Il paziente anziano: riflessioni medico legali Pietro FALCO Direttore UOC Medicina Legale e delle Assicurazioni ASL Lanciano – Vasto Lanciano 13 dicembre 2008

La possibilità che nei vecchi le malattie si presentino a volte in modo non caratteristico deve essere considerata una sfida alle capacità diagnostiche del medico. Se egli fa proprio questo convincimento, il suo lavoro nei confronti delle persone anziane diventa eccitante, affascinante e soddisfacente. HOOLKINSON H.M

Tutti i fattori che incidono sfavorevolmente sullo stato di malattia nell’anziano

Quando consideriamo una persona anziana? Chi è l’anziano? Coincide con l’inizio della vecchiaia Coincide con il pensionamento Coincide con una riduzione delle riserve funzionali di organi e sistemi e della capacità omeostatica con aumento della suscettibilità a diverse patologie

Quindi: Perdita delle riserve funzionali Riduzione dei meccanismi di difesa nei confronti delle variazioni ambientali Declino delle capacità di adattamento

Bisogna tener presente che: L’età anagrafica non corrisponde all’età biologica Nell’invecchiamento esiste una naturale variabilità interindividuale invecchiamento geneticamente determinato invecchiamento influenzato da: variabili personali: stili di vita( attività fisica, fumo), aspsizione ad alcuni fattori(fattori di rischio) variabili ambientali: fattori ambientali variabili sociali: status sociale- relazioni sociali( depressione), sicurezza economica

ELEMENTI DI SPECIFICITA’ 1.FATTORE INVECCHIAMENTO SENESCENZA Modificazione morfologiche e funzionale a carico di organi, apparati e tessuti Tendenza all’atrofia e a una diminuita efficienza funzionale Modificazioni fisiologiche ALTERAZIONI DELL’INVECCHIAMENTO -RIDUZIONE DELLA MEMORIA -RIDUZIONE DELLE FUNZIONI DELL’APPARATO UDITIVO, VISIVO E DEL GUSTO -DISTURBI DELL’EQUILIBRIO -RIDUZIONE DEL CONTROLLO DELLA TEMPERATURA CORPOREA (IPOTERMIA) -DISTURBI MINZIONALI -DIMINUITO CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA -MODIFICAZIONI FARMACOCINETICHE E FARMACODINAMICHE

estrema aspecificità di modalità di esordio STABILIRE NORMALITA’ PER L’ANZIANO Per evitare il fenomeno dell’ overdiagnosis o di underdiagnosis NON CONFONDERE LA MALATTIA CON L’INVECCHIAMENTO Esordio di un processo morboso nell’anziano è caratterizzato da: ridotta segnalazione dei disturbi (sottovalutazione dei sintomi) modificazione delle caratteristiche della malattia (modificazioni morbose alternate) alterazioni della risposta alla patologia stessa (infezioni senza febbre) QUINDI: -presentazione atipica di qualsiasi processo morboso (variazioni nelle caratteristiche cliniche) - sintomi di un’affezione mascherano quella di un'altra -affezione acuta determina spesso stato confusionale acuto, anoressia, incontinenza urinaria, difficoltà alla deambulazione estrema aspecificità di modalità di esordio

PREVALENZA DI PROCESSI MORBOSI NELL’ANZIANO ad andamento cronico patologia cerebrovascolare: cardiopatia ischemica, vascuopatia cerebrale infezioni: broncopolmonare, urinarie malnutrizione neoplasie affezioni osteoarticolari malattie del SNC

I dati sulla prevalenza e sulla clinica delle patologie dell’anziano hanno indotto a classificare queste ultime in 3 gruppi: malattie ad appannaggio dell’invecchiamento in sè (aterosclerosi, osteoporosi, malattie degenerative del sistema osteoarticolare) malattie la cui incidenza aumenta con l’età (tumori) malattie analoghe a quelle che si verificano nell’adulto che però nell’anziano hanno conseguenze più gravi (traumi, cadute, infezioni)

