Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata: questo sconosciuto Dr. S. Ravagnan

Definizioni di Scompenso cardiaco Condizione nella quale il cuore non è in grado di scaricare il suo contenuto adeguatamente (Sir Thomas Lewis, 1933) Condizione nella quale il cuore nonostante una soddisfacente pressione di riempimento non è in grado di mantenere una circolazione adeguata per i bisogni del corpo (Paul Wood, 1950) L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica, risultato di un disordine funzionale o strutturale cardiaco che compromette la capacità del ventricolo di riempirsi con o di espellere il sangue (ACC/AHA, 2005) L’insufficienza cardiaca è una sindrome contraddistinta da segni e sintomi caratteristici in presenza di evidenza oggettiva di un’anomalia strutturale e funzionale cardiaca a riposo (ESC, 2008)

Epidemiologia dello SCC a FE conservata (HFnIEF) In studi di popolazione l’incidenza di HFnlEF varia da 1.14% a 5.5%, a seconda della popolazione e la definizione di HFnlEF. La frequenza di HFnlEF fra pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco varia da 13 a 74%, con una frequenza media dl 54%.

Sopravvivenza della HFnlEF vs Sopravvivenza della HFnlEF vs. HF sistolica Prog Cardiovasc Dis 2005;47:320-32

Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica Il danno cardiaco, strutturale o funzionale che sia, compromette la capacità del ventricolo di riempirsi e/o di espellere il sangue Quindi l’insufficienza cardiaca può avere una fisiopatologia DIASTOLICA SISTOLICA ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, Circulation 2005 Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica 6

Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica IC sistolica si manifesta con un aumento del volume telesistolico e, per conseguenza, aumento della pressione telediastolica. La curva è spostata sulla destra e non dimostra segni di riduzione della distensibilità ventricolare IC diastolica il volume telediastolico rimane invariato anche se la pressione aumenta; di conseguenza la curva è spostata sopra, dimostrando segni di riduzione della distensibilità ventricolare Fuster V, O’Rourke R A, Walsh R A, Poole-Wilson P, Hurst’s The Heart 12° ed., McGraw-Hill 2008 Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica

The Mechanics of HFnlEF Heart 2006;92:712-8

Fisiopatologia – Fattori SISTOLICA Coronaropatia Infarto Ischemia Ipertensione Valvulopatie Ostruttive Regurgitanti Cardiomiopatia dilatativa non-ischemica Ereditaria Infiltrativa Tossica/ farmaci Virale; Chagas Disordini del metabolismo Anomalie del ritmo DIASTOLICA Cardiopatie ipertrofiche Ipertensione Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia restrittiva Amiloidosi Sarcoidosi Emocromatosi Fibrosi Età Anomalie del miocardio

Scompenso cardiaco diastolico: malattia distinta o bias di selezione Scompenso cardiaco diastolico: malattia distinta o bias di selezione? Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275-83

Fisiopatologia – Clinica IC Diastolica IC Sistolica Età Anziani Tutte;tipico 50-70 anni Sesso Femminile Tipicamente maschile FE (ventricolo sx) Preservato (N;≥40%) Depresso (≤40%) Dimensione ventricolo sx Normale;ipertrofia conc. Tipicamente dilatato Ipertensione +++ ++ Diabete mellito IMA pregresso + Obesità Pat. Polmonare cronica Apnea sonno Fibrillazione atriale + (parossistica) + (persistente) Jessup M, Brozena S., NEJM 2003 (modificato)) Fisiopatologia – Clinica

Diagnosi Differenziale in Pazienti con FE normale Diagnosi errata di SC Calcolo non accurato della FE Cardiopatia ipertensiva Valvulopatie Cardiopatia Restrittiva (infiltrativa): amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi Pericardite costrittiva Disfunzione sistolica del VS episodica o reversibile: crisi ipertensiva, ischemia miocardica acuta SC associato con alte richieste metaboliche (stati di alta portata): anemia, tirotossicosi, fistole arterovenose Pneumopatie Croniche con SC “destro” Ipertensione Polmonare associata con alterazioni del circolo polmonare Mixoma Atriale Disfunzione Diastolica di origine non determinata Obesità

Clinica – Prevalenza IC Diastolica (%) IC Sistolica (%) Sintomi Dispnea da sforzo 85 96 Dispnea parossistica notturna 55 50 Ortopnea 60 73 Esame obiettivo Distensione giugulare 35 46 Rantoli 72 70 Itto spostato S3/S4 45/45 65/66 Epatomegalia 15 16 Edema 30 40 Clinica – Prevalenza Zile M R, Brutsaert D L., Circulation 2002 (modificato)

