U.O. Anestesia e Rianimazione Az. O.U. S. Martino- GE ANESTESIA IN CHIRURGIA TORACICA 2006 P. De Bellis

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA -1 VALUTAZIONE DELLA RISERVA RESPIRATORIA Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L notevoli limiti attivita’ quotidiane Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L seriamente ipercapnici

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 2 1) Primo stadio: PaO2: valore predittivo poco attendibile: Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. non disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8) Occlus. solo bronco= zona shunt (V/Q=0) che abbassa PaO2 (destinata a migliorare dopo chirurgia) EGA: se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a rischio: passaggio a 2° stadio

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 3 2) Secondo stadio: spirometria dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; se FEV1 < 2 L o se FEV1/FVC <50%: rischio elevato e passaggio al terzo stadio

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 4 3) Terzo stadio: valutare il FEV1 atteso post-operatorio a) FEV1 postop= Tecnezio 99 (quasi mai disponibile, non di routine) b) FEV1 postop= Con metodo segmenti polmonari (tot = 42)

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 5 no. % % resid Polmone dx 22 52 48 lobo sup 6 14 86 lobo med 4 9 91 lobo inf 12 29 71 Plomone sx 20 48 52 lobo sup 10 24 76 lobo inf 10 24 76

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 6 3° stadio FEV1postop >0,8 L operabile “ “ >40% operabile FEV1postop <0.8 L inoperabile “ “ <30% inoperabile FEV1postop 30-40 incerto (passare al 4°stadio)

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 7 4) Quarto stadio: studio della diffusione del monossido di carbonio (DLCO) che definirà il grado di operabilità del paziente DLCO < 30 =paziente inoperabile DLCO > 30 =paziente ancora operabile

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 8 INOPERABILTA’: PaCO2 > 45 mmHg FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40% FEV1 postop < 30% DLCO =diffusione mon carb<30%

VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 9 La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere uguale a quella per pneumonectomia. Spesso una lobectomia equivale a pneumonetomia funzionale perche’: 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni. 2) Il polmone non operato puo’ peggiorare nel postoperatorio per compressione da decubito laterale durante lintervento 3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria una resezione piu’ allargata del previsto

VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -1 I pazienti neoplastici : presentano BPCO di grado variabile Nel tempo: 1) aumento delle PVR (resistenze vascolari polmonari) per distruzione anatomica letto vascolare e per vasocostrizione ipossica; 2) ipertensione polmonare; 3) dilatazione e ipertrofia cuore dx (cuore polmonare cronico); 4)scompenso cardiaco dx

VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -2 Circolo polmonare normale: Puo’ accogliere + sino 250% CO senza modif. press. art. polmon. Circolo polmonare ridotto: Piccoli aum. CO= grandi aum pressione art. polm.= aumento lavoro cuore dx= scompenso dx=interfer. funzione ventr. sx

Segni radiologici di ipertensione polmonare 1)Dilataz. rami princip. art.polm 2)Attenuaz. Disegno vascol.perif 3)Segni COPD: iperespans p., coste orizz,+spazi interc,app-abb.diafr 4)Riduz. Spazio aereo retrostern 5)Ipertrofia ventric.dx (difficile, per distens.polm e rotaz.cuore (che appare spesso piccolo)

Segni ECG di cuore polmonare cronico ONDA P: aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF (dilatazione atriale) QRS: R+ inV1, V2 (ipertr.parete libera VD); R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD compl o incompl (ipertr. VD); ASSE QRS: rotaz. dx.piano frontale (>+90°) (ipertr.paretelibera VD); rot. oraria p. orizz. (rotazione cuore, ipetr parete libera VD); ST-T: depressione ST e inversione T nelle precordiali dx (dilatazione VD)

Reperti ascoltatori di ipertensione polmonare Click di eiezione polmonare Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i) Soffio olosistolico da insuff.tricuspide 2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.) Soffio protodiastolico da insuff.polm. 4°tono o tono atriale dx(<complian.VD) 3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD) Soffio mesodiastolico e presistolico da stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD) Schiocco di apertura (valvolare tricuspid.)