IL FATTORE COMORBIDITA LA POLIPATOLOGIA (ELEVATO NUMERODI CONDIZIONI PATOLOGICHE ASSOCIATE CHE INTERFERISCONO E SI CMPLICANO TRA LORO) CON COESISTENZA DI MOMENTI EZIOPATOGENICI PLURIMI CON IMPOSSIBILITà DI CURARE EFFICACEMENTE UNA MALATTIA L’anziano, rispetto al giovane, ha una maggiore probabilità di ammalarsi, soprattutto di malattie croniche, progressive e invalidanti. È stato infatti calcolato che circa quattro anziani su cinque sono affetti da almeno una malattia cronica, ma che ben il 30% di essi è portatore di tre o più affezioni ad andamentocronico-evolutivo. In particolare, da studi condotti su popolazioni anziane, è emerso che -nei soggetti di età compresa tra 65 e 74 anni circa il 4,6% è affatto da più di 4 malattie -in quelli di età superiore ai 75 anni, il numero di affezioni per soggetto è di 5,8 e solo il 10% non ha problemi di disabilità La polipatologia è quindi una condizione di frequente riscontro in età avanzata, con importanti implicazioni, oltre che il paziente, per l’operato del medico. La coesistenza di più patologie nello stesso individuo compica sensibilmente il processo diagnostico r terapeutico

IL FATTORE POLIFARMACOTERAPIA Reazioni avverse ai farmaci (responsabili del 15% dei rischi in >70 anni) L’anziano assorbe 25% di tutte le prescrizioni mediche con un’assunzione media giornaliera di 4-5 farmaci

4. IL FATTORE PSICODINAMICO Nell’anziano c’è un diverso modo di vivere la malattia sul piano psicoaffettivo. La malattia viene percepita come parte integrante di sè stesso, intrinsecamente connesso alla propria condizione di persona indebolita sul corpo perché vecchia. Quindi ansia e depressione : per esposizione al rischio di morire per riduzione autosufficienza diminuisce stima di sé aumenta insicurezza aumenta il senso di solitudine aumenta il senso di isolamento, di esclusione, di marginalità Quindi: diagnosi e terapie più complesse perché ai sintomi della malattia si sommano i sintomi psicofisici e le condizioni socioambientali (anziano solo che minimizza o nega i propri disturbi quando vive in famiglia per paura di essere istituzionalizzato)

5. FATTORE SOCIO-AMBIENTALE Molto importante la valutazione delle condizioni socioambientali Lo stato di salute dell’anziano è molto influenzato dal suo livello di benessere sociale MORTALITA’ ANZIANI VIVENTI IN ISTITUZIONI ++++++ ANZIANI VIVENTI A DOMICILIO +00000 Contatti sociali e stato socio-affettivo influiscono molto sulla mortalità Benessere sociale :pz. ricoverati per IMA, 50% di mortalità in meno rispetto al p. senza supporto

MOMENTO FAVORENTE O CASUALE DI MALATTIA: povertà e solitudine

IL PAZIENTE GERIATRICO “Alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico? La risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti… affetto di solito da multiple malattie, la cui presentazione è spesso atipica, e portatore di deficit funzionali. I suoi problemi di salute sono cronici, progressivi, solo in parte reversibili..” Hazzard

PZ. Geriatrico chi è? Soggetto ultraottantenne Con polipatologia cronica, a caratterre progressivo, spesso incurabile Con frequenti problemi, di salute mentale e di autonomia funzionale In condizioni socioambientali difficili o critiche Ad alto rischio di invalidità se non già parzialmente o totalmente disabile QUINDI: con estema labilità omeostatica fortemente vulnerabile

