L’ASSISTENZA AL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS La gestione della fase acuta e post acuta

LA STROKE UNIT CARATTERISTICHE: multiprofessionalità; approccio integrato medico e riabilitativo; formazione continua del personale;istruzione dei parenti e dei pazienti (SPREAD 2007); Acccertamento mirato dei problemi con strumenti; Gestione precoce; Monitoraggio e gestione complicanze; EFFICACIA delle stroke units: riduzione dei decessi, rientro dell’ utente a domicilio in condizioni di autonomia … (Stroke unit trialist’s collaboration 1997) Non ancora chiara l’ efficacia derivante dall’ utilizzo di percorsi assistenziali (Sandercok Cochrane 2004;Kwan et al 2004)

I problemi della fase acuta… Peggioramento degli esiti: Estensione dell’area perinfartuale e aumento della pressione intracranica; Edema cerebrale; Rischio di recidiva di ictus

I problemi dalla fase acuta in poi… Rischio di insorgenza complicanze: Rischio di polmonite da ab-ingestis e/o da aspirazione e/o da stasi correlate a disfagia, allettamento …; Rischio di infezioni delle vie urinarie, incontinenza urinaria…; Trombosi venosa profonda…; Lesioni da decubito…; Deficit nutrizionale…; Deficit della comunicazione…; Deficit di mobilità e rischio di cadute…; Depressione , perdita del ruolo sociale e/o famigliare…; Riadattamento della famiglia

nelle prime 48 ORE e/o fino alla stabilizzazione Cosa valutare/monitorare/gestire nel paziente colpito da ictus (linee guida SPREAD 2007) nelle prime 48 ORE e/o fino alla stabilizzazione

Gli obiettivi sono: stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Ridurre l ‘estensione dell’ area necrotica recuperando la zona d’ombra perinfartuale; Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus; Iniziare precocemente la fase riabilitativa;

1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Monitoraggio fondamentale nelle prime 24 -48 dall’evento acuto: - Stato di coscienza e progressione/regressione sintomi; Pressione arteriosa Respirazione - Ossigenazione ematica Glicemia Temperatura corporea (Rnao 2005; Spread 2007; Jones S.P. et al.2007)

1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico e l’ autonomia(Grado D); Glasgow Coma cale; NHISS; Barthel index o FIM; Valutare e monitorare la situazione respiratoria /mantenere la pervietà delle vie aeree: Come respira? Presenta cianosi? È ipossico?; Presenta secrezioni?; Com’è il cavo orale?; Ha il riflesso della tosse?; Presenza di scialorrea; Sat O2 ed eventualmente EGA Se l’ ossigenazione è < 92% : somministrazione di O2terapia partendo da 2-4 L/min riducendole progressivamente in base ai valori della saturimetria (Grado D)

1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Valutare/monitorare parametri cardiocircolatori: Ecg all’ entrata e se presenza o rilevazione di aritmie, insufficienza cardiaca o altre cardiopatie presistenti allora monitoraggio continuo; FC; PAO > 140 mmHg diastolica: avvisare il medico è un’ emergenza: nitroprussiato di sodio; PAO > 220 mmHg sistolica o diastolica fra 121/140 mmHg : avvisare il medico: labetalolo; PAO fra 185-220 mmHg sistolica o diastolica fra 105-120 mmHg monitorare il parametro; Nel trattamento dell’ ipertensione (prevenzione secondaria) si utilizzano gli ACE inibitori, sconsigliati i Ca antagonisti; (Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology )

1. stabilizzare/sostenere le funzioni vitali; Mantenere un’ adeguata volemia: Trattare le ipotensioni in caso di segni di disidratazione e /o valori significativamente minori rispetto a quelli usuali; Aprire un bilancio idrico se necessario (attenzione non è sempre necessario cateterizzare); Utilizzare preferibilmente soluzione Fisiologica per il ripristino dei fluidi;

