ABUSO AI MINORI BASI - Cenni U. Nizzoli U. Nizzoli ABUSO AI MINORI BASI - Cenni La prevenzione e la cura dell'abuso ai minori. Progetto aziendale, Responsabile: U. Nizzoli Direttore Programma Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Da una lettura lineare (Kempe 1962: battered child syndrome) a una valutazione complessa. Inevitabilmente interdisciplinare. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli L’abuso spesso non è una diagnosi, ma una situazione o un evento (o una serie) traumatici i cui esiti clinici non sono inevitabili (Resilienza) né prevedibili (Bausermann 1998). Interagendo con i fattori protettivi e con quelli a rischio (dello specifico caso in esame) e con le caratteristiche individuali del minore può determinare diversi disturbi psicopatologici, tra cui il PTSD Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli L’Abuso è la determinante più grave di sofferenza mentale, fisica e relazionale. Per frequenza (a volte si ripete per anni) e a causa dell’età a cui è subito (a volte i bambini sono piccolissimi). Decisive la Prevenzione e la Diagnosi precoce Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Dare basi sicure, compito primario del genitore. Contenimento, Identificazione, Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli . Spesso l’abusante è un congiunto = minaccia più profonda alle basi individuali. Crollo della fiducia nell’altro ed in sé stessi. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Bambini contesi senza rispetto dai genitori (incapacità a identificarsi nei bisogni del figlio) e soggetti a CTU inquisitorie…abusanti. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Child Abuse is a complex phenomenon resulting from a combination of individual, family, and social factors. In some cases, physical abuse has been suggested to be triggered by caregivers interacting with a high-risk child (eg, children who are physically, mentally, temperamentally, or behaviorally difficult). Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Socioeconomic stressors Poverty Unemployment Frequent geographic moves Isolation Domestic violence Attachment problems Punitive child-rearing styles Parent stressors Low self-esteem Abused as children themselves Depression Substance abuse Cocaine use Character disorders Unrealistic expectations of the child Triggering situations Discipline Argument/family conflict Alcohol abuse Acute environmental problems Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

L’abuso ai minori Classificazione U. Nizzoli U. Nizzoli L’abuso ai minori Classificazione A. Maltrattamento: fisico (è la forma più manifesta; ma anche Smothering as a cause of sudden infant death, Shaken Baby) e/o psicologico (è forse l'abuso più difficile ad essere individuato) B. Patologia delle cure: - incuria, - discuria, ipercura (comprese sindrome di Münchhausen per procura, medical shopping e chemical abuse) C. Abuso sessuale: extra-familiare, intra-familiare Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli A questa classificazione si aggiungono: a.      abuso istituzionale, b.      abuso da parte di persone sconosciute (i cosiddetti "abusi di strada"); c.       sfruttamento sessuale a fini di lucro d.      violenza da parte di gruppi organizzati (sette, gruppi di pedofili). e.      violenza assistita   E’ possibile la concomitanza di più forme di Abuso Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Definizione di Abuso psicologico, Conference on Psychological Abuse of Children & Youth (1983) Rifiutare e umiliare terrorizzare o minacciare isolare o limitare irragionevolmente sfruttare o corrompere ignorare trascurarne la salute fisica o mentale trascurarne l’educazione Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Il Trauma e l’Abuso, il loro ruolo nel minacciare la salute mentale ( da Health Canada, Mental Health Strategy) Instabilità emotiva, Paura, perdita di speranza, perdita di fiducia orrore fino alla paralisi, umiliazione odio E i sintomi: Incubi ricorrenti, Condotte auto-lesive, depressione, attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato suicidio (idee, TS) disturbi alimentari; Disturbo da uso di sostanze, alcolismo difficoltà a concentrarsi, ad apprendere e ad esprimersi ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli Le reazioni da stress nei minori evidenziano: pensieri intensivi e