Misure quantitative in Medicina Fisica e Riabilitazione Dott. Bruno Corrado

Misure quantitative Sono mezzi necessari per attuare le procedure interne di verifica dei risultati raggiunti, non solo nelle strutture d’analisi dei singoli sistemi, ma anche all’interno delle strutture riabilitative MANAGEMENT SANITARIO

Misure quantitative requisiti Devono essere indicatori di prestazione sanitaria Devono essere indicatori sia di efficacia che di efficienza Devono essere strumenti di valutazione del costo-beneficio di una prestazione

Tipologia delle prestazioni in Riabilitazione Riabilitazione medica o medicina fisica e riabilitazione Riabilitazione professionale ed occupazionale

A. Riabilitazione medica o medicina fisica e riabilitazione Attività volta a ridurre le menomazioni e le disabilità dovute a diverse lesioni e patologie ed a ripristinare la funzionalità ottimale della persona Percorso: Fase valutativa iniziale con indicatori di carico assistenziale e disabilità e con indicatori di prognosi Percorso terapeutico variabile “Outcome” espresso in termini di riduzione di carico assistenziale e di disabilità

B. Riabilitazione professionale ed occupazionale Attività complementare della medicina fisica e riabilitazione, volta a consentire il reinserimento dell’assistito nel proprio ambiente lavorativo e familiare Percorso: Fase valutativa iniziale con indicatori di handicap e di qualità della vita Percorso terapeutico variabile “Outcome” espresso in termini di percezione di uno stato di salute ottimale nei fattori contestuali ambientali e personali (riduzione dell’handicap e miglioramento delle qualità di vita)

Short term rehabilitation Long term rehabilitation “Outcome” L’outcome è la quantificazione di uno stato fisico e cognitivo di “inefficienza” rilevabile alla fine di un trattamento o di una fase clinica nel decorso di una malattia in cui si presuppone che vi sia stato un trattamento Outcome a breve termine Dalla fase acuta a quella post-acuta Outcome intermedio Fase post-acuta Outcome a lungo termine Handicap stabilizzato Short term rehabilitation Long term rehabilitation

Misure quantitative in M. F. R. devono definire: La severità di una disabilità Le modificazioni nel tempo di questa stessa per la riproducibilità dei cambiamenti Le modificazioni che un intervento riabilitativo o farmacologico possono indurre La qualità percepita del trattamento Lo stato qualitativo di vita in relazione alla propria salute Il rapporto costo-efficacia

Misure quantitative in M. F. R. procedura Devono essere somministrate per un determinato scopo, su una specifica popolazione con dati omogenei e raffrontabili Devono essere correlate da un manuale di istruzione ed un corso di addestramento volto a preparare i rilevatori alla misurazione dei dati ed all’interpretazione del risultato I risultati ottenuti da queste indagini per acquisire affidabilità e validità devono essere raffrontati con una popolazione normale di controllo

Livelli di definizione di outcome Misure nominali I dati dei gruppi divisi per categorie, come sesso e diagnosi Misure ordinali Misurazione delle performance di un determinato paziente in uno specifico compito, inteso come la quantità di assistenza richiesta per svolgere quel compito, orientato per gradi in una scala monodimensionale semplice Scala multidimensionale che valuta una performance individualmente in molti items a diversi livelli funzionali (es. FIM e Barthel Index)

Outcome funzionale a breve-medio termine Strumenti di valutazione funzionale e misurazione della disabilità (Barhel Index e FIM) Indicatori di prognosi

Barthel Index I. Alimentazione 0 incapace 5 necessita di assistenza 10 indipendente II. Fare il bagno 0 dipendente III. Igiene personale 0 necessita di aiuto 5 si lava la faccia, si pettina, si lava i denti, si rade IV. Vestirsi 5 necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10 indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni V. Controllo del retto 0 incontinente 5 occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 continente VI. Controllo della vescica VII. Trasferimenti nel bagno 0 dipendente 5 necessita di qualche aiuto per l’equilibrio, vestirsi/svestirsi, usa la carta igienica 10 indipendente

VIII. Trasferimenti sedia/letto 0 incapace 5 in grado di sedersi ma necessita della massima assistenza 10 minima assistenza e supervisione 15 indipendente IX. Deambulazione 0 immobile 5 indipendente con la carrozzina per > 45 min 10 necessita di aiuto di una persona per > 45 min 15 indipendente per > 45 min, può usare ausili tranne il girello X. Salire le scale 5 necessita di aiuto o supervisione 10 indipendente, può usare ausili TOTALE 0 - 100

Barthel Index Caratteristiche Impiego: Validità ++ Affidabilità ++ Sensibilità ++ Impiego: Screening Monitoraggio Mantenimento Tempo di somministrazione 5 – 10 min Svantaggi: relativamente sensibile ai cambiamenti

Functional Indipendence Measure FIM definisce: Gravità della disabilità Carico assistenziale necessario per compensare la disabilità Outcome funzionale in M.R.