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO 1) interruzione fumo (4-8 sett.prec) 2) broncodilatazione (beta agonisti) 3) fluidificaz. secrezioni (idratazion) 4) rimozione secrezioni (postura, vibratori elettrici) 5) esercizi respiratori,O2, esercizio fisico,adeguata alimentazione

INTUBAZIONE SELETTIVA BRONCHIALE TRE RAGIONI GENERALI 1) prevenire contaminazione polmone sano (sangue o pus polmone control) 2) controllare la distribuzione della ventilazione ad 1solo polmone (fistola) 3) lavaggio polmonare unilaterale RAGIONI CHIRURGICHE maggiori:aorta tor.pneumect, lobect sup.– minori: esofago, lobect medio-infer.

TUBI ENDOTRACHEALI A DOPPIO LUME Composti da 2 tubi saldati insieme, di cui A) UNO più piccolo, termina in trachea B) IL SECONDO, più lungo, entra nel bronco principale dx o sx

TUBI A DOPPIO LUME 1 1) Tubo di Carlens (bronco principale sx): uncino, lume a“D” 35, 37, 39, 41 French, gomma rossa o materiale plastico (PVC) 2) Tubo di White (bronco principale dx); stesse misure del Carlens

TUBI A DOPPIO LUME 2 3) Tubo di Robertshaw, dx o sx, senza uncino, lume piu’ ampio, a forma di D, in materiale plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO per PEDIATRIA), oltre soliti 35-37- 39- 41, cuffia alto volume e bassa pressione (utile anche per la TERAPIA INTENSIVA)

SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 1 1) Intubazione bronco antigravitario, che va al polmone operato 2) Intubazione bronco gravitario, controlaterale al polmone operato 3) Intubazione bronco principale sx, IDIPENDENTEMENTE dalla sede dell’ntervento (scelto dalla gran parte degli anestesisti

SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 2 La maggior parte degli anestesisti preferisce l’intub. BRONCO PRINC.SX per due ragioni principali 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più facile posizionare il tubo senza occlusione Bronco sup; più difficile la dislocazione per movimenti collo

SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 3 2) La ventilazione monopolmonare è più facile con intub. Bronch.Sx in quanto la cuffia sx si gonfia in maniera concentrica e occlude il bronco con più efficacia rispetto a dx. In corso di toracotomia sx il Carlens consente la ventilazione e l’esclusione del polm.sx, così come per toracot. dx

SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 4 Le indicazini per l’intubazione del Bronco principale DX solo solo tre: 1) Ostacolo anatomico a livello carena o parte prossimale br.princip.sx 2) Compressione estrinseca br.pr. sx 3) aneurisma arco aortico che provoca distorsione e compressione br.pr.sx (rottura aneurisma durante intubaz.)

DIAMETRO DEL TUBO NEL MASCHIO: 41 French, con preferenza 39 French nei soggetti di altezza inferiore a 165 cm NELLA FEMMINA: 37 French, o 35 French nei soggetti di altezza inferiore a 160 cm NEL BAMBINO: 28 Fr. Robertshaw

Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -1 Inserire il tubo, privo di mandrino, con la concavità rivolta verso l’avanti e l’uncino posizionato posteriormente (in modo da evitare lesioni alle corde vocali). Superato il piano glottideo, viene impressa al tubo una rotazione antioraria di 90° in modo da orientare l’estremità bronchiale verso il bronco principale di sx.

Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -2 Il tubo viene spinto progressivamente sino a che non si arresta per ancoraggio dell’uncino sulla carena tracheale. Una variante di questa tecnica: inserire all’interno del lume bronchiale (canale sx) un mandrino , in modo da rendere rettilineo il tubo e inserirlo tra le corde vocali (sempre con l’uncino in posizione posteriore). Superate le corde vocali, il mandrino viene tolto, si effettua la solita rotazione ed il resto dell’operazione come in precedenza.

Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 1 1) Verifica della corretta posizione del tubo in trachea. 2) Verifica della corretta espansione del polmone sinistro. 3) Verifica della corretta espansione del polmone destro. LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA ACCERTATA SUBITO DOPO ILSUO INSERIMENTO E CONTROLLATA A POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE

Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 2 Verifica posizione tracheale 1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale 2) ventilare manualmente il polmone 3) verificare che ambedue i polmoni si espandano 4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm 5) ripetere le operazioni

Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 3 Verifica del settore sinistro 1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale 2) ventilare manualmente il polmone 3) verificare che ambedue i polmoni si espandano 4) clampare il canale destro del tubo 5) accertare che si espanda correttamente solo il polmone sinistro

Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 4 Verifica del settore destro 1) clampare il canale sinistro del tubo 2) ventilare manualmente il polmone 3) accertare che si espanda correttamente solo il polmone destro

Posizione tracheale 1 Inserito il tubo nella presunta corretta posizione si gonfia la SOLA CUFFIA TRACHEALE. Quindi si ventila maualmente il paziente tenendo gonfia la SOLA CUFFIA TRACHEALE

Posizione tracheale 2 Si verifica che ambedue gli emitoraci si espandano simmetricamente. Se ciò non accadesse e l’espansione fosse asimmetrica o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’ STATO INSERITO TROPPO IN PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO (parzialmente o totalmente) IN UNO DEI DUE BRONCHI PRINCIPALI (GENERALMENTE IL DESTRO). Ritirare il tubo, 2cm, e ripetere l’operazione

Espansione del polmone Sx Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale destro (tracheale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione del solo emitorace sinistro

Espansione del polmone Dx Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale sinistro (bronchiale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione del solo emitorace destro

Malposizionamento del tubo di Carlens Quando ambedue i lumi del tubo si trovano a) nel bronco principale sx; b) in posizione alta, tracheale; c) nel bronco principale dx, LA CUFFIA BRONCHIALE OSTACOLA IL MOVIMENTO DELL’ARIA PROVENIENTE DAL CANALE DESTRO DEL TUBO

TUBO DI CARLENS

Diagnosi differenziale di malposizionamento T. Carlens Procedura Tubo prof Bronco SX Tubo alto in Trachea Tubo prof Bronco DX Clamp SX 2cuf gonf MV assente MV assente Clamp DX MV SX MV DX e SX MV DX sg cuf bro

Malposizione tubo di Carlens

Caratteristiche del tubo a doppio lume (dx e sx)

Posizioni non corrette tubo Carlens

Varie posizioni tubi Carlens e White

TUBO DI WHITE

TUBO DI WHITE

Presentazione fibreottica

Diversa distribuzione del gas inspirato ( da volume super. e infer Diversa distribuzione del gas inspirato ( da volume super. e infer. alla FRC)

Stesso fenomeno nel soggetto supino (inspiraz. inizia da volume sup Stesso fenomeno nel soggetto supino (inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al 50% della Capacità PolmonareTotale)

Soggetto sveglio, in respiro spontaneo Soggetto sveglio, in respiro spontaneo. Posizione eretta e sul fianco sx. Diversa distribuzione (%) del flusso ematico a dx e sx

Soggetto anestetizzato, sul fianco dx ed in respiro spontaneo (flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)

Alterazioni fisiopatologiche nella toracotomia sul fianco in respiro spontaneo che “porterebbero allo allo shock”

Toracotomia sul fianco in VENTILAZIONE MECCANICA

Toracotomia sul fianco in RESPIRO CONTROLLATO MONOLATERALE, con polmone superiore escluso (collassato per intervento)

Ventilazione Bipolmonare PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI SULLA CURVA PRESSIONE/VOLUME DEL POLMONE

Posizione eretta paziente sveglio In posizione eretta la perfusione è diretta preferenzialmente alle basi (gravità). Anche la ventilazione (gradiente di pr.pleurica apico-basale) è diretta preferibilmente alle zone basali della curva che si pone sulla porzione ripida della curva pressione-volume (di compliance), le apicali sulla parte alta e piatta della curva: Ventilazione/perfus.=distribuzione simile= V/Q= medio ottimale (0.8)

Gradiente di pressione pleurica apico-basale

Le 4 zone di West

Aumento pressione pleurica dall’alto in basso

Paziente sveglio a torace chiuso, nei due decubiti

Paziente anestetizzato in ventilazione spontanea (non miorilassante, non VAM) a torace chiuso

Paziente in anestesia peridurale alta, a torace aperto,in ventil Paziente in anestesia peridurale alta, a torace aperto,in ventil. spontanea

