Il potere di definire le malattie Roberto Satolli Farmaco: primum non nocere Officina Napoli Cochrane 13 giugno 2008

Tracciare limiti E' ipotesi di lavoro di questa collana che la medicina – come la scienza – sia un modo del potere. Come tale, è abilitata a dettare statuti, tracciare limiti, codificare eventi, attribuire significati. Giulio A. Maccacaro, 1972 Quando un medico dice a qualcuno sei malato cambia la realtà sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice sei in arresto! Hugo Tristram Engelhardt, 1996

[Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue] Cleland, Lancet, 2007

La comunicazione bimodale

A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2? [Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé. Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forse macrovascolari.] The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003

Perché usare il costrutto di malattia? Per un fattore di rischio Che richiede stili di vita comunque consigliabili Il cui trattamento farmacologico non ha dimostrato di influenzare la prognosi in modo univoco Della cui utilità non si è fatto un completo bilancio medico e sociale [La soglia ottimale dipende da un equilibrio tra costi medici, sociali ed economici. Purtroppo non tutti questi dati sono disponibili, per cui ci siamo basati solo su quelli clinici] The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 1997

Chi è normale? La soglia di alterata glicemia a digiuno è stata ridotta nel 2003 da 110 a 100 mg/dL: Per ottimizzare la capacità di predire il diabete Ma aggiunge poco o nulla ai tradizionali fattori di rischio CV

Questa è la prima individuazione di un fattore di rischio (glicemia normale ma altina) di un fattore di rischio (glicemia alterata) di un fattore di rischio (diabete) di una malattia

Fronteggiare un'epidemia [anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997 al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni] Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007

Come cambiano malattie e diagnosi Malattia come squilibrio Malattia come lesione Malattia come soglia Diagnosi ermeneutica Diagnosi causale Diagnosi operativa

Senza riposo: dare gambe a una sindrome Bisogno irresistibile di muovere le gambe Aggravato dall'inattività e dal riposo Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno temporaneamente Si aggrava la sera e la notte Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor i produttori dei farmaci per la sindrome

La prova ontologica di esistenza di una malattia

Come nasce una malattia Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti Sviluppare Linee guida di Buona pratica Diffondere una News Letter tra i medici Avviare un programma di sostegno ai pazienti Promuovere associazioni di malati Convincere tutti che si tratta di malattia seria e credibile In Vivo Communications

Analisi del messaggio Ingigantire il problema dati esagerati Suscitare timori sopravalutazione del rischio Indurre agli esami e alle visite motore della medicalizzazione Banalizzare le soluzioni (farmaci, interventi)

Revue Prescrire: pas d'accord Le ropinirole apporte au mieux un bénéfice minime aux patients gênés par des symptômes de jambes sans repos, au prix d'effets indésirables inconfortables et parfois graves, et avec un risque d'augmentation des symptômes. La balance bénéfices-risques est défavorable. Mieux vaut en rester aux moyens non médicamenteux. Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.

Quotidiani USA: ingigantire, indurre alla diagnosi...

... banalizzare le soluzioni

Definizione europea della medicina generale Vi è anche la necessità di proteggere i pazienti dal danno di una eccessiva medicalizzazione dei loro problemi, se necessario 'difendendoli' da screening, test e trattamenti non ncessari. The European definition of general practice – WONCA 2002

Democrazia deliberativa Non si potrà più lasciare la definizione di soglie di malattia e d'intervento a ristretti panel di esperti. Per definire l'NNT desiderabile per un intervento occorre considerarne l'efficacia, il potenziale iatrogeno, il mercato potenziale e la sostenibilità sanitaria e sociale. Occorre immaginare esercizi di democrazia deliberativa con aperta discussione con i cittadini ben informati sui pro e contro di ogni scelta.