Ecocardiografia Parametri Disfunzione Sistolica Disfunzione Diastolica Frazione eiezione Riduzione FE (<45%) FE conservata (>45%-50%) Grandezza e forma ventricolo Vsx grande V.Sx normale Cinesi ventricolare Parete ventricolare sottile Parete ipertrofica (atri grandi) Rimodellamento Rimodellamento eccentrico Rimodellamento concentrico Ipertrofia Insufficienza mitrale moderata No insufficienza mitrale Struttura e funzionalità valvolare Ipertensione polmonare Tratti di efflusso Aumento pressione di riempimento V.Sx Ecocardiografia

HFnlEF: Ecocardiografia Heart 2006;92:712-18

Echo Criteri Eco di Disfunzione Diastolica: The Mayo Clinic/Ulmstead County Study JAMA 2006;296:2209-66

Laboratorio – BNP I livelli di BNP correlati Stress della parete Vsx Frazione di Eiezione Classificazione funzionale (NYHA) Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007 Maisel A S et al., N Engl J Med 2002

HFnlEF: Ruolo del BNP nella diagnosi Nel Breathing Not Properly Study, il livello medio di BNP era 413 pg/mL nei pz. con HFnlEF rispetto a 34 pg/mL nei pz.di controllo e 821 pg/mL nei pazienti con HF sistolica. Rispetto ai livelli di BNP nei pz. senza HF, un livello di BNP di 100 pg/mL ha una sensibilità dell’86%, un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza diagnostica del 75% nei pz. con HFnlEF.

NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA Segni e sintomi di SC Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2) Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non- invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Doppler flusso mitralico e venoso polmonare, indice di massaVS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidinatriuretici atriali ) “How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007

TERAPIA Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003

Obiettivi del Trattamento Sopravvivenza Morbilità Capacità d’esercizio Qualità di vita Sintomi Attivazione neurormonale Progressione dell’Insuff. Card. Cron. Treatment of Heart Failure. Objectives The objectives of treatment of the patient with heart failure are many, but they may be summarized in two principles: decrease symptoms and prolong life. In daily practice, the first priority is symptom control and the best plan is to adjust to the individual patient’s particular circumstances over the course of therapy. Nevertheless, the rest of the listed objectives should not be forgotten, as medical therapy now has the potential for decreasing morbidity (hospital admissions, embolism, etc.), increasing exercise capacity (all of the usually prescribed drugs), improve the quality of life, control neurohormonal changes (ACE-I, beta blockers), retard progression (ACEI) and prolong life.

SCC con Funzione sistolica VS conservata Inclusione End-Points Durata Farmaco CHARM SCC, età>70 Mortalità 1 a. Candesartan FE>40% osp PEP-CHF SCC, etàe>70 Mortalità 2 a. Perindopril FE>40% osp I-PRESERVE SCC, età>60 Mortality 2 a. Irbesartan FE>45% CV osp TOP CAT SCC Mortalità 3 a. Ant. Aldost. FE>45% osp

CHARM-Preserved: outcome primario morte CV o ricovero per SCC % 30 366 (24.3%) Placebo 25 333 (22.0%) 20 Candesartan 15 10 5 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051 1 2 3 3.5 anni Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195

Outcome primario morte CV o ricovero per SCC CHARM Added 50 Placebo 538 (42.3%) 40 483 (37.9%) 30 Candesartan % 20 15% riduzione rischio 10 HR 0.85 (95% CI: 0.75, 0.96), p = 0.011 Adjusted HR = 0.85, p = 0.010 NNT = 23 1 2 3 3.5 Tempo, a. A rischio n. Placebo 1272 1017 852 736 338 Candesartan 1276 1074 914 793 395

(FE normale con Sintomi) Terapia Stadio C (FE normale con Sintomi) Terapie Raccomandate per uso di Routine : Trattamento dei fattori di rischio (ipertensione) con terapia in accordo con le attuali linee guida Controllo della frequenza ventricolare in tutti i pazienti Farmaci per tutti i pazienti - Diuretici Farmaci per pazienti selezionati – ACEI ARBs Beta-Bloccanti Digitale Rivascolarizzazione coronarica in pazienti selezionati Ripristino/mantenimento del ritmo ove indicato

grazie per l’attenzione