La traversata del LARS Courmayeur 12-15 aprile 2012 Biomeccanica dell’articolazione acromion-claveare F.Simeone M. Memminger Ospedale Centrale di Bolzano Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia Direttore M. Memminger

La funzione del complesso articolare della spalla richiede il movimento integrato delle articolazioni Glenomerale Acromionclaveare Sternoclaveare Scapolotoracica

Anatomicamente la scapola è sospesa dalla clavicola attraverso i legamenti acromion-claveari e coraco-claveari I movimenti della scapola sospesa sono controllati dai muscoli circostanti Nobouhara 2001

Stabilizzazione rigida

Cerchiaggio coraco claveare OSTEOLISI EROSIVA

LUSSAZIONE ACROMIO-CLAVEARE DIARTROSI SCIVOLANO UN PO’ SI INCLINANO UN PO’ RUOTANO UN PO’ CODMAN

Entità del movimento a livello dell’Acromion-claveare Pochi lavori che descrivono la cinematica dell’A-C Studi su cadavere (Kapandji 1985, Moseley 1968, Fukuda 1986) Studi radiografici (Inman 1944) Inserimento di pin nell’osso (Rockwood 1998) Sistemi di rilevazione elettromagnetici 3D (Meskers 1998, Pronk 1993, Ludewig 2004) Analisi 3D RMN assistita (Sahara 2006, 2007)

Studio in vivo Influenza delle strutture legamentose e muscolari Analisi di una situazione fisiologica

SCIVOLANO UN PO’ (durante l’abduzione scapolo-omerale): Traslazione A-P 3-4 mm Traslazione S-I 1 mm Sahara et al. 2006 J of Orthopaedics Research

Effetto delle fibre anteriori del deltoide e superiori del trapezio a diversi gradi di abduzione Sahara et al. 2006 J of Orthopaedics Research

Si inclinano un po’ Durante la traslazione verticale della spalla (durante la retropulsione e l’antepulsione della spalla): Apertura e chiusura dell’angolo scapolo-clavicolare sul piano orizzontale Durante la traslazione verticale della spalla Kapandji 1985 Sahara 2007

? RUOTANO UN PO’: (durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale) Inman (1944): 20° - metodo radiografico Graichen (2000): 25° - metodo RMN Rockwood (1998): 5°-8° - metodo di trasfissione di pin metallici in vivo

Sahara et al. 2006 J of Orthopaedics Research RUOTANO UN PO’: (durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale) Rotazione assiale 30°-35° Rotazione A-C (°) 30° 30° Abduzione omerale (°)

RUOTANO UN PO’: (durante l’abduzione/flessione scapolo-omerale)

Ruolo delle strutture legamentose Capsula A-C >>> stabilità A-P Legamenti C-C >>> stabilità verticale Fukuda 1986 Klimkiewicz 1999 Post 1985 Rockwood 1990 Urist 1946 Tutti i tessuti molli intervengono sinergicamente in maniera complessa nella stabilità della A-C Debski, 2000 Lee, 1997 Costic, 2003

Fukuda et al. 1986: Importanza della capsula A-C I coraco-claveari (conoide) contrasta ampi spostamenti dell’A-C La capsula interviene nel limitare piccoli spostamenti

Ruolo delle strutture legamentose Capsula Acromion-claveare Richard 2001 Stabilità antero-posteriore

Ruolo delle strutture legamentose Capsula Acromion-claveare Richard 2001 Minimo effetto sulla stabilità in senso S-I

Ruolo delle strutture legamentose Legamento Coraco-claveare Rinforzo dell’articolazione A-C Stabilità rotazionale Stabilità verticale Controllo della chiusura/apertura dell’angolo acromion-claveare Induzione della rotazione scapolo-toracica durante l’abduzione Renfree, Debski, Klimkiewicz

Legamento Coraco-claveare L. Conoide Contrasta forze dirette supero-anteriormente Limita l’apertura dell’angolo acromion-claveare Limita la rotazione antero-superiore Debski 2000 L. Trapezoide Contrasta forze dirette posteriormente Limita la chiusura dell’angolo acromion-claveare

Debski et al 2001: I mezzi di stabilizzazione della clavicola con la coracoide possono andare incontro a fallimento precoce se non sono coadiuvati da una stabilizzazione tra acromion e clavicola La sola ricostruzione dei legamenti coraco-claveari potrebbe non essere sufficiente a impedire una traslazione A-P

La procedura di trasposizione del l La procedura di trasposizione del l. coraco-cromiale fornisce solo il 25% della resistenza dei legamenti coracoclaveari Il problema dell’eventuale instabilità in A-P non è comunque risolto La resistenza può essere aumentata con augmentation pssando attorno alla base della coracoide Una ricostruzione anatomica dei legamenti trapezoide e conoide migliora la traslazione in A-P persistendo comunque una relativa instabilità

I° Tempo: ricostruzione legamenti coraco-claveari 2 TUNNEL trans - claveari disassati

Mimare la posizione dei legamenti nativi

NO CAPPIO NO OSTEOLISI EROSIVA !

Inserzioni sulla clavicola: L. Conoide mediale e posteriore L. Trapezoide laterale e anteriore

II° TEMPO: ricostruzione della capsula acromioclaveare o rinforzata dal ribaltamento del menisco intrarticolare

II° TEMPO

II° TEMPO

Perché trattare le lussazioni acromion claveari? Quali lesioni trattare? Trattiamo anche le lussazioni tipo III di Rockwood? Bradley 2003, Nissen 2007 >>>> meglio trattamento conservativo di quello chirurgico Gstettner 2008 >>>>> meglio trattamento chirurgico del conservativo ……

Risvolti clinici…

Dinscenesia scapolare: alterata posizione o movimento della scapola durante i movimenti della spalla Kibler 2002 SICK: malposizione Scapolare, prominenza del bordo Inferiore della scapola, dolore Coracoideo, disKinesia della scapola Burkhart 2003

70,6% con discinesia scapolare 41,2% con SICK Il 53% dei pazienti con discinesia scapolare presentava una SICK

Constant Score: 83 punti nel lato con lussazione III cronica 92 punti nel lato sano 75 punti in pazienti con discinesia 88 punti in pazienti senza discinesia

11,7% con discinesia scapolare 2,9% con SICK

Constant Score: 95,7 punti nel lato operato 96 punti nel lato sano

FKT potrebbe miglirare i pazienti discinetici ristabilendo il corretto assetto muscolare? La distruzione delle strutture legamentose potrebbe avere un ruolo nella scoordinazione del ritmo scapolo-omerale e scapolo-toracico? La scelta del tipo di soluzione chirurgica influenza il risultato? Come determiniamo una lesione di III tipo?

Innervazione articolare Funzione reflessogena Riflessi artrostatici Riflessi artrocinetici Recettori Tipo I Recettori Tipo I e II Corretta cinematica articolare Funzione propriocettiva (Recettori tipo III) Funzione nocicettiva Errata cinematica articolare Riflessi nocicettivi articolari (Recettori di IV tipo)

Conclusioni Importanza della capsula A-C e della stabilità A-P dell’articolazione Ricercare una ricostruzione che “mimi” i legamenti coraco-claveari Correlazione tra lussazioni A-C e discinesia scapolare/SICK Ripresa funzionale con adeguato programma riabilitativo