Evidence Based Nursing Processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando: Le migliori ricerche disponibili La loro esperienza clinica Le preferenze del paziente

Storia dell’EBN 1972 “L’ Inflazione Medica” (Archibald Cochrane) “causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”

EBN “Tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della valutazione prognostica delle scelte terapeutiche dovevano essere basate su prove quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità”. JAMA, 1992

EBM Movimento culturale che si è diffuso a livello internazionale, favorito da alcuni fenomeni che hanno contribuito a una crisi dei modelli tradizionali della medicina.

Fenomeni determinanti la crisi dei modelli tradizionali Crescita esponenziale del volume e della complessità dell’informazione biomedica Evidenza che l’assistenza ricevuta dai pazienti non riflette integralmente i risultati della ricerca Crisi finanziaria dei sistemi sanitari Crescita della domanda e dei costi dell’assistenza Sviluppo delle tecnologie informatiche

EBM “Nuovo approccio all’assistenza sanitaria dove le decisioni cliniche risultano dall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili”

EBM Questo processo si attua mediante: La conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti La ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili La valutazione critica della loro validità ed applicabilità clinica L’integrazione delle evidenze nelle decisioni cliniche La rivalutazione continua delle proprie performance professionali

Dall’EBM all’EBN “L’utilizzo scrupoloso chiaro e prudente delle migliori conoscenze disponibili al momento nel processo decisionale che riguarda la cura del singolo paziente”.

EBN NO Infermieristica basata sulle SI Infermieristica basata su evidenze SI Infermieristica basata su prove di efficacia

EBN EFFICACIA EFFICIENZA La capacità o il potere del trattamento di produrre l’effetto desiderato. EFFICIENZA La capacità di fornire un trattamento in base alle migliori evidenze disponibili, ma a costi contenuti.

PROVE DI EFFICACIA DA DOVE DERIVANO? RICERCA: “tentativo di incrementare le conoscenze disponibili, mediante la scoperta di nuovi fatti o relazioni attraverso un’indagine sistematica”.

GERARCHIA DELLE EVIDENZE Revisione sistematica Trial Randomizzato Studio di Coorte Stud. Caso-Controllo Opinione Esperti

Classificazione degli studi epidemiologici OSSERVAZIONALI SPERIMENTALI

Classificazione degli studi epidemiologici OSSERVAZIONALI Finalizzati a raccogliere osservazioni su malattie e su fattori di rischio attraverso un processo sistematico. Descrittivi Analitici

STUDI OSSERVAZIONALI Descrittivi descrizione di un fenomeno sanitario, rappresentandone la sua distribuzione in base a tre parametri: Tempo – Spazio - Variabili individuali.

STUDI OSSERVAZIONALI Analitici Finalizzati a verificare le ipotesi eziologiche e a quantificare l’associazio ne causale tra una malattia e un fattore di rischio.

Studi Osservazionali Studiare la frequenza di reazioni locali in soggetti portatori di sistemi di accesso venoso centrale (Port) a seguito dell’utilizzo aghi di diverso calibro per l’infusione.

STUDI ANALITICI Studi trasversali Studi caso-controllo Studi di coorte

STUDI TRASVERSALI Raccolgono – elaborano – interpretano informazioni relative alla distribuzione delle patologie in un determinato momento. Tasso di prevalenza Prevalenza del fattore di rischio

STUDI CASO-CONTROLLO Esaminano l’associazione tra un fattore eziologico sospetto e una malattia quantizzando il rischio di contrarre la malattia. Gruppo si soggetti sani Gruppo si soggetti malati

STUDI DI COORTE Consentono di rilevare la comparsa di una malattia in gruppi precedentemente indenni indipendentemente dal fatto che siano esposti o meno a un fattore di rischio.

STUDI SPERIMENTALI Misurano la modifica di una situazione sanitaria a seguito di un’azione o inter- vento decisa e attuata dall’operatore.