ripetitivi disturbi del sonno paura del buio ansia di separazione crisi di rabbia instabilità emotiva difficoltà di comunicazione alterazioni cognitive sentimenti di colpa perdita di prospettive future depressione ansia nei più piccoli compaiono regressione, oppositività, aggressività e distruttività U. Nizzoli Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Evidenze sui possibili effetti a distanza del trauma: U. Nizzoli U. Nizzoli Evidenze sui possibili effetti a distanza del trauma: Incubi ricorrenti Condotte auto-lesive Psicopatologia, depressione maggiore, attacchi di panico, disturbo d’ansia generalizzato alcolismo suicidio (idee, TS) dca (si calcola che dal 20-50% dei pz.subì abuso sex) disturbo da uso di sostanze (fattore significativo) ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza ripetizione di esperienze violente fisiche e/o sessuali Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Elementi associati frequentemente ad abuso di minori U. Nizzoli U. Nizzoli Elementi associati frequentemente ad abuso di minori ASPETTI COGNITIVI Affermazioni dirette (resoconti spontanei o indotti delle molestie) Pensieri ed emozioni ASPETTI COMPORTAMENTALI Segni comportamentali che compaiono più o meno all’improvviso, in concomitanza col periodo di supposto abuso, in un bambino che non ne aveva mai dato mostra in precedenza ASPETTI FISIOLOGICI - Dolori addominali, traumi genitali (uretrali o rettali), malattie a trasmissione sessuale, infezioni del tratto urinario, enuresi, encopresi, gravidanza Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli American Academy of Pediatrics: Committee on Child Abuse and Neglect and Committee on Children With Disabilities. Assessment of maltreatment of children with disabilities. Pediatrics 2001, MAJOR RECOMMENDATIONS All pediatricians should be capable of recognizing signs and symptoms of child maltreatment in all children and adolescents, including those with disabilities. Because children with disabilities may be at increased risk for maltreatment, pediatricians should be vigilant not only in their assessment for indications of abuse but also in their offerings of emotional and instrumental support. Pediatricians should ensure that any child in whom abuse has been identified is thoroughly evaluated for disabilities. ……. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli “I have no difficulties in accepting that child abuse is greater than that of what are generally recognised as common health problems in children such as diabetes or asthma” Lord Laiming Child abuse Science@direct, Elsevier, 2006 Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso. (A) U. Nizzoli U. Nizzoli L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso. (A) L’età del minore = quando è abusato. (sono più danneggiati i più piccoli e quelli che attraversano particolari fasi di sviluppo). Chi commette l’abuso. E’ molto peggio quando è un genitore. Se il minore parla con qualcuno o no e quale è la responsività. (dubitare, screditare, irridere, offendere, colpevolizzare può essere tragicamente dannoso) Se c’è stata violenza o no, ed in quale grado. Quanto tempo l’abuso è durato. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli L’influenza dei fattori nel determinare gli effetti dell’abuso (B) Se l’abuso include la volontà deliberata di umiliare il minore. Quanto è il tasso di “normalità” dello stile abusante all’interno della famiglia e della cultura di appartenenza. Quanto ama ed è amato dai membri della sua famiglia Se il minore ha o no buone relazioni con i fratelli/sorelle, amici, insegnanti, allenatori, pediatra. Se ha relazioni nelle quali i sentimenti negativi sono accolti, espressi ed elaborati in modo rassicurante e costruttivo. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Indicatori di abuso: i più significativi U. Nizzoli Indicatori di abuso: i più significativi U. Nizzoli Dichiarazioni del minore (dettaglio, stranezze, emozione espositiva, tentativi di negazione o evitamento, goffe ritrattazioni) conoscenze e comportamento sessuali (precocità, reazioni inusuali, problemi di identità sessuale) sintomi associati a stress o al trauma (dissociazioni, regressioni, enuresi, encopresi, disturbi del sonno, incubi, giochi ripetitivi e stereotipi, somatosi) ansia e paura cambiamenti di umore (instabilità, depressione, ideazione suicidale, disturbi alimentari) problemi di condotta (aggressività, distruttività, furti, menzogne, fughe da casa, abuso di sostanze) cambiamenti delle abitudini (ritiro, collere, aumentata accondiscendenza, arrivare presto, arrivare tardi, mancata partecipazione alla vita scolastica e di relazione, disattenzioni, peggioramento del rendimento scolastico e delle performance, impoverimento delle relazioni amicali) danneggiamento della fiducia (ansia di separazione, mancanza di fiducia in sé e/o negli altri) Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Fare diagnosi differenziale fra NAI ed incidente casuale è una sfida tra le più ardue intellettualmente ed emotivamente. Dedica tempo; non farti spingere ad una decisione pur che sia; agisci con cautela e molta circospezione; non arrivare mai alla conclusione che c’è un abuso troppo in fretta. Una delle difficoltà è che si è soliti prendere per vero ciò che dicono i genitori: invece nei casi di abuso c’è un certo grado di “disonestà”. Ricorda che il comportamento del genitore abusante può essere identico a quello di uno innocente. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Criteri per diagnosi differenziale fra NAI ed incidente “innocente” U. Nizzoli U. Nizzoli Criteri per diagnosi differenziale fra NAI ed incidente “innocente” Timing fra episodio e richiesta di aiuto Storia vaga con perdita di dettagli (incidenti “innocenti” lasciano di solito vividi ricordi Racconti diversi nel tempo o da diverse persone Evidenze cliniche discordanti dal racconto Affetti dei genitori “scollati” dagli episodi (il genitore dell’incidente causale ha ansia creativa; l’altro pensa a sé: es. vuole andare a casa il prima possibile) Comportamento dei genitori abnorme (es. aggressivo senza motivo, super sensitivo, evitante) Il minore appare alterato (es.,oltremodo freddo, triste, sguardo perso) Il minore, a volte, parla (se abbastanza grande) Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Important concepts to keep in mind while taking a medical history include the following: Obtain all historical information from everyone separately, including children. Use open ended, nonleading questions—particularly with younger children. Inquire not only about physical abuse, but also about sexual abuse, domestic violence, and witnessed abuse. Historical characteristics of abusive injuries Unexplained or poorly explained injuries Injuries incompatible with the stated history Changing history Significant delay in seeking treatment Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Ricordarsi del giusto modo di approcciare il bambino sospettato di abuso. La parola è il suo principale strumento di espressione; lo è anche per l’operatore al fine di entrare in contatto con lui. Trovare il coraggio di affrontare direttamente il problema (il pregiudizio del dovere di evitare di “rigirare il coltello nella piaga” è falso). Non coprire le proprie difficoltà emotive ad affrontare la sessualità con la paura di danneggiare il minore. Semplicità, schiettezza, naturalità, adeguatezza sono i criteri migliori per aiutarlo. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Staff should have a heightened awareness of a possible domestic violence situation when the patient presents with: Somatic complaints without diagnosis (chronic pain, fatigue, headache) Post-traumatic stress symptoms Gastrointestinal pain Unexplainable neurologic changes Depression Multiple or erratic visits with a series of vague complaints Domestic violence Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN): 2004 Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Triage by nurses of all children arriving in the emergency department. Five indicators of risk for child abuse: whether the child has previously been seen at the department, whether there is an inconsistent medical history, whether the findings on examination match the history, whether there was a delay in bringing the child to the department, and whether there is a head injury or fracture in a child younger than 1 year old. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli La chiave per la diagnosi del maltrattamento nel bambino è quindi il sospetto da parte del medico. È necessario per il professionista “pensare sistematicamente l’abuso” come elemento possibile di diagnosi. Il medico deve affrontare con mente aperta il potenziale di maltrattamento in ogni paziente di età pediatrica. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli FASI DI OSSERVAZIONE Mente libera e sospensione delle aspettative e del giudizio Osservare quanto accade (espressioni, gesti, movimenti, ecc.) Astenersi da forme immediate di intervento Ascoltare le proprie emozioni attivate da quanto accade Interagire tenendo conto delle fasi precedenti. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Le Difese DEL PROFESSIONISTA NEGAZIONE: RIMOZIONE DISTANZIAMENTO EMOTIVO EVITAMENTO RAZIONALIZZAZIONE COLLUSIONE SCISSIONE E PROIEZIONE IDENTIFICAZIONE COL BAMBINO IDENTIFICAZIONE CON IL GIUSTIZIERE IDENTIFICAZIONE CON IL GENITORE BUONO Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia

Si deve evitare di: Fare domande inquisitorie U. Nizzoli U. Nizzoli Si deve evitare di: Fare domande inquisitorie Manifestare spavento, disgusto, ansia eccessiva per quanto ascoltato Fare commenti o giudizi negativi su chi ha commesso il maltrattamento e/o su chi lo ha permesso Ridicolizzare gli individui che raccontano storie poco credibili (tieniti concentrato sul minore!) Prendere iniziative affrettate senza avere esaminato la situazione ed essersi consultati Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Ma quanti sono? Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Perché i professionisti riportano i loro sospetti di abuso con grandi esitazioni? non chiara conoscenza delle norme; insufficiente preparazione nel riconoscere lo stato di abuso; precedenti coinvolgimenti diretti od indiretti li hanno convinti dell’esigenza di seguire altre strade al fine di garantire di più il benessere del minore; Valori e punti di vista personali; l’assenza di esiti riscontrabili certi; la complessa interazione fra etica medica ed obblighi giuridici; Il timore di ledere la confidenzialità (il segreto professionale). Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli Hamilton, sin dal 1929, in una ricerca su campioni di uomini e donne adulti, A research in marriage. Boni, New York, riferiva che una percentuale pari al 20-22 % aveva subito abusi sessuali durante l'infanzia. Secondo altre ricerche (Russel, 1986 The secret trauma: incest in the lives of girls and women. Basic Books, New York) sempre negli U.S.A., una percentuale di adulti, oscillante dal 7 al 28% ha dichiarato di aver subito violenza sessuale prima dei 14 anni e le bambine di più. Spesso la situazione di abuso si protraeva per molti anni. Secondo Kron circa il 15 % dei minori sono oggetto di abusi sessuali di vario tipo, 1994 Problems of child sexual abuse. "The XXth International Congress on Law and Mental Health", Montreal, June 15-18. U. Nizzoli Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Every year in the US: - more than 3 million reports are made to child protective authorities. - nearly 2.4 million children (approximately 3,5% of the population <18 y) are victimized in some manner. - 160,000 (11,5% of this population) suffer from serious or life-threatening injures. - Many of these have presented to the ED for initial care. - Approximately 1200 children die each year from abusive injuries or neglect. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli the prevalence and characteristics of child abuse varies from country to country. Other industrialized countries with well-developed social service agencies, such as Great Britain and New Zealand, have incidence and prevalence reports similar to that of the US. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli In Finlandia, su 7.000 adolescenti in età 15-16 anni, 8% riferirono di aver sperimentato, prima dei 14 anni, “grave violenza” ed il 72% “lieve violenza” (Sariola & Utela, 1992) Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Children living with parental alcohol dependence Country Estimated number <15y Total EU 4,5 Mln – 7,7 Mln UK 780.500 – 1.338.000 Austria 101.500 – 174.000 Netherlands 195.300 – 334.800 Italy 602.000 – 1.032.000 France 774.900 – 1.328.400 Germany 917.000 – 1.572.000 Denmark 66.500 – 114.000 Belgium 128.100 – 219.600 a: Danish estimation (medically oriented); b: Finish estimation (socially oriented) Source: EUROCARE & COFACE, 1998 Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Main characteristics experienced by children of addicted parents • familial instability • volatile family life • uncontrollability of family life • unpredictability of parental behaviour • violence (physical,emotional, sexual) experienced as victim a/o witness • child abuse, neglect, and maltreatment • critical life events (losses, injuries, discontinuities) - S. Galvani, 2007 Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli Il Progetto AUSL è attivo dal gennaio 2001. si articola su 2 assi: A. il “Tavolo” (Coordinamento Interistituzionale tra Ausl, Comuni, Provincia, Azienda Ospedaliera SMN, Tribunale Ordinario, Tribunale Minorile, Polizia di Stato, Carabinieri, Provveditorato agli Studi, Pediatri di libera scelta); B. la Team multidisciplinare. