CHE COS’È IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ

La sindrome di Giamburrasca MATTEO

Matteo è un bambino straordinariamente intelligente, anche se la sua irrequietezza non gli permette di stare al suo posto, di restare in silenzio il tempo necessario alla spiegazione di una lezione, di dare spazio agli eventuali interventi dei suoi compagni i quali, alla fine, sono urtati con lui come le maestre. Anche a casa la situazione è simile: non riesce a trovare la concentrazione per svolgere i compiti in un tempo ristretto. E' costantemente distratto da ogni più piccolo evento e si stufa subito di qualunque attività, comincia cento cose e non ne termina nessuna....".

Matteo è stato individuato come il "Gianburrasca" della situazione; non sarebbe giusto dire che è soltanto un bambino vivace: in classe l'insegnante ha altri bambini vivaci ma non danno gli stessi problemi. Bene quello che manifesta Matteo è una sindrome, ormai studiata da diversi anni, nota come Sindrome da Deficit di Attenzione con Iperattività.

Il Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) ADHD - DDAI è un termine che è stato coniato per indicare un problema che interessa sia bambini che adulti che manifestino difficoltà nel mantenere l'attenzione nel tempo, nel controllare l'impulsività e nel regolare il proprio livello di attivazione fisiologica. Questo disturbo ha avuto numerose etichette nel corso di quest'ultimo secolo: reazione ipercinetica del bambino, iperattività, sindrome ipercinetica, disfunzione cerebrale minima, Disturbo da Deficit Attentivo (con o senza Iperattività).

Le persone (soprattutto bambini) che presentano questo problema manifestano le seguenti caratteristiche:

1. Scarsa attenzione mantenuta (quindi precoce distraibilità) e debole persistenza per l'esecuzione dei lavori, in particolar modo in quelli prolungati e ripetitivi. Queste caratteristiche psicologiche portano ad un rapido raggiungimento del livello di "stanchezza" e di noia che si evidenziano con frequenti spostamenti da un'attività, non completata, ad un'altra; perdita di concentrazione durante lavori protratti nel tempo e incapacità di portare a termine le consegne senza supervisione

2. Inadeguato controllo degli impulsi e difficoltà nel posticipare una gratificazione. Si segnala spesso, infatti, che questi bambini non riescano a fermarsi a pensare prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a lavorare per un premio consistente, ma lontano nel tempo, piuttosto di una gratificazione minore ma immediata. Inoltre, essi manifestano un deficitario controllo dei comportamenti non adeguati rispetto alle situazioni ambientali

3.Eccessiva attività irrilevante rispetto al compito principale e attività scarsamente regolate rispetto alle richieste ambientali. I bambini con ADHD sono solitamente visti come agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, e sempre sul punto di partire. Essi manifestano un eccessivo movimento, non richiesto per l'esecuzione dei compiti (come muovere le gambe, giochicchiare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione all'altra), soprattutto in situazioni ripetitive e noiose

4. Difficoltà nel seguire le regole. Le persone con difficoltà di attenzione e iperattività manifestano incapacità nel seguire le regole di comportamento o i comandi impartiti per lo svolgimento di un'attività, senza che vi sia la supervisione di un adulto. Questo aspetto potrebbe essere dovuto a qualche difficoltà di comprensione delle istruzioni e ad un improprio uso delle abilità di memoria. Un osservatore ha l'impressione che i comandi dati ai bambini con ADHD non li aiutino a dirigere le proprie attività

5. Ampia variabilità nelle manifestazioni comportamentali durante l'esecuzione dei compiti. Gli operatori clinici sono concordi nel ritenere che esista un'ampia variabilità nella qualità delle prestazioni dei bambini con ADHD, sia per quanto riguarda i risultati scolastici che nelle attività extra-scolastiche. È molto probabile che, all'interno del gruppo di persone con ADHD, esistano differenti sotto-categorie che manifestino, in modo particolare, alcune caratteristiche cognitive (di pensiero e ragionamento) e comportamentali, del tutto peculiari rispetto ad altri individui che presentano ugualmente difficoltà di attenzione e iperattività

Esistono altri particolari che permettono di individuare un bambino che presenta difficoltà di attenzione e iperattività, tra i quali ricordiamo