Funzioni vitali, posizionamento e mobilizzazione … Maggioranza di studi relativi alle variazioni delle ossigenazione ematica in base al posizionamento del paziente; La variazione di decubito non incide sull’ossigenazione ematica del paziente colpito da stroke in fase acuta (Tyson SF,2004) L’assunzione precocemente della posizione seduta favorisce l’ossigenazione, la prevenzione delle complicanze su lungo termine e l’interazione con l’ambiente Nei pazienti con ictus esteso la pressione perfusoria cerebrale è ottimizzata nella posizione orizzontale o max 30° Non ci sono variazioni pressorie significative alla mobilizzazione precoce nelle 48-72 ore (Panayiotou et al.2002)

Motivazioni al corretto posizionamento e alla mobilizzazione precoce…. Proteggere l’encefalo; Migliorare il recupero durante la fase riabilitativa (schemi motori normali); Prevenire le complicanze legate all’allettamento

Ci sono posizioni migliori di un’altra? Non ancora raggiunto il consenso rispetto agli elementi chiave per il posizionamento della persona con ictus; Posizionamento: testata del letto fino a 30° se ischemico anche 45° (non in fase acuta); Archetto alzacoperte; Attenzione ad arti plegici superiori ed inferiori; Variazione delle posizioni ogni due ore; Attenzione alle posture viziate o scorrette; Disposizione dei letti nella stanza: recezione di maggiori stimolazioni possibili sul lato colpito;

2. Ridurre l’ estensione dell’ area necrotica perinfartuale Prevenire o trattare l’ edema cerebrale precocemente Valutare e monitorare lo stato di coscienza e neurologico (Grado D): Glasgow Coma cale e NHISS; Favorire la posizione semiortopnoica (30°); Trattare la tosse persistente e ridurre la tracheoaspirazione; Trattare le ipossie ed ipercapnie; Monitorare la temperatura corporea : se >37 °C trattare con paracetamolo; ricercare la sede d’origine: urinocoltura; coltura dell’ espettorato, emcolture; Monitorare gli hgt e eventualmente trattare le iperglicemie se > 200 mg/dl con insulina e le ipoglicemie con boli di destrosio

2. Ridurre l’ estensione dell’ area necrotica perinfartuale se rapido deterioramento dello stato di coscienza o evidenze neuroradiologiche di edema cerebrale: Somministrazione di Furosemide 40 mg; Diuretici osmotici : mannitolo o glicerolo 250 ml in 30-60 min ogni 6 ore;

Prevenire le recidive ischemiche precoci: 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus; Prevenire le recidive ischemiche precoci: impostazione terapia antiaggregante (ASA o clopidogrel) se cardiopatia o valvulopatia emboligena: TAO o eparina e/v; iniziare la prevenzione secondaria rispetto ai fattori di rischio identificati sul paziente (obesità, fumo, ipertensione, alcool…)

Prevenire la sepsi delle vie urinarie: 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus; Prevenire la sepsi delle vie urinarie: Valutare e monitorare l’ addome: rischio di globo vescicale; Cateterismo solo se necessario; Eventuale controlli post-minzionali se utenti senza disfunzioni vescicali apparenti;

Prevenire la sepsi delle vie respiratorie: 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus; Prevenire la sepsi delle vie respiratorie: Valutazione e gestione del cavo orale e della presenza di secrezioni (RS Loeb ’03); Valutazione del grado di disfagia: Utilizzo del BSA o il test dell’ acqua; Utilizzare cannula di mayo se paziente incosciente; Posizionamento di sicurezza;

Prevenire la TVP da allettamento: Calze elastiche (Mazzone, 2005: efficacia non documentata. In corso Studio Cloths); Mobilizzazione precoce passiva (da subito)ed attiva (3° giornata la verticalizzazione se emodinamicamente stabile)

Prevenire lo stato di malnutrizione: 3. Prevenire o identificare precocemente le complicanze legate all’ ictus; Prevenire lo stato di malnutrizione: Valutazione dello stato nutrizionale entro 24-48 ore; Quali metodi? Se l’ utente non si alimenta iniziare la NE entro il 2° giorno; Con quali strumenti?

FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke (Health Technology Assessment 2006; Vol 10: number 2) Trial 1. la supplementazione orale di routine migliora gli esiti nell’ictus in fase acuta? Trial 2. LA nutrizione enterale migliora gli esiti nei pazienti disfagici? Trial 3. La nutrizione enterale precoce tramite PEG migliora gli outcome rispetto alla nutrizione enterale tramite SNG?