Frail elderly Condizione di estrema instabilità omeostatica che mette l’anziano a rischio di gravi complicanze, perdita dell’autosufficienza, istituzionalizzazione e morte anche per eventi di per sé di modesta entità Anziano fragile è portatore di una condizione di instabilità che gli è dovuta da: -età molto avanzata (10%-25% ultra 75anni, 46% ultra85anni) -dalla contemporanea presenza di più patologie -dalla esposizione al rischio di disabilità Linda Fried afferma che “La identificazione, la valutazione ed il trattamento dell’anziano fragile costituiscono il fondamento della medicina geriatrica” (2001).

anziano fragile: "… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante …" (Senin U., 1999).

l’anziano fragile è un paziente con incapacità a reagire efficacemente ad eventi che turbano il suo già precario equilibrio, quali ad esempio: una temperatura ambientale inusualmente elevata, il riacutizzarsi di una malattia cronica, l’instaurarsi di una malattia acuta anche se di modesta entità, un evento traumatico sia di natura fisica che psichica, un procedimento diagnostico incongruo o condotto senza la dovuta cautela, un intervento terapeutico inappropriato.

DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ Sarcopenia :riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare; riduzione del metabolismo basale ed aumento della massa grassa; accelerazione della perdita di massa ossea; instabilità posturale; asse ipotalamo-ipofisi-surrene minore capacità di termoregolazione. disregolazione di alcuni sistemi neuroendocrini.Incremento cronico della cortisolemia progressiva resistenza insulinica, deterioramento mentale; sistema immunitario una maggiore vulnerabilità nei confronti delle infezioni e più elevati indici d’infiammazione espressi da un incremento di citochine quali IL-6 e TNF-a. eventi cellulari legati all’invecchiamento apoptosi o morte programmata, stress ossidativo, processi mediati dai radicali liberi

FATTORI DI RISCHIO STATO NUTRIZIONALE RIDOTTA ASSUNZIONE DI ALIMENTI PERDITA DI PESO NON INTENZIONALE CACHESSIA BMI<24 kg/mxm ALBUMINA SIERICA <35g/L BASSI LIVELLI DI Hb E Hct AUMENTO DEI LIVELLI DEL RECETTORE SOLUBILE DELL’IL2

La condizione di fragilità dal punto di vista clinico si caratterizza per: - elevata suscettibilità a sviluppare malattie acute che si esprimono con quadri clinici atipici (confusione mentale, instabilità posturale e cadute);

ridotta capacità motoria fino alla immobilità per una grave astenia ed adinamia non completamente giustificate dalle patologie presenti; fluttuazioni rapide dello stato di salute anche nell’ambito della stessa giornata, con spiccata tendenza a sviluppare complicanze (scompenso a cascata);

elevato rischio iatrogeno e di eventi avversi; lenta capacità di recupero, comunque quasi sempre parziale; continua richiesta di intervento medico, frequenti e ripetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativa; alto rischio di mortalità.

Il convincimento è che l’anziano arrivi a tale condizione dopo un lungo percorso che passa attraverso fasi progressive, quale risultato di una sinergia negativa di numerosi fattori - infiammatori, metabolici, endocrini, funzionali, psicologici, ecc. – che, accentuando la perdita conseguente all’invecchiamento delle capacità omeostatiche dei differenti organi ed apparati, ed in particolare di quelle dei grandi sistemi integrativi (immunitario, psiconeuroendocrino), portano il soggetto verso una condizione di sempre maggiore vulnerabilità.

Modelli clinici CIRCOLO VIZIOSO: es. iperpiressia- farmaco- delirium-riduzione della quantità di acqua introdotta- disidratazione- peggioramento del delirium COMPLICANZE A CASCATA: es. vomito- disidratazione- ipotensione ortostatica- sincope- caduta e frattura- allettamento- piaghe da decubito- sepsi-morte MORBILITà SINERGICA: es. SC+artrosi dell’anca- poliuria ed incontinenza “ecologica” MODELLO ATTRIBUTIVO: si attribuisce ad un certo sintomo di certa valenza MODELLO DELL’EVENTO SCATENANTE: es. decessodel coniuge

