0) 908 (87,56) 5 (0,48) 2003 1057 / 585(55,34) 9 (0,85)

Precedente stato vaccinale DOSI SOMINISTRATE DURANTE LA CAMPAGNA STRAORDINARIA RISPETTO AL PRECEDENTE STATO VACCINALE NEL DISTRETTO DI CAMPOBASSO EST – ASL n. 3 CENTRO MOLISE: 107 vaccinati con due dosi (52%) 70 vaccinati (42%) 30 vaccinati con due dosi (43%) 40 vaccinati con una dose (57%) Dati provvisori al 20 ottobre 2005 Precedente stato vaccinale Durante la campagna Dati provvisori al 20 ottobre 2005

Copertura vaccinale al 20 ottobre 2005 per due dosi prima e dopo la campagna straordinaria nel distretto di Campobasso Est: 4 40 5 10 15 20 25 30 35 2 DOSI Prima Dopo % Dati provvisori al 20 ottobre 2005

TASSI DI COPERTURA DEL MORBILLO NEI DISTRETTI DELL’ASL DI CAMPOBASSO AL 31.12.2004:   Popolazione target: N. bambini tra i 3 ed i 15 anni nati dal 1989 al 2001 - Dati aggiornati al 31.12.2004 Tasso copertura vaccinale per almeno 1 dose di MPR nei bambini tra i 3 ed i 15 anni di età Tasso copertura vaccinale per 1 dose di MPR a 24 mesi riferito ai bambini nati nel 2002 Campobasso est 4.516 66,30% 95,94% Campobasso ovest 1.837 78,93% 78,87% Bojano 1.413 32% 83,53% Riccia 732 53,45% 95,10% Trivento 696 35,34% 86,70%

CONSIDERAZIONI (I) Il tasso di copertura per la seconda dose nei comuni della ASL di Campobasso mostra valori di copertura ancora molto lontani dal 90% Il grado di controllo dell’infezione da Morbillo nella regione si attesta attorno alo stadio I di controllo della malattia (OMS) rispecchiando la situazione a livello nazionale Gli sforzi compiuti nell’ambito del piano da parte di tutti gli operatori e il miglioramento dei flussi informativi con l’informatizzazione dell’anagrafe vaccinale fanno pensare che il raggiungimento della fase II di controllo non sia molto lontana

CONSIDERAZIONI (II) I casi notificati sono più del 50% riscontrati nella fascia di età > 15 anni in cui si riscontrano coperture inferiori al 50% Resta quindi non vaccinato questo zoccolo duro della popolazione che non mette al riparo da una nuova epidemia di Morbillo e vanifica la possibilità di un immediata eliminazione della Rosolia congenita La copertura contro il Morbillo è estremamente disomogenea: accanto a zone con copertura anche del 100% si contrappongono distretti con coperture molto inferiori alla media nazionale

CONSIDERAZIONI (III) Si può formulare l’ipotesi che all’origine dell’insufficiente e disomogenea copertura vaccinale potrebbero esserci motivi di scarsa informazione e carenza di informazione dei genitori o problematiche legate al centro vaccinale (orario scomodo, ritardi nella convocazione, vaccino non disponibile al momento, etc.) La revisione ed il diretto confronto degli operatori coinvolti ha portato ad individuare nella dispersione della popolazione sul territorio, nei problemi di convocazione e registrazione, approvvigionamento, stoccaggio dei vaccini e assenza di contatto con i pediatri, i punti critici presenti nelle specifiche realtà

CONCLUSIONI (I) Alte coperture vaccinali determinano una scomparsa, a livello locale, del morbillo La strategia di vaccinazione dovrebbe orientarsi maggiormente verso i gruppi di età più avanzati con programmi mirati di recupero Il monitoraggio delle attività della campagna è una componente indispensabile del Piano

CONCLUSIONI (II) Il piano oltre a perseguire obiettivi condivisibili per la salute infantile rappresenta un’opportunità preziosa per risalire dalla situazione gravemente problematica in cui versa la prevenzione vaccinale Solo la definizione di una strategia nazionale condivisa da tutti gli attori coinvolti potrà garantirne il successo Per eliminare il morbillo è necessario vaccinare sia il 95% dei bambini nel secondo anno di vita che i bambini più grandi non vaccinati