Paziente anestetizzato e curarizzato, in VAM, a torace aperto

Rapporti PaO2-% polmone ipossico

Meccanismi dell’ipercapnia durante l’anestesia

PROGRESSIVO spostamento del diaframma durante l’anestesia

VENTILAZIONE SPONTANEA

Relazione tra FRC e CC

SPIROGRAMMA

Ventilazione monopolmonare

Confronto tra ventilazione monopolmonare e a due polmoni

Paradoxical respiration

Rapporti tra FRC e CC

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE BIPOLMONARE Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in decubito laterale, torace aperto e ventilazione bipolmonare si assume che la perfusione sia suddivisa in 40% al polmone in posizione antigravitaria, e 60% al polmone in posizione gravitaria. Lo shunt polmonare è di circa il 10%, suddiviso equamente tra i due polmoni: la percentuale di getta­ta cardiaca che partecipa agii scambi gassosi è dunque il 35% per il polmone antigravitario, e 55% per il polmone gravitario. In queste condizioni, il valore della Pa02 è circa 400 mmHg quan­do si utilizza una concentrazione inspiratoria di ossigeno del 100% (F102 = 1.0).

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in ventilazione bipolmonare si deve aggiungere uno shunt obbligatorio del 35% (pari, cioè, alla percentuale di gettata cardiaca che perfondeva il polmone antigravitario). Lo shunt totale sarebbe dunque del 45%, il che comporterebbe, durante respirazione in ossigeno puro. una Pa02 di 50-60 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della vasocostrizione ipossica, si può ragionevolmente assumere che lo shunt obbligatorio del polmone antigravitario sia ridotto alla metà (35:2 = 17.5%). Questo valore, sommato allo shunt del 10% esistente in ventilazione bipolmonare, porta lo shunt ad un valore totale di 27.5%. In queste condizioni, mantenendo invariata la cotr centrazione inspiratoria di ossigeno (FIO2= 1.0) e ferme restando tutte le altre condizioni, la Pa02 si attesta su valori di 150 mmHg (più bassi rispetto alla ventilazione bipolmonare; ma sensibilmente più elevati rispetto alla ventilazione monopolmonare senza vasocostrizizione ipossica)

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -2 Il polmone atelettasico mostra un incremento delle resistenze vascolari che viene attribuito quasi interamente al meccanismo della HPV (vi contribuisce anche la variazione di volume): l’aumento delle resistenze ridistribuisce il sangue verso il polmone gravitario, ventilato, ristabilendo più accettabili condizioni di scambio gassoso. È stato dimostrato che la pressione di perfusione e il grado di redistribuzione del flusso (indici indiretti di HPV) dipendono dalla vastità del polmone reso ipossico (o atelettasico) e dal valore della concentrazione inspiratoria di ossigeno.

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -3 Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70% del totale, la HPV esercita il massimo dell'effetto: in questo intervallo di valori (che è quello che si osserva generalmente durante chirurgia monopolmonare), l'effetto della HPV è massimo e dunque massima è la differenza tra valore di Pa02 teorico (in assenza di HPV) e valore di Pa02 atteso (in presenza di HPV). E’ dunque importante non rimuovere il meccanismo della HPV in modo da mantenere scambi gassosi ottimali. Il meccanismo della HPV può venire modificato in diverse condizioni, tra cui meritano di essere ricordate:

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -4 1. II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV. 2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV. 3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV. 4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di proporzionalità inversa con l'entità della HPV. 5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato, dobutamina, calcio-antagonisti, Beta2-agonisti [isoproterenolo, salbutamolo]) inibisce sensibilmente la HPV. L'aminofillina non ha effetto sulla HPV. 6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina, fenilefrina) riducono la vasocostrizione ipossica: essi infatti aumentano preferenzialmente le resistenze nel polmone normossico, provocando una diversione di sangue verso il polmone ipossico (antigravitario ).

