L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Piano nazionale eradicazione morbillo – rosolia congenita L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto

L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto MMR II (Sanofi-Pasteur) PRIORIX (GSK) MORUPAR (Chiron) Ceppo virale Morbillo Rosolia Parotite Edmonston 749 D RA 27/3 Jeryl Lynn TM Schwarz Wistar RA 27/3 RIT 4385 Urabe AM 9 Eccipienti Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofo-sfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio,milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina,rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidro-genofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio Aminoacidi, lattosio (anidro), mannitolo, neomicina solfato, sorbitolo, fenolsulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio diidrogeno fosfato, disodio idrogeno fosfato Sodio cloruro,sodio bicarbonato,potassio fosfato monobasico, sodio fosfato bibasico biidrato, potassio cloruro, destrano, sorbitolo, saccarosio,rosso fenolo, idrolizzato acido di caseina, Terreno 199. Residui. Neomicina solfato, albumina umana MORUPAR ritirato dal commercio perché dava più reazioni allergiche, > allergenicità. Vista la disponibilità di altri vaccini MPR in commercio. Il MORUPAR non dava più reazioni anafilattiche degli altri MPR

Perché MPR ? Possono essere somministrati a qualunque età Non ci sono rischi per chi ha già avuto una delle malattie prevenibili Aumento dei benefici rispetto a quelli conferiti dalla vaccinazione singola (protezione verso 3 malattie) Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni singole in 3 diverse sedute L’immunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti

Posologia e modalità somministrazione L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Posologia e modalità somministrazione Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con solvente Chi non è stato vaccinato contro il morbillo deve ricevere una seconda dose a distanza di almeno 4 settimane Iniezione sottocutanea in regione deltoidea Prima dell’iniezione, lasciare asciugare la cute disinfettata: gli antisettici possono inattivare i virus (il tappo del flacone non deve essere disinfettato)

Seconda dose di MPR L’intervallo minimo tra le 2 dosi è quattro settimane Raccomandata se la copertura vaccinale per la prima dose è molto elevata (oltre 80% ) Secondo il calendario vigente, raccomandata a 5-6 anni

Conservazione

Il vaccino è molto sensibile al calore Per garantire l’efficacia è fondamentale monitorare la temperatura di conservazione FORMA LIOFILIZZATA: Deve essere conservata al riparo dalla luce in frigorifero (+2°C - +8°C) FORMA RICOSTITUITA : Deve preferibilmente essere utilizzata immediatamente dopo la ricostituzione (al max entro 8 ore)

In caso di problemi con il frigorifero Il vaccino può essere utilizzato entro la data di scadenza, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 3 giorni fino a 21°C, per un massimo di 2 giorni Può essere utilizzato entro 3 mesi, se conservato: fino a 12°C, per un massimo di 8 giorni fino a 21°C, per un massimo di 6 giorni

L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Efficacia

Efficacia del vaccino antirosolia L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Efficacia del vaccino antirosolia L’efficacia di una dose è del 95-100% La protezione dura presumibilmente per tutta la vita Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Persistenza della sieropositività per la rosolia dopo vaccinazione Anni dopo la 1a dose Persistenza sieropositività (%) Riferimenti bibliografici 2 100 Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: 133-136, 1972 4 98-99 Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: 350-353 5-7 98-100 Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: 3106-3112 6-7 97 Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: 382-384 13 96 Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77-S78 15 King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: 558-560 14-16 92 Mitchell LA et al. Vaccine 17: 2356-2365, 1999 10-21 O’Shea S et al .Lancet1988; 2: 909

Efficacia del vaccino antimorbillo L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Efficacia del vaccino antimorbillo L’efficacia di una dose è del 95% circa Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose Il 95% dei non responders alla prima dose è protetto dopo la seconda dose : efficacia dopo 2 dosi 98-99% La protezione dura presumibilmente tutta la vita Il vaccino, se somministrato entro 72 ore, è efficace nella profilassi post-esposizione,

Efficacia del vaccino anti-parotite L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Efficacia del vaccino anti-parotite L’efficacia di una dose è del 60-90% La somministrazione di due dosi consente di raggiungere una riduzione dei casi del 99% (esperienza USA e Finlandia) Il vaccino non è efficace nella profilassi post- esposizione

