Carlo D’Angelo UO GERIATRIA ASL PESCARA 28 febbraio 2009 Ruolo delle condizioni di base del paziente in area geriatrica e predisposizione alle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) Carlo D’Angelo UO GERIATRIA ASL PESCARA 28 febbraio 2009

INFEZIONI OSPEDALIERE Le infezioni ospedaliere sono una grave e frequente complicanza dell’assistenza sanitaria. Insorgono durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del paziente Sono l’effetto della progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie Aumentano in base al numero dei pazienti ricoverati in ospedale in gravi condizioni ma anche in RSA,RA,Lungodegenze

Fattori di rischio per l’anziano età altre infezioni o patologie concomitanti (tumori, diabete, anemia, insufficienza renale,immunodeficienza, cardiopatie,) malnutrizione traumi alterazioni dello stato di coscienza Alterazioni della motilità Non autosufficienza

L’anziano fragile

INFEZIONI OSPEDALIERE ANZIANI Nelle “long term care facility” USA (RSA) si verificano da 1,64 a 3,83 milioni di infezioni Il rischio di sviluppare una infezione per i residenti nelle “long term care facility” va da 4 a 8 infezioni per 1.000 giorni anziani Le infezioni più frequenti sono quelle a carico delle vie urinarie, polmone e pelle

Le più frequenti infezioni nosocomiali Infezione urinaria Infezione respiratoria Infezioni della pelle e dei tessuti molli Infezioni gastro enteriche Tubercolosi Herpes zoster HBV – HCV

Le infezioni Urinarie

Prevalenza La prevalenza delle IUV aumenta con l’età in entrambi i sessi M/F=2:1 M/F=1:30 tendendo a peggiorare dopo i 65 anni Negli anziani l’incidenza annua è del 10% Prevalenza di battenuria prima dei 50aa1-4% nelle donne e <1% negli uomini Dopo 60 aa tra il 6-50% Aumenta ulteriormente nei Pz ricoverati in istituti geriatrici o ospedalizzati ------- IUV nosocomiali dal 30-40% rapporti ISTISAN03704 Essend ricorrenti la percentuale si abbassa

Fattori predisponenti ad IUV nell’anziano Alterazioni legate all’invecchiamento (deficit immunologici, etc…) Scadenti condizioni generali Ristagno vescicale post -minzionale meccaniche o degenerative dei meccanismi della minzione Incontinenza Ostruzione al flusso Malattie concomitanti (malattie neurologiche, diabete mellito, IRC, neoplasie, ecc.) Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi, radioterapia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Cattiva igiene e immobilità a letto

INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE VESCICALE 1) Ritenzione acuta di urina 2) Ritenzione acuta ricorrente di urina. 3) Disfunzione neurologica permanente della vescica. 4) Gravi casi di macroematuria e piuria al fine di evitare il tamponamento vescicale. 5) Monitoraggio della diuresi (quando non eseguibile in altro modo). 6) Farmaci Misura di tipo provvisorio 7) Presenza di decubiti a livello sacrale o eventualmente trocanterico. 8) Ritenzione cronica di urina causata da una neoplasia pelvica primitiva o secondaria inoperabile.

Infezioni urinarie No Entrambe i sessi sviluppano batteriuria con il crescere del periodo di ricovero; Il degente cateterizzato ha un incremento giornaliero di batteriuria variabile dal 5 - 10% (il 50% dei paz. con catetere vescicale ha batteriuria dopo 10-20 gg; dopo 30 gg è del 100%)

Anziani: polifarmacoterapia e infezioni nosocomiali Mediamente un anziano assume 6 - 8 farmaci con conseguenti effetti collaterali: Sedativi della tosse e benzodiazepine favoriscono la bronco aspirazione; Gli anti acidi e gli anti H2 interferiscono con la motilità gastrica predisponendo alle infezioni. I Ca+ antagonisti, i -2 agonisti e le benzodiazepine riducono il tono degli sfinteri gastrici (soprattutto quello esofageo) con rigurgiti e conseguente bronco aspirazione. Gli antidepressivi, soprattutto i triciclici, favoriscono la ritenzione urinaria.