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5 7. La riduzione della FiO2 nel polmone normossico ha un effetto simile a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV. 8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti in vitro o su preparazione animale (cane), gli anestetici volatili riducono in percentuale variabile l'effetto del'HPV; al contrario, gli anestetici endovenosi non dimostrano alcun effetto. Negli esperimenti sull'uomo, i risultati sono variabili, probabilmente per l'interferenza di altri fattori (es., gettata cardiaca) di difficile controllo: le conclusioni sono che, pur registrando una riduzione dell'HPV, l'effetto sugli scambi gassosi è trascurabile, soprattutto per l'isofluorano. Di recente è stato di­mostrato che l'infusione continua di propofol (6-12 mg/kg/h) non altera HPV. 9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e diverte il sangue verso il polmone antigravitario (v. anche i punti 6 e 7).

TECNICA DELLA VENTILAZIONE MONOPOLMONARE Per mantenere ottimali scambi gassosi durante ventilazio­ne monopolmonare è necessario definire adeguati parametri di ventilazione: FI02; volume corrente e frequenza respirato­ria; impiego di pressione positiva espiratoria (PEEP) (Tab. 43.7).

Scelta della FiO2 Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il massimo risultato in termini di Pa02, si può utilizzare una concentrazione inspiratoria di ossigeno pari al 100% (FiO2 = 1.0). Tale concentrazione avrebbe, in teoria, due inconvenienti: a) aumento dell'atelettasia da riassorbimento, con peggioramento dello shunt polmonare; b) tossicità sul parenchima polmonare. Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili, soprattutto se confrontati con altri due aspetti positivi: a) mantenimento di valori di PaO2 sensibilmente al di là della soglia ipossiemica; b) vasodilatazione nel polmone gravitario, con possibilità di accogliere ulteriore sangue da quello antigravitario (riduzione dell'effetto shunt).

Scelta del volume corrente Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su valori di 10 ml/kg: questo valore è sufficientemente elevato per impedire 1'atelettasia del polmone gravitario; e allo stesso tempo sufficien­temente basso per evitare l'eccessiva distensione del polmone (con aumento delle resistenze vascolari, e diversione del flusso ematico verso il polmone antigravitario). La scelta del volume corrente non può tuttavia prescindere dal valore di pressione di picco delle vie aeree: se questa fosse eccessivamente elevata, è necessario ridurre tale valore ed au­mentare, consensualmente, la frequenza respiratoria

Scelta della frequenza respiratoria Stabilito a 10 ml/kg il valore del volume corrente, la frequenza respiratoria viene regolata inizialmente su10 resp/min: in ogni caso essa va scelta in modo tale da mantenere valori normocapnici (per il soggetto), il che è in genere semplice da ottenere quando il tubo a doppio lume è nella corretta posizione. E’ necessario che il valore del rapporto LE sia 2 (soprattutto in caso di COPD), per consentire il completo svuotamento del polmone.

PEEP nel polmone gravitario L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone gravitario ha effetti variabili sulla Pa02, probabilmente perché entrano in gioco due effetti opposti: a) un effetto positivo, rappresentato dall'aumento della FRC del polmone gravitario; b) un effetto negativo, rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari nel polmone gravitario e diversione del flusso verso l'antigravitario, con peggioramento dello shunt. A seconda che prevalga l'uno o l'altro effetto, il risultato può essere l'aumento, la diminuzione o l'invariabilità della Pa02.  

CPAP nel polmone antigravitario L'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) nel polmone antigravitario si accompagna ad un costante miglioramento della Pa02. Valori di CPAP di 10 cmH20 sono sufficienti per mantenere la pervietà delle vie aeree e consentire un flusso di ossigeno fino agli alveoli, senza conseguenze emodinamiche. Poiché la compliance del polmone atelettasico è estremamente bassa (~ 10-15 ml/cmH20), l'aumento di volume del polmone a seguito dell'applicazione di una CPAP di 10 cmH20 provoca un aumento di volume trascurabile (~ 100-150 ml) che non disturba assolutamente l'attività del chirurgo, ma al contrario può facilitare la dissezione chirurgica

CPAP nel polmone antigravitario -2 L'applicazione di una CPAP al polmone antigravitario deve essere sempre preceduta da una riespansione con elevato volume corrente, in modo da vincere la pressione critica di apertura delle vie aeree e consentire l'omogenea distribuzione della pressione positiva statica. L'introduzione di un flusso di ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun effetto sui valori di PaO2.