e e e riserva

CLINICA DELLA FRAGILITÀ - elevata suscettibilità a sviluppare malattie acute che si esprimono con quadri clinici atipici (confusione mentale, instabilità posturale e cadute); - ridotta capacità motoria fino alla immobilità per una grave astenia ed adinamia non completamente giustificate dalle patologie presenti; - fluttuazioni rapide dello stato di salute anche nell’ambito della stessa giornata, con spiccata tendenza a sviluppare complicanze (scompenso a cascata) - elevato rischio iatrogeno e di eventi avversi; - lenta capacità di recupero, comunque quasi sempre parziale; - continua richiesta di intervento medico, frequenti e ripetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativa; - alto rischio di mortalità. VALUTAZIONE GERIATRICA

il ruolo della medicina geriatrica nella pratica della medicina generale il ruolo del medico geriatra come coordinatore di una “team” le caratteristiche del rapporto tra medico e paziente anziano la presentazione e l’evoluzione degli stati morbosi, che spesso in età senile può essere “non classica” e quindi ingannevole i rischi di danno iatrogeno che rendono molto ristretto il margine terapeutico e comportano continui monitoraggio e adattamenti la tendenza a progressione e cronicizzazione degli stati morbosi la maggiore pericolosità potenziale delle procedure diagnostiche, specie se invasive, che richiedono un'utilizzazione molto prudente.

Essa colpisce una percentuale significativa della popolazione anziana, e soprattutto di quella più anziana, con un forte impatto sul nostro “welfare” per la grande necessità di risposte ai bisogni assistenziali che i pazienti che ne sono affetti richiedono e sempre più richiederanno in futuro.

I servizi territoriali rappresentano la proposta più appropriata alle problematiche assistenziali legate alla cronicità, disabilità e fragilità. L’ospedale non è adeguato in quanto: concepito e realizzato dal punto di vista architettonico, organizzativo e funzionale per accogliere questa tipologia di pazienti;

sempre più orientato verso la cura dell’acuzie che lo porta sempre più ad evitare pazienti con necessità di cura a lungo termine ed a "bassa" complessità clinica, inappropriatamente definita tale in quanto non si avvale di tecnologie ad alto costo.

circa l’ 80% del carico assistenziale grava sulla famiglia; il fenomeno del cosiddetto "badantato", che vede oramai un incredibile numero di anziani non autosufficienti assistiti a domicilio da persone ("badanti") prive di qualsiasi formazione e per di più provenienti di solito da altri paesi, con le conseguenti difficoltà di adattamento reciproco legate alla differente lingua e cultura

LA PROPOSTA ASSISTENZIALE DELLA MEDICINA GERIATRICA Nei confronti di un paziente così complesso, quale l’anziano fragile, la metodologia assistenziale proposta dalla medicina geriatrica si basa essenzialmente su tre elementi: - la valutazione multidimensionale; - il lavoro in equipe; - la continuità assistenziale. Il modello a "rete" per l’assistenza continuativa dell’anziano malato cronico, disabile e fragile. MMG: medico di medicina generale; ADI: assistenza domiciliare integrata; RSA: residenza sanitaria assistenziale; UVG: unità valutativa geriatrica; VMD: valutazione multidimensionale

La VMD è una metodologia originale considerata lo strumento tecnologico della medicina geriatrica “.. con la quale vengono identificati e spiegati i molteplici problemi dell’individuo anziano, vengono valutate le sue limitazioni e le sue risorse, vengono definite le sue necessità assistenziali e viene elaborato un

“.. un programma di cura complessiva per commisurare gli interventi a tali necessità…”. è in grado di: identificare i soggetti anziani a rischio di fragilità o già fragili; individuare precocemente problematiche spesso misconosciute,

consentendo l’attuazione di idonee strategie preventive e terapeutiche; valutare l’efficacia del piano assistenziale.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE AUGURI PER LE PROSSIME FESTIVITA’