L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Eventi avversi

Reazioni avverse al vaccino MPR Il vaccino MPR è in uso in tutto il mondo da oltre 18 anni con milioni di dosi somministrate, ed è considerato sicuro, anche se esiste la possibilità di effetti collaterali. Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato Si osservano nelle persone suscettibili, quindi: Le persone che hanno già avuto la malattia, non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse a vaccino La frequenza di reazioni avverse è minore dopo la somministrazione della seconda dose Quasi tutti i bambini che ricevono il vaccino del morbillo (l'80%) non sviluppano effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali avranno reazioni lievi, come durezza, rossore e gonfiore nel punto della iniezione, rash modesto, febbre da lieve a moderata, gonfiore delle linfoghiandole, dolore temporaneo, gonfiore delle giunture. Nel 5 - 15% dei bambini vaccinati si può avere febbre alta che di solito inizia da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini possono avere reazioni moderate come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si possono avere serie reazioni come riduzione delle piastrine nel sangue che possono causare temporanee piccole emorragie, perdita di coscienza, coma o ipersensibilità con gonfiore della bocca, difficoltà di respiro pressione sanguigna bassa e raramente shock. È stato ipotizzato che il vaccino MMR potesse causare autismo. Ma non ci sono prove che ciò sia vero; la maggior parte degli studi nega una correlazione causale tra la vaccinazione e l'autismo.

Reazioni avverse al vaccino MPR L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Reazioni avverse al vaccino MPR Eventi comuni (dopo 7-14 gg) Febbre (5-12 gg) 5-15% Rash (5-12 gg ) 5% Tumefazione parotidea ( 5-12 gg) 1-2% Artralgie ( fino a 3 settimame ) 0,5-25% Eventi rari Convulsioni febbrili (bambini) 1/30.000 Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/30.000 Anafilassi ( 20’ ) 1-3/1.000.000 N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella nella popolazione generale Quasi tutti i bambini che ricevono il vaccino del morbillo (l'80%) non sviluppano effetti collaterali. La maggior parte di quelli che sviluppano effetti collaterali avranno reazioni lievi, come durezza, rossore e gonfiore nel punto della iniezione, rash modesto, febbre da lieve a moderata, gonfiore delle linfoghiandole, dolore temporaneo, gonfiore delle giunture. Nel 5 - 15% dei bambini vaccinati si può avere febbre alta che di solito inizia da 7 a 12 giorni dopo la vaccinazione. In rari casi (0,03%) i bambini possono avere reazioni moderate come convulsioni correlate alla febbre alta. In casi estremamente rari (0,01%) si possono avere serie reazioni come riduzione delle piastrine nel sangue che possono causare temporanee piccole emorragie, perdita di coscienza, coma o ipersensibilità con gonfiore della bocca, difficoltà di respiro pressione sanguigna bassa e raramente shock. È stato ipotizzato che il vaccino MMR potesse causare autismo. Ma non ci sono prove che ciò sia vero; la maggior parte degli studi nega una correlazione causale tra la vaccinazione e l'autismo.

Manifestazioni di ipersensibilità immediata - anafilassi L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Manifestazioni di ipersensibilità immediata - anafilassi Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando, pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione, tosse, vampate vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve, angioedema di Quinke…) Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide

Periodo di osservazione dopo la vaccinazione L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Periodo di osservazione dopo la vaccinazione I soggetti devono rimanere in sala d’attesa per almeno 30 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti. Il periodo di osservazione va prolungato in caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti.

ARMADIO DI PRONTO INTERVENTO L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto ARMADIO DI PRONTO INTERVENTO DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA Adrenalina Antistaminico Broncodilatatore Cortisonico Flaconi sol. fisiologica da 100 e/o 250 ml Fiale sol. fisiologica da 10 ml Ossigeno   DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA Pallone tipo AMBU con masche-rine per neonati, bambini, adulti Cannule orofaringee Sfigmomanometro Fonendoscopio Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, agocan-nule, laccio, abbassalingua, sostegno per infusione)

Posologia adrenalina (1:1.000) Età Posologia 2 – 6 mesi 0.07 ml L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Posologia adrenalina (1:1.000) Età Posologia 2 – 6 mesi 0.07 ml 12 mesi 0.10 ml 18 mesi – 4 anni 0.15 ml 5 anni 0.20 ml 6 – 9 anni 0.30 ml 10 – 13 anni 0.40 ml > 14 anni 0.50 ml