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli I lavori del Progetto “Abuso” pongono al centro i diritti del minore, partendo dal presupposto che ogni intervento di comprensione e di intervento nelle situazioni di abuso o maltrattamento deve comprendere contemporaneamente ed in modo equilibrato (pari dignità) 3 aspetti:   - legale - sociale ed assistenziale - clinico sia fisico che psicologico. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli La Team Specialistica comprende: psicologi clinici, pediatra di comunità, pediatri di libera scelta, neuropsichiatri infantili, psichiatra, ginecologa e una caposala. Alla Team partecipano di volta in volta assistenti sociali dei vari territori. Chi si rivolge alla Team?: è un presidio di 2° livello (l’équipe specializzata centralizzata prevista nella 615/04 della RER) cui vengono presentate le situazioni complesse dai servizi sociali dei Comuni o dai mmg e pdls o dai reparti ospedalieri. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Obiettivi clinici per il pdls: Non delegare Imparare a collaborare U. Nizzoli U. Nizzoli Obiettivi clinici per il pdls: Non delegare Imparare a collaborare Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Progressi compiuti Lavoro multi-disciplinare (MAI VALUTARE DA SOLI) U. Nizzoli U. Nizzoli Progressi compiuti Lavoro multi-disciplinare (MAI VALUTARE DA SOLI) Maggiore Identità dei professionisti (e dei servizi) di collaborazione e parità con la Magistratura (dignità professionale) Sensibilizzazione dei professionisti e dei servizi Gestione diretta di casi difficili e complessi Corsi di formazione (finanziamento regionale) Collaborazione con le forze di Polizia (negli interrogatori) Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Problemi: Combinare legalità, protezione assistenziale, clinica. U. Nizzoli U. Nizzoli Problemi: Combinare legalità, protezione assistenziale, clinica. Storica subalternità al legale (superare). Materia delicata che richiede, molta, esperienza Armonizzare i tempi delle azioni legali con gli interventi medici, sociali e l’evoluzione psichica individuale (tempi “incomprensibili”). Rinforzare sensibilità e collaborazione dei MMG, PdLS, Medici dei P-S, di Ginecologia e Pediatria. Stabilire procedure per tutti gli operatori e i servizi Rinforzo pratica del Gruppo (Team) Operatività del Tavolo Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

U. Nizzoli U. Nizzoli ENCARE European Network for Children Affected by Risky Environments within the family It’s international association to protect children living in risky families for domestic violence and alcohol and drug abuse. Encare promote with professionals that directly or indirectly work with families and children: training and knowledge national and international networking Communication by internet-based media. Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

ChAPAPs TAVIM CHALVI global prevention treatment U. Nizzoli U. Nizzoli The Local Health Service (Ausl) of Reggio Emilia (Mental Health and Addictions Program) is Encare‘s partner in 3 projects funded by EC within Daphne or SANCO: ChAPAPs children affected by parental alcohol problems. The relations between alcohol, drugs, violence, crime and antisocial behaviour TAVIM Help for Men with Alcohol and Violence Problems CHALVI Family violence and substance misuse with special attention to a child’s perspective global prevention treatment Direction: A – Clinic, Helsinki Direction: Koln Catholic University Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli

Umberto Nizzoli nizzoliu@ausl.re.it Umberto Nizzoli U. Nizzoli U. Nizzoli Umberto Nizzoli nizzoliu@ausl.re.it Umberto Nizzoli Ausl di Reggio Emilia U. Nizzoli