L’ approccio cognitivo comportamentale ai DCA Bari 16 / 11 /2002 Antonio Bongiorno

I DCA sono... disturbi psichici, gravati da comorbidità med. e ch., a patogenesi multifattoriale, tendono a cronicità e recidiva, resistenti alla terapia farmacologica, rispondenti alle psicoterapie

Approccio C.C Organizzativo Teorico Equipe multidiscipl. Struttura di rete Teorico Assessment Contratto Aree di intervento Fasi di intervento Modalità Strumenti ………… L’ assertività

Approccio Strutturale - organizzativo ----------------------------- e rapporto efficacia / efficienza

Poiché i DCA... …richiedono o possono richiedere, nel tempo, strutture, approcci e supporti diversi e …i rilevanti problemi di ordine internistico, nutrizionale ed endocrini vanno affrontati, … i migliori risultati si ottengono con trattamenti multidisciplinari integrati.

Aspetti rilevanti psichiatrici psicologici internistici endocrinologici nutrizionali ……….

Equipe multidisciplinare Persone che, da vertici e formazioni differenti, condividono: obbiettivi conoscenze, linguaggio, rispetto al problema Case manager Prof. Prof. Prof. Prof.

Il “ case manager” Chiunque, dell’ équipe, sia il referente principale del paziente in quel dato momento del suo percorso terapeutico

E poiché... …la gravità e la complessità dei DCA si declinano su un continuum che richiede un approccio flessibile articolato ...la struttura di “ rete “, con livelli differenziati, risulta la più efficace.

I livelli di management 1° : l’ ambulatorio mono specialistico 2°: l’ ambulatorio poli specialistico 3°: l’ ambulatorio multidisciplinare 4°: il D.H. specialistico 5°: il ricovero riabilitativo 6°: la comunità riabilitativa

Esempio di rete ambulatori Eq multidisc. D.H Ricov. Riabilit. comunità R.O. acuto med. Profess. D.H R.O. acuto  Ricov. Riabilit. Territ. comunità

La nostra struttura ambulatori Eq multidisc. D.H Ricov. Riabilit. R.O. acuto med. Profess. D.H R.O. acuto  Ricov. Riabilit. Territ. comunità

Teorico-referenziale CC Approccio Teorico-referenziale CC

Analisi della richiesta Diretta - Globale - Medica - mestruazioni, peso, Accettabile - Indiretta Parziale Psicologica disagio familiare, sociale, - Inaccettabile

Analisi del bisogno 1° Assessment livello di gravità livello di urgenza emergenza somatica emergenza psichica emergenza relazionale attribuzione del livello

ambulatori Eq multidisc. D.H Ricov. Riabilit. comunità R.O. acuto med. Profess. D.H R.O. acuto  Ricov. Riabilit. Territ. comunità

ambito e condivisibilità su peso abb.-vomito cibo Comport.

Il contratto operatore

Oggetto del contratto richieste bisogni risorse limiti opportunità regole

Col paziente Peso: max desiderato / min. accettabile Cibo: progressione per qualità / quantità Alimentazione: automatica / porzionata Abbuffate, Vomito: controllo / evitamento Lassativi, diuretici: riduzione /astensione Compiti: diario alimentare / orari Comportamento: con la famiglia / con altri Emozioni: percezione /espressione

Con la famiglia Gestione dei conflitti Trasformazione dei giochi familiari Compiti Regole

Aree di intervento Funzioni cognitive Funzioni propriocettive e percettive Funzioni affettive

Intervento 1° fase Informazioni su cibi e peso superamento delle fobie alimentari Riconoscimento dei segali interni sazietà, fame, nausea, stanchezza, noia. Attenzione e riconoscimento delle emozioni positive e negative

2° fase Eliminazione dei pregiudizi sui cibi strumenti per la gestione del peso. Risposta adegata agli stimoli, sviluppo del “piacere” di mangiare. Espressione delle emozioni positive e negative

3° fase Corrette cognizioni su cibi, peso, cibi tabu. Capacità di scegliere il cibo in base a: segnali fisiologici disponibilità contesto. Valorizzazione e riappropriazione delle emozioni provate

Selezione e definizione del comportamento “bersaglio” Intervento Selezione e definizione del comportamento “bersaglio”

I comportamenti bersaglio Eccessi comportamentali Deficit comportamentali Controllo inappropriato o carente degli stimoli Risorse comportamentali

