TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Il trattamento radioiodico e le alternative Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università degli Studi “Federico II” Napoli

Carcinoma differenziato Terapia medica L-tiroxina (Eutirox®, Tirosint®) (dose: 1,8-2,5 g/kg/die) Se necessario, Calcio (dose: 1 – 3 gr/die) e Vitamina D (dose: 0,25 - 1 g/die) Terapia cronica Completa soppressione dei livelli sierici di TSH (<0.1 mUI/l) e Tg (<0.5 ng/l)

Linee guida SIE Tiroidectomia Totale + TRM I131 WB post-dose terapeutica e Tg Esame clinico Ecografia cervicale AbTg, TSH, FT3, FT4 Tg e STB dopo sospensione o rhTSH STB + Tg + Eco + dopo 6-12 mesi TRM I131 + STB STB + Tg + Ulteriore TRM I131 Terapia chirurgica STB - TC, RMN, Scint tracc, PET STB - Tg - Eco - Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4 dopo 6 mesi dopo 12-24 mesi Tg dopo rhTSH Controlli ogni 6-12 mesi Tg - Linee guida SIE

Somministrazione postchirurgica del radioiodio (ablazione tiroidea) Riduce la percentuale di recidive e di mortalità Facilita il rilievo precoce di recidive attraverso il WBS ed il dosaggio della Tg

Indications for postsurgical thyroid ablation (risk stratification) European Consensus, EJE 2006, 154, 787-803

No indication Probable indication (low risk of relapse or cancer-specific mortality) Definite indication (use high activity >=100 mCi, after thyroid hormone withdrawal) Probable indication (use high or low activity 100 or 30 mCi) Complete surgery Favorable histology Unifocal T<=1cm, N0 M0 No extrathyr extension Distant metastase or incomplete tumor resectio or complete tumor resection but high risk for recurrence or mortality: Tumor extension T3 or T4 or lymph node involvement Less than total Tx or no lymph node dissection or age< 18 or T1> 1cm and T2, N0M0 Or unfavorable histology

Relapse rate for 940 Patients with (138) and without (802) Thyroid Ablation Cumulative Rate in % years Mazzaferri: Am J Med. 1994;97:418–428.

Preparazione e procedura di somministrazione del radioiodio Sospensione ormone tiroideo o Somministrazione rhTSH

Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4 sospensione L-T4 TSH > 30mUI/l settimane L-T3 131I 1 2 3 4 48 – 72 h STB

Carcinoma differenziato TSH-ricombinante (Thyrogen®) Scopo: Permette di innalzare i livelli sierici di TSH Vantaggi: Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo Somministrazione: 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi

SCHEMA TRADIZIONALE DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA CON L-T4 VS SCHEMA CON RH-TSH sospensione L-T4 TSH > 30mUI/l settimane L-T3 131I 1 2 3 4 48 – 72 H STB giorni rh-TSH 0.9mg/die 131I 1 2 3 4 STB 5 6 L-T4

Somministrazione postchirurgica del radioiodio Preparazione e procedura Efficace ablazione tiroidea richiede un adeguato stimolo con TSH Sospensione ormone tiroideo Somministrazione rhTSH Dosaggio della Tg Esclusione gravidanza Dieta ipoiodica Somministrazione dose

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO WBS 5-7 gg POST DOSE PER RILEVARE EVENTUALI RESIDUI POST CHIRURGICI E METASTASI

Linee guida SIE Tiroidectomia Totale + TRM I131 WB post-dose terapeutica e Tg Esame clinico Ecografia cervicale AbTg, TSH, FT3, FT4 Tg e STB dopo sospensione o rhTSH STB + Tg + Eco + dopo 6-12 mesi TRM I131 + STB STB + Tg + Ulteriore TRM I131 Terapia chirurgica STB - TC, RMN, Scint tracc, PET STB - Tg - Eco - Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4 dopo 6 mesi dopo 12-24 mesi Tg dopo rhTSH Controlli ogni 6-12 mesi Tg - Linee guida SIE

Carcinoma differenziato Scintigrafia total-body con I131 Dopo TRM I131 (post-operatoria) Dopo 6 mesi dalla TRM I131

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO PRESENZA DI MALATTIA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA DI LESIONI Rx DEFINITE

CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON 131I TIPO DI LESIONE DOSE Adulto (AACE) MALATTIA LOCALMENTE INVASIVA 150-200 mCi METASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHE 100-175 mCi ELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVO 150 mCi METASTASI POLMONARI 175-200 mCi METASTASI OSSEE 200 mCi

Linee guida SIE Tiroidectomia Totale + TRM I131 WB post-dose terapeutica e Tg Esame clinico Ecografia cervicale AbTg, TSH, FT3, FT4 Tg e STB dopo sospensione o rhTSH STB + Tg + Eco + dopo 6-12 mesi TRM I131 + STB STB + Tg + Ulteriore TRM I131 Terapia chirurgica STB - TC, RMN, Scint tracc, PET STB - Tg - Eco - Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4 dopo 6 mesi dopo 12-24 mesi Tg dopo rhTSH Controlli ogni 6-12 mesi Tg - Linee guida SIE

Tumore differenziato della tiroide Risultati della terapia con iodio 131 Tasso di recidive Solo chirurgia Chirurgia e Iodio 131 K papillifero 8 % 2 % K follicolare 14.5 % 4.7 %

Recidiva locale /regionale: ter.chirurgica + TRM con 131I (se lesione captante)

Metastasi a distanza: valutazione risposta mediante WBS Polmone TRM con 131I ogni 4-8 mesi nei primi 2 aa valutazione risposta mediante WBS no limite per la dose cumulativa (600 mCi, ma individualizzata) Osso ter.chirurgica + TRM con 131I (lesione captante) radioterapia esterna →antalgica ter. con bifosfonati →antalgica Encefalo ter.chirurgica/ radioterapia esterna (palliativa)

Effetti indesiderati 131I Eventuali effetti precoci: Tiroidite attinica Alterazioni del gusto Nausea e vomito Scialoadenite/raram. Xerostomia Oligospermia (transitoria) No gravidanza per i 6-12 mesi succ. raram. menopausa precoce Eventuali effetti tardivi: ↑rischio leucemia e carcinomi secondari (dosi cumulative >600mCi) Fibrosi polmonare

Carcinoma differenziato Terapia post-chirurgica Terapia Radiometabolica (131I 30-200 mCi) Terapia Chirurgica (per lesioni linfonodali e/o a distanza) Chemioterapia Radioterapia esterna

Radioterapia esterna Chemioterapia Indicazioni: Tratt.iniziale/recidiva di ca non aggredibili chirurgicamente, o con invasione locale, con assente captazione di 131I . Met ossee/cerebrali Chemioterapia Indicazioni: Scarse, rari pz selezionati con malattia progressiva non controllata dalla ter.chirurgica Risposta parziale (10-20%), no ↑ sopravvivenza

Schemi di CHT DOXORUBICIN DOXORUBICIN AND CISPLATIN DOXORUBICIN-BLEOMYCIN-CISPLATIN (21day cicle) BLEOMYCIN 30 mg CISPLATIN 60 mg/m2 DOXORUBICIN 60 mg/m2

Nuove terapie? Targets molecolari Fattori anti-angiogenetici L’unico approccio terapeutico curativo consiste nell’intervento chirurgico “aggressivo” Targets molecolari Fattori anti-angiogenetici