1. Precoce insorgenza dei sintomi principali. La maggior parte delle persone che presentano un ADHD hanno cominciato a manifestare queste caratteristiche sin dalla prima infanzia (l'età media di segnalazione del problema avviene tra i 3 e i 4 anni), sebbene le difficoltà possano aumentare all'età di 6-7 anni, in coincidenza con l'ingresso nella scuola

in particolare, nel rapporto uno-a-uno, 2. Variazioni rispetto alla situazione specifica. Le principali caratteristiche del ADHD hanno una notevole variabilità da una situazione all'altra: in particolare, nel rapporto uno-a-uno, in presenza di un adulto che controlla l'attività del bambino, le difficoltà si riducono notevolmente; lo stesso si verifica con attività nuove e interessanti. In situazioni poco strutturate, in cui il ragazzo è inserito in un gruppo di persone per svolgere attività ripetitive e prolungate nel tempo, le prestazioni sono decisamente insoddisfacenti

3. Mantenimento nel tempo delle caratteristiche comportamentali. È frequente che i bambini con ADHD continuino ad avere queste manifestazioni anche in età adolescenziale e adulta, soprattutto se non usufruiscono di alcun intervento psicologico che li aiuti a controllare i propri comportamenti e a regolare il proprio livello di attività

con un rapporto tra i sessi di 8-10 maschi ogni femmina. Si stima che le difficoltà di attenzione e iperattività interessino circa il 5% - 7% della popolazione in età scolare, con un rapporto tra i sessi di 8-10 maschi ogni femmina.

Quali sono le cause di questo disturbo? Origine biologico-genetica Sofferenza cerebrale dovuta a parto pretermine Intolleranza alimentare Familiarità per la sindrome da deficit di attenzione con iperattività Storia familiare di alcoolismo Presenza di una madre con problematiche depressive Sovraffollamento familiare

La natura del disturbo ha una componente biologica innata, con forti caratteristiche ereditarie, e una di tipo educativo - ambientale. L'ipotesi più accreditata è che un bambino nasca già con una predisposizione a sviluppare i comportamenti tipici del ADHD la cui gravità dipende dalla situazione ambientale in cui l'individuo vive

A volte, un'educazione variabile, che non consenta di acquisire dei "punti fermi" nella propria vita, non aiuta il bambino (che già possiede un patrimonio biologico poco regolato) a imparare ad autocontrollare i propri comportamenti. Pertanto, da un lato i genitori non devono sentirsi in colpa per il particolare comportamento manifestato dal proprio figlio (in quanto esiste una forte componente biologica), dall'altro sono in grado di poter modificare la situazione attuale, proprio perché la struttura dell'ambiente, soprattutto domestico, ha un forte impatto sulle manifestazioni comportamentali del bambino con difficoltà di attenzione e iperattività. L'evoluzione del disturbo è sicuramente migliore se il bambino e la famiglia vengono precocemente seguiti da un operatore clinico che insegni loro alcune tecniche per il controllo comportamentale

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività si manifesta principalmente con due classi di sintomi: Un marcato livello di disattenzione Una serie di comportamenti che denotano iperattività ed impulsività attribuibili ad una difficoltà di inibizione dei comportamenti inappropriati che Barkley definisce “disinibizione comportamentale” e che i bambini con DDAI esprimono con agitazione, difficoltà a rimanere fermi o seduti quando viene loro richiesto

IPERATTIVITA’ Letteralmente: “eccesso di movimento” Caratteristica: mancanza di finalità presente nel movimento Si tratta di attività caotica e scarsamente direzionata secondo criteri costruttivi L’attività viene interrotta frequentemente Sul piano verbale: parlano troppo con una forma del discorso di tipo torrenziale, passano da un argomento all’altro senza completarne alcuno

IMPULSIVITA’ È la caratteristica di chi agisce seguendo i propri impulsi, senza riflettere su ciò che fa, senza controllare i propri atti. A scuola l’impulsività può manifestarsi nel rispondere all’insegnante prima che la domanda sia stata completata, o nell’eseguire frettolosamente un compito senza aver ascoltato le istruzioni, o ancora nel passare direttamente alla soluzione (non corretta) di un problema senza aver costruito un piano di azione

A livello relazionale l’impulsività si esprime nell’incapacità di: rispettare i turni di conversazione nel non rispettare le regole sociali nel mostrarsi eccessivamente disinibiti tutto ciò comporta una difficoltà a stabilire amicizie con i coetanei.