Adrenalina Ha un’azione rapida Ha una durata d’azione breve La somministrazione può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15’ – 20’ Ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare immediatamente l’adrenalina, che somministrarla in maniera impropria. E’ preferibile sovradosare il farmaco piuttosto che somministrare un quantitativo insufficiente

Artralgie dopo vaccinazione antirosolia L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto Artralgie dopo vaccinazione antirosolia Frequenza: 0,5% bambini 25% donne in età fertile ( 70% con la malattia ) Caratteristiche cliniche: Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane Nessuna evidenza di associazione con artriti croniche Altralgia = dolore gonfiore arrossamento

Vaccinazione MPR, morbo di Crohn e autismo Ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo. Numerosi studi hanno mostrato l’assenza di correlazione tra questi eventi. Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione.

Controindicazioni Controindicazioni vere Temporanee Permanenti Controindicazioni false Precauzioni

False controindicazioni VACCINO MPR Controindicazioni Precauzioni False controindicazioni Permanenti immunodeficienza grave reazione allergica grave dopo una prece- dente dose di MPR o M o R grave a un componen- te del vaccino Temporanee gravidanza malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre (> 38° C ) agammaglobulinemia storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia storia di trombocito- penia dopo una prima dose di MPR somministrazione recente di immunoglo-buline tubercolosi attiva non trattata allergia alle uova gravidanza in familiari immunodepressione in contatti familiari infezione da HIV a- o paucisintomatica mancato inserimento dell’uovo nella dieta effettuazione del test tubercolinico o positi- vità cutanea alla tubercolina storia clinica di morbillo o parotite o rosolia

Altre false controindicazioni alla somministrazione di MPR Terapia antibiotica in corso Recente esposizione a una malattia infettiva Convalescenza da una malattia Reazioni locali o febbre lieve dopo una precedente vaccinazione Storia di allergia non correlata ai componenti del vaccino Storia familiare e personale di convulsioni e malattie neurologiche Sindrome di Down Allattamento Età adulta Somministrazioni Ig anti Rh

VERO IMMUNODEFICIENZE La vaccinazione è controindicata in caso di: Immunodeficienze congenite Immunodeficienze acquisite Leucemie, linfomi, tumori solidi Immunosoppressione farmacologica La vaccinazione è raccomandata per persone HIV positive non gravemente sintomatiche (categorie 1 e 2, CDC 1994) In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi

Terapia con corticosteroidi Dose immunosoppressiva: 2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente Se il trattamento dura < 2 settimane: Si può vaccinare alla sospensione del trattamento Se il trattamento dura > 2 settimane: Vaccinare dopo un mese dalla sospensione PREDNISONE (DELTACORTENE) Il prednisone è un sintetico corticosteroide di solito assunto per vie orali, ma può essere anche somministrato per via IM (iniezione intramuscolare) e può essere usato per molte condizioni. Ha principalmente un effetto glucocorticoide. Il prednisone è convertito dal fegato nel prednisolone, il quale è uno steroide.

VERO REAZIONI ANAFILATTICHE A PRECEDENTI DOSI DI VACCINO MPR O A SUOI COMPONENTI La vaccinazione non va eseguita se: Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) Manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione

MPR E ALLERGIA ALLA GELATINA VERO MPR E ALLERGIA ALLA GELATINA La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini. ( No nel PRIORIX ) Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)

MPR E ALLERGIA ALLA NEOMICINA VERO MPR E ALLERGIA ALLA NEOMICINA I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico  E’ poco probabile che nei bambini ci sia stata una sensibilizzazione alla neomicina  Di solito l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che non controindica la vaccinazione  La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una reazione anafilattica all’antibiotico. Elevata nefrotossicità, quindi poco usati nei bambini. Utilizzo locale

MPR E ALLERGIA ALL’UOVO FALSO MPR E ALLERGIA ALL’UOVO I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo L’allergia all’uovo non è una controindicazione La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo

PRECAUZIONE INTERVALLO RACCOMANDATO TRA SOMMINISTRAZIONE IG/EMODERIVATI E VACCINAZIONE MPR

VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e GRAVIDANZA L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e GRAVIDANZA Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata circa i rischi potenziali per il feto L’accidentale vaccinazione di regola non costituisce un’indicazione alla interruzione di gravidanza Da: MMWR 2001; 50: 1117