CPAP nel polmone antigravitario -3 Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al polmone antigravitario prevede: una fonte di ossigeno (>10 l/min), una restrizione per rallentare il flusso di uscita dal polmone, un manometro per regolare e controllare la stabilità del valore della CPAP applicata. La costanza dei risultati, sperimentali e clinici, ottenuti con l'applicazione di CPAP al polmone non ventilato ne fa una delle misure migliori per combattere l'ipossiemia durante ventilazione monopolmonare

Ventilazione differenziale (PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria Quando la situazione non è corretta dalla sola applicazione della CPAP nel polmone antigravitario, si possono associare modesti livelli (10 cmH20) di PEEP del polmone gravitario: è dimostrato che questi due interventi, insieme, migliorano ulteriormente la Pa02.  

Strategie per mantenere la normossiemia durante ventilazione monopolmonare 1 1. Ventilaz. bipolmonare finché possibile 2. In ventilazione monopolmonare utilizzare: a) valori di Fi02 compresi tra 0.8-1.0 b)valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza respiratoria =10/min (o quella necessaria alla normocapnia), con l:E=2 c) controllare continuamente, saturimetria arteriosa e PET CO2 3.Se i valori di Pa02 non sono soddisfacenti (? 70 mmHg):

Strategie per mantenere la normossiemia durante ventilazione monopolmonare 2 a)controllare la posizione del tubo a doppio lume b)correggere eventuali disturbi emodinamici c)inserire una CPAP nel polmone antigravitario (10 cmH20) d) inserire una PEEP nel polmone gravitario (5-10 cm ) e)eseguire vent.bipolmonare intermittente f)non appena possibile,eseguire il clampaggio dell'art. polmonare (nella pneumonectomia)

MONITORAGGIO 1 Durante anestesia in ventilazione monopolmonare il problema principale è costituito dall'ipossiemia. Altri problemi possono essere: disturbo dello scambio dell'anidride carbonica (iper/ipo­capnia); barotrauma da eccesso di ventilazione al polmone gravitario; modificazioni ECGrafiche; modificazioni della pressione arteriosa sistemica. Un monitoraggio di base deve dunque prevedere il controllo:

MONITORAGGIO 2 1. Dei gas fisiologici, che significa: a) controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02); b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione emoglobinica nel sangue arterioso; c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di pressio­ne di fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e quindi della ventilazione polmonare. 2. Delle pressioni delle vie aeree (pressione massima e pressione di fine espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul valore del volume corrente; e applicare, se necessario, una PEEP al polmone gravitario. 3. Dell'ECG, per poter individuare modificazioni del ritmo o slivellamenti importanti del tratto ST. 4. Della pressione arteriosa mediante cateterismo radiale: accanto al monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere in arteria consente di eseguire prelievi arteriosi per eventuali controlli emogasanalitici.  

TECNICA DI ANESTESIA 1 Gli interventi toracotomici vengono per lo più eseguiti in anestesia generale, oppure in anestesia epidurale associata ad anestesia generale: quest'ultima tecnica ha il vantaggio di poter iniziare già nella fase preoperatoria o intraoperatoria un programma di analgesia postoperatoria. L'anestesia generale può essere mantenuta con anestetici volatili o con anestetici endovenosi

TECNICA DI ANESTESIA 2 L'impiego degli anestetici alogenati, nonostante riducano il meccanismo della vasocostrizione ipossica (ma l'effetto, come si è detto, è clinicamente trascurabile soprattutto per l'isofluorano e il sevoflurano), costituisce per molte ragioni una buona scelta per l'anestesia in chirurgia toracica. Innanzitutto sono broncodilatatori, e questo giova a soggetti con reattività bronchiale aumentata (fumo di sigaretta, COPD), che è - tra l'altro - ulteriormente accentuata dalle manipolazioni chirurgiche e dalla presenza del tubo endotracheale a due lumi.

TECNICA DI ANESTESIA 3 L'impiego dell'anestetico alogenato permette inoltre di eliminare dalla miscela gassosa il protossido d'azoto, operazione utile perché da un lato non si inibisce la vasocostrizione ipossica e dall'altro si può ricorrere all'uso di miscele ricche in ossigeno, senza che sia compromessa la profondità del piano anestetico. La rapidità di eliminazione degli anestetici alogenati fa sì che i pazienti possano essere estubati già a fine intervento. In alternativa agli anestetici alogenati, il propofol in perfusione continua è una scelta altrettanto ragionevole, in quanto il farmaco non interferisce con il meccanismo di vasocostrizione ipossica.