Anziani: polifarmacoterapia e infezioni nosocomiali Ma soprattutto l’uso massiccio e, talvolta inappropriato degli antibiotici, diventa un importante meccanismo per la selezione di batteri multi resistenti (Superbug). Condizioni ambientali favorevoli possono quindi essere alla base della loro disseminazione e quindi favorire lo sviluppo di una epidemia.

Batteri multiresistenti E’ stato stimato che più del 20% dei pazienti delle R.S.A. sia colonizzato da Stafilococco aureo meticillino resistente (MRSA). Alcuni studi hanno però dimostrato che i pazienti al momento del ricovero già portatori nel 25% dei casi di MRSA e una percentuale variabile dal 25 al 67% è positiva per gli Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE).

Polmoniti nell’anziano

POLMONE SENILE L’apparato respiratorio rappresenta, assieme alla cute, la più importante interfaccia dell’uomo con l’ambiente: dunque, è quello che maggiormente risente dei fattori ambientali di usura, di invecchiamento. Cute: 1,5-2,0 m2 Superficie respiratoria: 60 m2 + superficie albero broncopolmonare: 70 m2 =130 m2

LE POLMONITI E L’INFLUENZA RAPPRESENTANO INSIEME La settima causa di morte nella popolazione di età compresa tra i 65 e i 75 anni La quinta causa di morte tra i 75 e gli 84 anni La quarte causa di morte oltre gli 85 anni

PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI NELL’ANZIANO Streptococcus pneumoniae (55%) Haemophilus influenzae (10%) Staphylococcus aureus (1%) Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (5%) Infezioni miste (25%) Altri batteri (4%)

PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI ACQUISITE IN ISTITUTI DI LUNGODEGENZA NELL’ANZIANO Streptococcus pneumoniae (35%) Haemophilus influenzae (5%) Staphylococcus aureus (1%) Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (15%) Infezioni miste (40%) Altri batteri (4%)

POLMONITE AB-INGESTIS Infezione polmonare causata dall’inalazione di materiale orofaringeo colonizzato Altre polmoniti da aspirazione ad eziologia non batterica: Da aspirazione di solidi Da inalazione di minerali o vegetali Da aspirazione di acqua S. di Mendelson (aspirazione succhi gastrici) Rappresenta il 5-15% delle polmoniti acquisite in comunità È la causa più comune di morte in pz. Con disfagia dovuta a disordini neurologici Frequenti in case di riposo e di cura (5-15%)

Da inalazione di cibo o di altri oggetti (protesi,ecc Da inalazione di cibo o di altri oggetti (protesi,ecc.) Per oggetti di piccole dimensioni polmoniti emorragiche Eccipienti e veicolanti di preparati farmacologici In soggetti sopravvisuti al pericolo di annagamento Da aspirazione acida: Aspirazione dei succhi gastrici regurgitati dallo stomaco. Se in quantità abbondante edema polmonare Sintomi: grave dispnea, rantoli, ronchi, cianosi, bradicardia, ipotensione –ipossiemia marcata Terapia: intubazione endotracheale, ventilazione, broncoscopia in caso di aspirazione di materiale corpuscolato

Fattori di rischio per aspirazione orofarnigea Il 50% di tutti gli adulti aspira piccole quantità di secrezioni orofaringee durante il sonno, ma non è soggetta a p. abingestis se: Nella secrezione vi è una ridotta carica di batteri virulenti È presente un reflusso della tosse efficace È presente un efficace trasporto ciliare È presente una efficienza dei meccanismi immunitari Il volume delle secrezioni orofaringee non sono incrementanti

Fattori di rischio per aspirazione orofaringea(A) Affezioni croniche debilitanti e/o cachettizanti Manovre strumentali sull’orofaringe o sulle vie aeree Posizionamento del sondino nasogastrico Ventilazione meccanica prolungata Intervento endoscopico per EGDS Tracheotomia

Fattori di rischio per aspirazione orofarnigea(B) Alterazioni dello stato di coscienza Anestesia generale per chirurgia d’urgenza Rianimazione cardio-polmonare Accidenti cardiovascolari Attacchi epilettici Stupor indotto da farmaci o alcol Turbe gastroenteriche (vomito, occlusione intestinale) e disordini della deglutizione da patologie organiche e/o neuromuscolari -ictus 40-70% -demenza -malattie di Parkinson (la disfagia specie per i liquidi può essre un sintomo di esordio)