VACCINO ANTIROSOLIA: RISCHIO POTENZIALE IN GRAVIDANZA L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto VACCINO ANTIROSOLIA: RISCHIO POTENZIALE IN GRAVIDANZA Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 settimane di gestazione Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708 gravidanze con vaccinazione accidentale Nessun bambino con manifestazioni cliniche Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3%

VACCINAZIONE ANTIROSOLIA nel POST-PARTUM L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto VACCINAZIONE ANTIROSOLIA nel POST-PARTUM Il virus attenuato può essere escreto nel latte Il virus attenuato può essere trasmesso al neonato, ma: Assenza di sintomi clinici Buona risposta anticorpale alla successiva vaccinazione (non viene indotta tolleranza) Per questo, la vaccinazione nel post-partum è una pratica raccomandata* La vaccinazione con MPR ha lo stesso profilo di sicurezza nel post-partum dell’antirosolia singolo** *Griffiths, Baboonian, J Clin Pathol 1982; Ray et al. Jama, 1997 Canadian immunization Guide, 1998; WHO, 1998 ** WER, 2004, No. 3

Linee guida per la effettuazione delle vaccinazioni nelle Marche Allattamento al seno e vaccinazione Né i vaccini inattivati né quelli vivi somministrati a donne che allattano hanno alcun effetto negativo sull’allattamento al seno per le madri e per i bambini. L’allattamento al seno non costituisce controindicazione alle vaccinazioni e non costituisce controindicazione per nessun vaccino. Esistono dati limitati che indicano che l’allattamento al seno può aumentare la risposta agli antigeni di certi vaccini. Benchè i vaccini vivi somministrati alla madre si moltiplichino all’interno dell’organismo materno, nella maggioranza dei casi non è dimostrato che possano essere escreti con il latte umano. Sebbene il virus del vaccino della rosolia possa essere escreto nel latte umano, il virus generalmente non si trasmette al bambino. Se avviene l’infezione, questa è ben tollerata perché i virus sono attenuati. PAG. 21 DELLE LINNE GUIDA

VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e IMMUNODERIVATI L’utilizzo dei vaccini MPR nell’adolescente e nell’adulto VACCINAZIONE ANTIROSOLIA e IMMUNODERIVATI In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR L’intervallo varia a seconda del tipo di immuno-derivato e del suo dosaggio ma La somministrazione di immunoglobuline anti-Rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia* L’efficacia della risposta immune è legata alla replicazione dei virus attenuati contenuti nel vaccino e questa viene inibita nel caso di somministrazione di immunoglobuline somministrate come tali o presenti in sangue o emoderivati. La durata e l’intensità dell’interferenza delle immunoglobuline somministrate, pertanto, l’intervallo di tempo che deve intercorrere tra somministrazione di immunoglobuline/sangue/emoderivati e vaccinazione MPR è funzione della dose di immunoglobuline somministrate. Se si vuole ottenere una risposta ottimale al vaccino contro la rosolia è comunque necessario attendere un periodo di almeno tre mesi dalla somministrazione di immunoglobuline o di emoderivati. La somministrazione di immunoglobuline anti Rh (D) potrebbe interferire con la risposta immunitaria della vaccinazione. Nei casi di donne non immuni che ricevano delle immunoglobuline anti Rh nel post-partum, si raccomanda di procedere contemporaneamente alla somministrazione del vaccino contro la rosolia e di eseguire un dosaggio degli anticorpi antirosolia 3 mesi dopo per verificare l’avvenuta risposta. Una riduzione di efficacia può verificarsi anche nel caso che le immunoglobuline siano eseguite dopo la vaccinazione contro la rosolia. Se le immunoglobuline sono state somministrate nei primi 14 giorni successivi alla vaccinazione, la vaccinazione antirosolia dovrà essere ripetuta dopo almeno tre mesi a meno che si abbia una prova sierologica che confermi la produzione di anticorpi. Se l’intervallo è maggiore di 14 giorni, non è necessario ripetere la vaccinazione. Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977

Associazione con altri vaccini Il vaccino può essere usato nella stessa seduta con altri vaccini Si può praticare contemporaneamente al vaccino antivaricella ma non si devono mescolare i due vaccini, vanno usate sedi e siringhe diverse Se non si somministrano nella stessa seduta deve trascorrere almeno un mese tra l’uno e l’altro Non esistono controindicazioni di alcun tipo per i vaccini DTPa, DTP, Polio, Epatite B, Hib ULTIMA DIAPOSITIVA