Studio sperimentale Dividere i pazienti portatori di sistema di accesso venoso centrale in due gruppi, stabilire per ciascuno dei due, il calibro dell’ago da utilizzare per l’infusione e valutare la frequenza di reazioni locali.

Modelli di studio sperimentale Trial Randomizato Controllato (RCT) Trial di comunità

RCT Individua: la popolazione sperimentale i criteri di inclusione nello studio si estrae dalla popolazione un campione.

Trial di comunità Studia un intero gruppo e non un singolo individuo. Vengono attuati per individuare e testa- re misure a carattere preventivo utili a intervenire su malattie riconducibili a caratteristiche sociali-comportamentali.

FASI DELL’EBN Identificazione del problema/quesito per la ricerca Revisione della letteratura Lettura critica e analisi delle pubblicazioni Implementazione delle evidenze Verifica clinica

Revisione sistematica della letteratura Metodo di valutazione che sintetizza i risultati di tutti gli studi metodologica- mente validi effettuati per rispondere ad una determinata domanda. Sistematica Ricerca delle fonti e l’analisi dei risultati sono condotti con un metodo esplicito e Riproducibile.

Pubblicazioni Primarie Derivano da ricerche originali Secondarie Sintesi critiche di articoli Originali.

Consultazione Banche dati: Medline Cinahl Cochrane Library Cochrane Database of Systematic Reviews

Lettura critica Ogni studio effettuato ha un proprio peso attribuitogli in relazione : Alla qualità delle evidenze All’ambito concettuale

CeVAS Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanitaria. Scale di classificazione della qualità delle evidenze: Fattibilità Accettabilità Economicità Tipo di studio effettuato

Forza delle Raccomandazioni A Buone evidenze che supportano la raccomand.di utilizzare la procedura nella pratica clinica B Discrete evidenze “ “ C Scarse evidenze “ “ D Discrete evidenze che supportano la raccom. di non utilizzare la procedura nella pratica E Buone evidenze “ “

Forza delle Evidenze I°Liv. Raccomand.di tipo A-revisioni sistematiche-metanalisi-trials di alto valore stati stico II°Liv. Raccoman.di tipo B-trials di minor spessore statistico III°Liv.Raccomand. Di tipo C D E-studi descrit- tivi-raccomand.basate su esperienza esperti.

Implementazione delle Evidenze Convertire le prove ricercate in Linee Guida utili per la pratica clinica. “Raccomandazioni di comportamento prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere gli operatori sanitari e i pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.

Obiettivo delle L.G. Migliorare le prestazioni Ridurre le pratiche inappropriate Migliorare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari

Requisiti delle L.G. Validità Costo-Efficacia Riproducibilità Affidabilità Rappresentatività Applicabilità Flessibilità Chiarezza Tempistica della revisione Monitoraggio dell’utilizzazione

Supporto alla pratica clinica Protocolli Percorsi Assistenziali Conferenze di Consenso

Protocollo Descrizione di sequenze comportamen- tali suggerite per condurre una pratica in conformità a uno standard di riferi- mento.

Punti di forza Uniformare la modalità di erogazione di un trattamento Ridurre il rischio di errore.

Percorsi Assistenziali Sequenza cronologica e clinica ottimale di interventi sanitari attuati al fine di erogare un’assistenza clinicamente Efficace.

Punti di forza Incremento della collaborazione multidisciplinare Coinvolgimento attivo del cliente Garantire regimi ottimali di trattamento.

Conferenze di consenso Sequenza di momenti di verifica e di discussione durante i quali le informazioni disponibili in merito ad un determinato quesito vengono esaminate criticamente da un gruppo di esperti che costituisco- no la giuria della Conferenza.

Obiettivo Definire lo stato dell’arte sul tema affrontato per produrre raccomanda- zioni valide e validate da applicare nella pratica clinica.