Valutazione del rischio di aspirazione orofaringea (1) Rilevazione capacità di portare a termine il pasto Valutazione consistenza del cibo che il p. deglutisce con difficoltà e sintomi associati (disartria) Valutazione della tosse e dei riflessi orali Esame obiettivo generale e neurologico e valutazione capacità di deglutizione somministrando u bicchiere d’acqua Valutazione complessiva della deglutizione con studio videofluroscopico, valutazione endoscopica

Valutazione del rischio di aspirazione orofaringea (2) Assunzione di farmaci: BDZ Anticonvulsionanti Neurolettici Antidepressivi Anticolinergici Corticosteroidi colchicina Carenza di igiene orale Favorisce la colonizzazione orofaringea (S.aureo, P.aeruginosa, enterobacteriacee) Rid. Livello di attenzione e vigilanza Per discinesie bucco-laringo-faringee Riducono la secrezione salivare e quindi rendono dificoltosa la progressione del bolo Possono indurre miopatie e compromettere deglutizione Farmaci che possono compromettere la salivazione: Analgesici maggiori Anticolinergici Antidepressivi Antistaminici Antiipertensivi Antipsicotici Diuretici Narcotici Chemioterapici citotossici

INFEZIONI DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI

LDD-FERITE DIFFICILI

Infezioni della cute e dei tessuti molli La fragilità della cute dell’anziano; La scarsa mobilità e mobilizzazione; Le lesioni traumatiche, le ferite chirurgiche, il diabete, i decubiti e le ulcere da stasi sono le maggiori cause d’infezione. Sono sostenute da stafilococchi (Staph. aureus) e Gram-, sia aerobi, sia anaerobi. L’infezione si presenta come cellulite, necrosi e gangrena (rare: miosite, osteomielite,batteriemie)

Prevenzione e controllo delle infezioni Ogni singola U.O ed ogni singola R.S.A.. dovrebbe gestire il controllo e la prevenzione delle infezioni. Esso dovrebbe comprendere: - Costituzione del C.I.O. - Sorveglianza delle infezioni - Linee Guida - Formazione del personale -Controllo utilizzo degli antibiotici - Programma vaccinale

Prevenzione e controllo delle infezioni Il programma vaccinale non deve essere indirizzato solo verso i degenti, ma soprattutto verso gli operatori che spesso, invece, evitano di eseguire. In particolare: - Vaccinazione anti influenzale - Vaccinazione anti pneumo coccica - Vaccinazione anti tetanica e difterica - Vaccinazione anti HBV

Prevenzione e controllo delle infezioni L’igiene degli ambienti; Protezione delle piaghe; Educare il paziente e i familiari a seguire le regole sulla pulizia delle mani; La prevenzione e la trasmissione crociata dei batteri può essere limitata applicando correttamente le precauzioni standard concernenti il lavaggio e la disinfezione della cute delle mani.

CONTAMINAZIONE FECALE In questo riquadro è stata censurata la foto di un paziente che durante la notte ha provveduto a farsi una maschera facciale Raro, ma già visto negli anni, il total body

WELCOME TO HOSPITAL James Simpson, che esercitava la chirurgia ad Edimburgo in età napoleonica, scrisse che un paziente entrando all'ospedale «era esposto al rischio di morte più del soldato inglese sul campo di Waterloo».

CRAVATTE E TELEVISORI Da vari anni la British Medical Association ha raccomandato ai medici ospedalieri di lavorare senza cravatta: l'accessorio, «lavato di rado», è «colonizzato da patogeni». I televisori che gli ospedali britannici forniscono a noleggio ai pazienti vengono restituiti regolarmente contaminati da MRSA, lo stafilococco resistente agli antibiotici

MEDICI &INFERMIERI L'Imperial College di Londra ha avuto l'idea di mobilitare i suoi studenti di medicina per una insolita indagine: dovevano osservare e annotare, senza parere, se e con quale frequenza i medici e le infermiere negli ospedali osservavano la routine del lavaggio delle mani. Hanno scoperto che «la grande maggioranza» non lo faceva. E non per ignoranza: semplicemente per incuria e attutito senso di responsabilità

Clean care is safer care! Motto dell’OMS Clean care is safer care!