Schede di lavoro Situazione T0 intervento risorse ostacoli situazione T1

Evoluzione del contratto m Camb 1° Contr 1° Inter 1° Goal 1 + ° + Camb 2° Contr 2° Inter 2° Goal 2°+ Camb n° Contr n° Inter n° Goal n°+

Mantenere il peso senza vomito; si può? goal m o t i v a z n e Cosa ottenere invece Perché magri? Perché il vomito? Mantenere il peso senza vomito; si può? C’ è un problema? tranquilliziamoci C o n s a p e v o l e z z a

Diagrammi di efficacia fatica Comp. A Comp. B Comp. C r i s u l t a t o

Gli strumenti... ...e la tecniche

Analisi funzionale del C. A ntecedenti B ehavior C conseguenti A ntecedenti B elieve C omportamenti

Assessment comportamentale Valutazione delle variabili implicate nella scelta e nell’incremento delle procedure di modificazione

Variabili costituite da stimoli antecedenti Variabili dell’organismo, di natura sia psicologica che fisiologica Il comportamento manifesto I conseguenti cambiamenti della situazione ambientale (comprese le reazioni degli altri)

Metodi diretti Auto-monitoraggio Osservazione diretta Analisi funzionale

Metodi indiretti Colloquio Self-report Check-list Informazioni dai gruppi di pari test

Test EDI-2 Eating Disorders inventory, EAT-40 Eating Addiction Test, BES Binge Eat Scale, TAS-20-Alextimia-Scale, Rathus Assertiveness schedule, Test immagine corporea, Disegno della figura umana, Test proiettivi come la Valutazione dei “confini corporei”, Questionari anagrafico-anamnestici a risposta aperta, Stili di attaccamento AAI (“Adult Attachment Interview”), Family relations test., S.F.I. (Self Report Inventory).

Programma di intervento Motivazione al cambiamento - Paziente(vantaggi primari e secondari) - Altre persone significative Valutazione dei rinforzi disponibili Disponibilità e cooperazione dei parenti e dello staff Ricerca strategie di trattamento appropriate

Controllo degli stimoli -A prima di mangiare -B atto del mangiare -C senso di colpa

Controllo dell’ambiente interno Aumentare la consapevolezza dei segnali biologici di fame e sazietà Problem –Solving Ristrutturazione cognitiva Connessioni Esame dei pensieri automatici Individuazione delle convinzioni disfunzionali Sostituzione dei pensieri disfunzionali con pensieri realistici e funzionali

Diario Alimentare Tecniche di monitoraggio dell’ alimentazione, finalizzato a distinguere le assunzioni di cibo determinate dalla fame da quelle scatenate da altri stimoli

Erp Tecniche di Esposizione con Prevenzione della Risposta sia del vomito che dell’abbuffata,.

Assertività

Una persona è assertiva quando Riesce ad avere ben chiaro cosa desidera (il suo obiettivo) Agisce per ottenerlo Rispetta i diritti propri ed altrui Non si sente in colpa Mantiene una buona opinione di sé anche nel caso le sia difficile o impossibile raggiungere ciò che desidera

Il circolo autorinforzante autostima assertività diritti di assertività

I diritti della persona Valutare il proprio comportamento, pensieri, emozioni Non giustificarsi Dire “non lo so,… non capisco!” Cambiare idea Non essere perfetto

cosa voglio / posso fare Tr. Ass. cosa voglio / posso fare IO in quella data situazione relazionale.

T. A. nei DCA Imparare a distinguere i segnali biologici dai segnali emozionali. Imparare a riconoscere ed accettare le proprie emozioni come la rabbia, la paura o la colpa. Rendere più flessibile il pensiero dicotomico del tutto o nulla . Imparare ad osservare gli altri (imparare a chiedere, a presentare gli altri, a descrivere gli altri). Imparare a sostenere i propri bisogni.

Prendere in considerazione : le componenti cognitive le componenti verbali le componenti non verbali

Competenza non verbale Contatto visivo o oculare L’espressione facciale La postura Lo spazio corporeo Il contatto corporeo Il tono e l’inflessione della voce La gestualità delle mani

Componenti verbali di comunicazione : Domande chiuse/aperte Libera informazione Autoapertura

Componenti verbali di protezione : Persistenza Annebbiamento Asserzione negativa Inchiesta negativa Disarmo dell’aggressività Discriminazione selettiva

Feedback c.c. convinzioni comportamenti

Grazie