Invece di pensare prima di agire Agiscono prima di pensare Sul piano dell’incolumità fisica l’impulsività può implicare il correre inutili rischi per avventatezza I bambini con DDAI sono infatti proni ad incidenti: possono attraversare con il semaforo rosso e mettersi in situazioni pericolose Invece di pensare prima di agire Agiscono prima di pensare

L’IMPULSIVITA’ FUNZIONALE DISFUNZIONALE Può essere utile in alcuni tipi di lavoro in cui sia necessario prendere decisioni in breve tempo sulla base più di intuizioni immediate che di ragionamenti complessi È stata descritta dagli psichiatri americani sulla base di 5 caratteristiche: Disarmonia relazionale Mancanza di piani per il futuro Alterata valutazione di sé Rabbia e ostilità Irresponsabilità

La più recente descrizione del DDAI è contenuta nel DSM-IV (APA, 1995), secondo il quale per poter ricevere diagnosi di DDAI, i soggetti devono presentare i sintomi descritti per almeno sei mesi e in almeno due contesti; inoltre, è necessario che tali manifestazioni siano comparse prima dei sette anni di età e che compromettano il rendimento scolastico e sociale

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DDAI (DSM-IV, 1995) DISATTENZIONE spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività. Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non perché incapace di capire le istruzioni)

e) Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività f) Spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) g) Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (es. giocattoli, libri, matite o strumenti) h) Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i) Spesso è sbadato nelle attività quotidiane

IPERATTIVITA’ Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo. Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività divertenti in modo tranquillo. È spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”. Spesso parla troppo.*

IMPULSIVITA’ Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate. Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (ad es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

3 sottotipi: Sottotipo disattento se un soggetto presenta almeno 6 dei 9 sintomi che appartengono esclusivamente alla categoria disattenzione Sottotipo iperattivo-impulsivo se presenta almeno 6 dei 9 sintomi della sola categoria iperattività-impulsività Sottotipo combinato se il soggetto presenta entrambe le problematiche

Per poter inviare il bambino dallo specialista è necessario che: Alcuni dei sintomi di iperattività impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei sette anni di età. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti ( ad es. scuola, casa, lavoro) Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

I 18 sintomi presentati nel DSM-IV sono gli stessi contenuti nell’ICD-10 (OMS) l’unica differenza si ritrova nell’item 6 della categoria iperattività-impulsività che, secondo l’OMS, è un’espressione di impulsività e non di iperattività come afferma l’APA

Sintomi Secondari derivano dall’interazione tra le caratteristiche specifiche del disturbo con l’ambiente sociale e con quello scolastico in cui si trovano inseriti i bambini Insuccessi scolastici dovuti a: Deficit cognitivi di elaborazione dell’informazione Scarsa motivazione Comorbidità con i disturbi dell’apprendimento scolastico (50% dei sogg.)

Aspetti relazionali Ricevono minori apprezzamenti e maggiori rifiuti dai loro compagni di gioco Pronunciano un numero di frasi negative nei confronti dei loro compagni dieci volte superiori rispetto agli altri soggetti e manifestano il triplo dei comportamenti aggressivi dei loro coetanei Manifestano una tendenza a non volere, o non riuscire a rispettare le regole di comportamento e quelle dei giochi di gruppo

Una quantità sostanziale di bambini con DDAI ha anche un disturbo oppositivo-provocatorio. I comportamenti tipici di chi è affetto da questo disturbo sono: picchiare i compagni, prenderli in giro con cattiveria, costringerli a fare qualcosa controvoglia, opporsi alle istruzioni o agli ordini dell’insegnante con atteggiamento di sfida

Questi bambini provengono generalmente da ambienti familiari difficili dove si alternano in maniera caotica varie figure di riferimento e dove si ricorre spesso alla punizione fisica. In questo modo i bambini vengono sottoposti ad un vero e proprio apprendimento imitativo (modeling) di comportamenti aggressivi, come se questi fossero l’unica modalità possibile di relazione

I ragazzi che manifestano comportamenti di DDAI e aggressività sono più a rischio di altri nello sviluppare comportamenti devianti, nell’incorrere in problemi con la giustizia o in comportamenti di abuso di sostanze stupefacenti.

Prognosi Negli anni 70 i clinici pensavano che il DDAI fosse solamente un ritardo nello sviluppo psicologico del bambino, i cui sintomi sarebbero scomparsi all’inizio dell’adolescenza. Quest’idea è confutata da diversi studi che hanno dimostrato che solo il 20% dei soggetti in età adolescenziale non manifesta più i sintomi del disturbo L’80% dei soggetti che continuano a presentare comportamenti iperattivi e impulsivi sono più a rischio di altri di manifestare condotte antisociali, ma non di sviluppare altri disturbi psichiatrici.