Induzione dell'anestesia e intubazione tracheale 1 La particolare reattività bronchiale cui si faceva prima riferimento può essere controllata in diversi modi, già nella fase di induzione dell'anestesia, ricorrendo alla premedicazione endovenosa con atropina e allo spray delle vie aeree (prima dell'intuba­zione) con lidocaina al 4% c/o alla sua somministrazione ev, alla dose di 1-2 mg/kg, immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia.

Induzione dell'anestesia e intubazione tracheale 2 Quest'ultima viene eseguita, di solito, con propofol. L'uso di oppioidi, in fase di induzione, attenua la risposta emodinamica all'intubazione tracheale che in chirurgia toracica, per le dimensioni del tubo e per la maggiore durata della manovra, risulta assai più traumatica. Meno usuale l'induzione di tipo inalatorio.

Mantenimento dell'anestesia 1 L'anestesia generale consiste, per lo più, nell'impiego di un anestetico volatile alogenato (isofluorano o sevoflurane, per lo più in concentrazione sub-MAC) vaporizzato in ossigeno:aria o ossigeno puro (durante ventilazione monopolmonare). Alcuni impiegano comunque il protossido d'azoto, almeno durante le fasi di ventilazione bipolmonare: tuttavia è bene ricordare che il gas può aumentare la pressione all'interno delle cuffie tracheale e bronchiale; ed è controindicato in presenza di bolle polmonari.

Mantenimento dell'anestesia 2 L'anestetico volatile viene associato alla somministrazione endovenosa di oppioide (fentanyl, sufentanil) o si può uilizzare la TIVA o la TCI con remifentanil, miorisoluzione con curaro competitivo. Si possono utilizzare anche tecniche di anestesia combinata (erroneamente dette"blended“). Applicata anche l’anestesia peridurale toracica alta con paziente sveglio.

Fuidoterapia intraoperatoria 1 La somministrazione di liquidi intraoperatori deve rispondere a due esigenze, talora in contrasto tra loro: a) quella di mantene­re una normale volemia, e quindi una portata cardiaca adeguata alle esigenze metaboliche del soggetto; b) quella di evitare l'accu­mulo di acqua nel polmone antigravitario, sottoposto ad inusuali manipolazioni chirurgiche (e quindi possibile fonte di "terzo spa­zio") e in quello gravitario, per effetto di un eccessivo aumento della pressione idrostatica polmonare. Il rischio di edema polmo­nare sembra aumentato anche dal fatto che il drenaggio linfatico è ridotto dopo chirurgia toracica

Fuidoterapia intraoperatoria 2 Pertanto, nel decidere il volume di liquidi da infondere, è probabilmente utile rimanere più "sul versante asciutto" limitando la fluidoterapia ai cristalloidi infusi ad una velocità < 6 ml/kg/h, reintegrando accuratamente tutte le perdite ematiche con colloidi o con emazie concentrate, quando necessario. Questo schema si applica, naturalmente, soltanto al paziente che giunge al tavolo operatorio in condizioni di normovolemia.

Risveglio Non presenta particolari problemi. Il paziente di solito viene svegliato in CO. Procedere ad accurata aspirazione da entrambi i lumi del tubo tracheale.

Periodo postoperatorio immediato Problemi importanti 1) dolore 2) emorragia 3) ipossiemia 4) aritmie cardiache

1a)Analgesia postoperatoria Il dolore limita i movimenti della gabbia toracica, impedisce la respirazione profonda e la tosse, rende difficile la rieducazione fisioterapica.

1b)Analgesia postoperatoria Gli oppioidi per via endovenosa, epidurale o spinale, limitano l’entità del dolore. Epidurale (catetere inserito prima dell’intervento): a livello medio toracico (T4-T9), o eventualmente anche a toracico basso o a livello lombare, aumentando lievemente le dosi. Dosaggi indicativi a livello toracico: Fentanyl 0.5-2 gamma/kg (in 10 ml) (carico) 0.5-2 gamma/kg/h (manten.) Morfina 2-4 mg (in 8 ml) (carico) 0.1 mg/h (manten.) Sufentanil 4-6 gamma 12 ore

2)Emorragia postoperatoria E’ normale nelle prime 5-6 ore: In ch. toracicapuò anche raggiungere i 200 ml/h. Importante il controllo orario. In cardiochirurgia i limiti sono: 100 ml prima ora, 200 ml seconda ora, 500 ml terza ora. Quindi riapertura.