Verifica clinica-Audit Processo ciclico che dà luogo ad azioni volte a mutare una pratica operativa non desiderabile o a mantenere una buona pratica. La verifica permette la conferma della applicazione coerente della migliore pratica professionale oppure rivela che la pratica è incoerente e inefficace.

Fasi della verifica Operatori coinvolti-tema-obiettivi Progettare: Misurare la pratica quotidiana: Raccolta dati(checklist-questionari) Analisi dei dati Valutare i dati Intraprendere azioni Ripetere il ciclo di verifica

Punti di forza dell’EBN Rimuove la variabilità professionale individuando livelli omogenei di assistenza Rappresenta un modello comportamentale teso alla qualità delle cure e all’appropriatezza degli interventi Promuove il confronto e lo scambio tra i membri dell’équipe assistenziale Facilita la scelta e la selezione delle risorse mate- riali più idonee contenendo i costi E’ un buon sistema di verifica interna

Punti di debolezza dell’EBN Tempo a disposizione limitato Vincoli culturali per la lettura in lingua inglese Vincoli culturali per la scarsa conoscenza informa- tica Continua revisione Scarsa diffusione della ricerca Dubbi sull’affidabilità della metodologia

Atteggiamenti da adottare Cambiare le proprie attitudini ed aiutare i colleghi a cambiare le loro Avere un pensiero aperto e flessibile Essere disponibili alle nuove metodologie di lavoro Dimostrare con ricerche e studi l’efficacia dei nuovi approcci.

REVISIONI Digiuno in fase preoperatoria Ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere vescicale Bonifica ambientale nella preparazione Sala Operatoria LF

Digiuno in fase preoperatoria Identificare la durata ottimale del digiuno preoperatorio.

Digiuno in fase preoperatoria Svuotamento gastrico 1 ora liquidi 2 ore cibi solidi 3-5 ore pasto normale 6-12 ore fibre non digeribili

Digiuno fase preoperatoria Studio 1998-2003 LG NGC Revisioni Sistematiche Cochrane Library

Digiuno in fase preoperatoria Per i pazienti non a rischio, programmati per la chirurgia di elezione, la prescrizione del digiuno dalla mezzanotte non ha alcun fon- damento scientifico. E’ possibile ingerire acqua o liquidi chiari fino a 1-2 ore prima dell’intervento.

Ginnastica vescicale Stasi urinaria dovuta al clampaggio del C.V. aumenta incidenza di infezio- ni vescicali Lo svuotamento della vescica avviene per drenaggio e non per contrazione del muscolo detrusore

Ginnastica vescicale Studio caso-controllo su 100 soggetti: 11 pazienti sottoposti a c.v. dopo intervento chirurgico 89 pazienti sottoposti a plastica vescicale Divisi in due gruppi di cui uno sottoposto al clampaggio e declampaggio del c.v.

Ginnastica vescicale 11 89

Ginnastica vescicale SI O NO ? La ginnastica vescicale non ha avuto alcun beneficio sulla ripresa spontanea della diure- si dopo l’intervento chirurgico. Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi.

Bonifica Sala Operatoria Ridurre la percentuale di lattice nell’ambiente

Bonifica della Sala Operatoria La diffusione delle proteine del lattice avviene durante la manipolazione dei guanti sia chirurgici che monouso.

Bonifica Sala Operatoria Efficacia della manovre: Chiusura della Sala Operatoria 24h precedenti l’intervento Interventi di bonifica

Bonifica della Sala Operatoria 1995 2000 MedLine National Clearing House New Zeland Group 8oo articoli 2 Linee Guida

Bonifica Sala Operatoria Si chiusura del sistema di ventila- zione Si all’utilizzo del materiale Latex-free Si alla programmazione dell’intervento LF come primo della lista operatoria

Siti Utili www.areas.it www.ceveas.it www.gimbe.org www.evidencebasednursing.it

Evidence Based Nursing Il maestro disse ad un suo allievo: “Vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere consapevoli sia di sapere una cosa, che di non saperla. Questa è la conoscenza”. Confucio, I Colloqui, II, 17