5033 partecipanti arruolati fra il 1996 e 2003; Outcome misurati: sopravvivenza e lo stato funzionale; Conclusioni: La supplementazione orale di routine non è supportata in pazienti normonutriti all’ingresso; L’NE precoce riduce il rischio di morte, ma il non utilizzo di NE precoce migliora la sopravvivenza con esiti “poveri” Miglioramento degli esiti funzionali nelle prime 2-3 settimane tramite SNG, ma non della sopravvivenza

Deficit della comunicazione Due processi: comprensione e produzione delle parole orale o scritta; Afasia Motoria (Broca); Sensitiva (Wernicke); Globale; L’emissione del discorso non è fluente: da mutismo a forme di linguaggio incerto fatto di poche parole Errori tipici: sostantivi solo al singolare, verbi all’infinito o participio, eliminati articoli, aggettivi e avverbi, omissioni. Difficoltà a capire gli aspetti sintattici. ES. “Ora tutte le signore e i signori sono invitati a prendere posto nella sala da pranzo” diventa “Signore, uomini, sala” Comprensione del linguaggio parlato e scritto preservata. Emiparesi destra ed emianopsia omonima. Consapevoli dei propri errori. Lesione della corteccia associativa motoria del lobo frontale con interessamento anche della parte posteriore del terzo giro frontale (aree 44 e 45). Nei casi più gravi anche regioni premotorie e prefrontali (aree 6, 8, 9, 10 e 46). Difetti di comprensione del linguaggio e difficoltà nel trovare o ricordare il significato di parole e gesti. Impossibilità di leggere e scrivere. Conservata la fluenza nel discorso e la ripetizione di parole e frasi.

Effectiveness of communication/interaction strategies with patients who have neurological injuries in a rehabilitation setting Authors: Charity Shelton a; Meg Shryock a Published in: Brain Injury, Volume 21, Issue 12 November 2007 , pages 1259 - 1266

Alcuni interventi… Domande semplici; Parlare lentamente e chiaramente; Utilizzare frasi brevi; Mantenere il contatto con gli occhi Metodi alternativi se la capacità di scritttura non è compromessa: lavagna, carta, matita; Tavole con le immagini; Attivare la logopedista; Utilizzare i gesti; Parlare uno alla volta; Lasciare tempo;

4. Iniziare precocemente la fase riabilitativa; La fase riabilitativa inizia fin dalla prima giornata: Corretto posizionamento al fine di evitare contratture, sindrome spalla/mano; Confronto con le fisioterapiste, logopediste e terapiste occupazionali per proseguire la riabilitazione anche durante il turno; Scambio di informazioni fra le figure…

FAMIGLIA

ICTUS Ischemico: da occlusione o da embolizzazione; TIA (transitory ischemic attack): esordio acuto, risoluzione rapida (entro 24 ore); RIND : esordio acuto risolizione fra le 24 ore e le 3 settimane; INFARTO COMPLETO: esordio acuto risoluzione non completa; Emorragico: intracerebrale o subaracnoideo, da rottura di un vaso;

Fisiopatologia dell’ICTUS ischemico (1) soglia ischemica: 20 ml/100 g/min. ISCHEMIC CASCADE insufficiente apporto di glucosio e ossigeno switch del metabolismo cellulare (aerobio – anaerobio) deplezione di ATP blocco delle pompe di membrana reazioni citotossiche calcio – mediate liberazione neurotrasmettitori eccitatori (glutammato) attivazione delle proteasi con produzione di radicali liberi DANNO CELLULARE

Fisiopatologia dell’ICTUS ischemico (2) PENOMBRA ISCHEMIC PENUMBRA la zona di parenchima priva di flusso è detta CORE le zone circostanti con flusso ridotto o marginale formano la PENOMBRA ISCHEMICA nella zona di penombra il parenchima resta recuperabile per molte ore CORE

Quali sono i segnali d’ allarme? Improvvisa incapacità a parlare o capire; Difficoltà improvvisa a muovere gli arti; Improvvisa difficoltà di visione con uno o due occhi; Perdita di equilibrio e coordinazione; Formicolii localizzati ad un emisoma; Insorgenza di mal di testa improvviso e senza causa;