Vestirsi, dalla vita in su Vestirsi, dalla vita in giù Autonomia 7. Autonomia completa 6. Autonomia con adattamenti Non autosufficienza parziale 5. Supervisione-predisposizioni/adattamenti 4. Assistenza minima (pz > 75%) 3. Assistenza moderata (pz > 50%) Non autosufficienza completa 2. Assistenza intensa (pz > 25%) 1. Assistenza totale (pz > 0%) GRADI 1. Cura della persona Nutrirsi Rassettarsi Lavarsi Vestirsi, dalla vita in su Vestirsi, dalla vita in giù Igiene perineale 4. Locomozione Cammino, carrozzina Scale 2. Controllo sfinterico Vescica Alvo 3. Mobilità: trasferimenti Letto-sedia-carrozzina W.C. Vasca o doccia 5. Comunicazione Comprensione Espressione 6. Capacità relazionali/cognitive Rapporto con gli altri Soluzione di problemi Memoria

FIM proprietà Facilità di somministrazione Precisione +++ Tempo per l’apprendimento 40 – 160 min Tempo per la somministrazione 30 - 45 min Precisione +++ Modificazioni statisticamente significative Elevata affidabilità tra diversi esaminatori Validità +++ Minuti di assistenza giornalieri

FIM caratteristiche Caratteristiche di indicatore di efficacia di un trattamento Progressiva riduzione di disabilità Caratteristiche di indicatore di efficienza Rapporto tra costo e durata di un programma riabilitativo

Indicatori di prognosi Età Comorbilità Basso livello di autonomia motoria

Outcome a lungo termine Valutazione dell’handicap Misurazione della qualità di vita

Concetto di handicap multidimensionale Reazioni di orientamento Indipendenza fisica Mobilità-attività Occupazione Integrazione sociale Autosufficienza economica

Handicap Fattori intrinseci Fattori estrinseci Accessibiltà Agibilità d’azione Disponibilità di risorse materiali ed umane aggiuntive Sostegno sociale Eguaglianza

Outcome a lungo termine valutazione dell’handicap Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART) Community Integration Questionnaire (CIQ)

C.H.A.R.T. Items Punteggio massimo di 100 su ogni categoria Indipendenza fisica in base al numero di ore che un assistente è pagato per compensare uno stato di dipendenza fisica Mobilità In base al numero di ore trascorse fuori casa e dal proprio letto (max 8 ore) Integrazione sociale In base al numero di persone che il soggetto frequenta, all’adattabilità alle situazioni del vivere quotidiano ed alla capacità di stabilire relazioni affettive Autosufficienza economica In base alla capacità di superare una soglia di povertà, stabilita sulla base di dati socio-economici contestuali all’ambiente di vita Punteggio massimo di 100 su ogni categoria

C.I.Q. Aree Ogni categoria ha un punteggio compreso tra 0 e 100 Integrazione nell’ambiente domestico Integrazione in una rete sociale Integrazione nel modo dell’impiego Ogni categoria ha un punteggio compreso tra 0 e 100

“La qualità di vita” Health Related Quality Of Life (HRQOL) Salute fisica, mentale e sociale “il valore assegnato all’aspettativa di durata della vita, che viene modificata da menomazioni, stati funzionali, percezioni soggettive, ed opportunità sociali, che sono influenzati da malattie, traumi o scelte politico-sanitarie.” Patrick e Erickson, 1993

Misurazione della qualità di vita Quality Adjusted Life Years QUALY = (Y1 – Y2) x (YHL1 – YHL2) Y1 – Y2 = anni di aspettativa di vita Y1 = anni di vita media Y2 = età del soggetto YHL1 – YHL2 = utilità o anni di buona salute YHL1 = anni passati dal soggetto in buona salute YHL2 = anni passati in stato di salute fisica, cognitiva e relazionale precario o scadente 0 = stato vicino alla morte 1 = stato di salute ottimale