3) IPOSSIEMIA Ipoventilazione da dolore, Accumulo di secrezioni, Broncospasmo, Atelettasia Pneumotorace Rotazione fianco dx e sx: prime 4 ore: cad. oraria; in seguito ogni 2-4 ore. NO alla posizione laterale completa nella pneumomectomia (spostamenti mediastino). Non chiudere i drenaggi durante gli spostamenti: pericolo di pneumotorace ipertensivo.

4) ARITMIE CARDIACHE Per trauma diretto e/o distensione delle camere dx per aumento delle resistenze vascolari polmonari Per preesistenti patologie cardiache Scambi gassosi insufficienti (ipercapnia, ipocapnia) Stimolazione del simpatico

Controllo RX Controllo Rx nelle prime ore per valutare: Posizione dei drenaggi Posizione dei cateteri di monitoraggio Espansione polmonare Atelettasia, versamenti, pneumotorace Posizione del mediastino Posizione del tubo endotracheale (nei paz. ancora intubati)

SPAZIO EPIDURALE: Larghezza: Regione lombare: 4-7 mm Regione toracica: 3-5 mm Regione cervicale (C7-T1) 3-4 mm Nelll’80-90% dei pazienti: pressione negativa Nel giovane volumi più elevati di anestetico (dispersione nello spazio paravertebrale)

Anestesia Epidurale Comincia dopo 4-5 minuti su un tratto di 2 o 3 radici per estendersi progressivamente in alto ed in basso (ma non in maniera uguale, data la conformazione “tipo piramide” dello spazio epidurale), sino a raggiungere 8-10 radici dopo una somministrazione di circa 20-25 ml di anestetico (Dogliotti,1931)

BLOCCO EPIDURALE TORACICO- terminologia Analgesia epidurale toracica (utile soprattutto nel post-operatorio) Anestesia epidurale toracica (per chirurgia con paziente sveglio) Anestesia epidurale toracica “combined” o “integrata”, con paziente in anestesia generale, con VAM e miorisoluzione (familiarmente ed erroneamente detta “blended” )

Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -1 Coronarie: dilatazione Miocardio:-migliorato il consumo di O2 -i nervi cardiaci sono resistenti all’anestetico conservando un’attività parziale Circolo: modesta vasodilatazione da blocco simpatico alto (T1-T5) e medio (T6-T9); più intensa da blocco simpatico basso (T10-L2) per interessamento aa infer.

Anestesia Epidurale Toracica- fisiologia -2 Ventilazione: a) broncodilatazione da blocco simpatico. b) effetti positivi sulla ossigenazione e sulla funzione polmonare globale Motilità intestinale: ripresa più rapida

Anestesia Epidurale toracica alta per la cardiochirurgia Per la chirurgia cardiaca presenta numerosi vantaggi Aumenta l’indice cardiaco Controlla assolutamente meglio il dolore Riduce la produzione di lattato miocardico Riduce il rischio di ischemia postoperatoria Riduce le complicanze tromboemboliche

Anestesia Epidurale toracica alta per la chirurgia toracica-1 Per la chirurgia toracica (segmentectomie, lobectomie, pneumonectomie) la AE presenta numerosi vantaggi rispetto all’AG: 1) Minor riduzione della Capacità Vitale (CV) 2) Minor riduzione della Capacità Funzionale Residua (FRC)

Anestesia Epidurale toracica alta per la chirurgia toracica-2 3) evita la formazione di aree di atelettasia e di aumento di shunt (con alterazione V/Q) tipiche dell’intra e post operatorio nel polmone non operato in AG

Anestesia Epidurale toracica alta per la chirurgia toracica-3 4) consente una rapida mobilizzazione ed espansione dei campi polmonari 5) non altera la funzione la funzione diaframmatica (C4)