CASO CLINICO 2 Presenter: R. Bicocchi Discussant: P. Bassi

Caso clinico Paziente maschio di 35 anni, nazionalità algerina. In data 10/03/11 viene trasferito presso il nostro reparto dalla Ematologia con diagnosi di “tubercolosi extrapolmonare in paziente con leucemia mieloide cronica”

Obiettività all’ingresso Iperpiressia (38,8°C) PA 100/60, freq. 101 bpm, toni cardiaci validi, presenza di soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico SO2 98% aria ambiente, 24 atti resp./min; MV ridotto in sede medio-basale dx. Splenomegalia (milza palpabile a circa 7 cm dall’arcata costale) Portatore di CVC; peso 57 Kg Linfoadenopatia ascellare bilaterale < 1 cm.

Terapia in corso al momento del ricovero in Malattie Infettive Rifampicina Isoniazide Etambutolo Pirazinamide Fluconazolo Lansoprazolo Oncocarbide Enoxaparina sodica 4000 ui

Emocolture da vena periferica e da CVC Immunodepressione Presenza di febbre Emocolture da vena periferica e da CVC Urinocoltura Esami ematochimici

Esami ematochimici Hb 9,0 g/dl, G.R. 3.630.000/mmc, piastrine 818.000/mmc, G.B. 10.060/mmc (N. 8950/mmc, L. 690/mmc, M. 150/mmc). Attività protrombinica (INR) 1,77, fibrinogeno 534 mg/dl, XDP 1235.

Esami ematochimici Glicemia 89 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 1,05 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 128 mEq/l, K 5,1 mEq/l, ALT 129 U/l, fosfatasi alcalina 778 U/l, GGT 380 U/l, PCR 16,6, albumina 2,1 g/dl.

Indagini microbiologiche Emocolture per germi e micobatteri Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR Coprocoltura Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri

Esami strumentali Rx Torace: ipodiafania a carico di tutto l’emitorace dx. con maggior ispessimento scissurale e maggior impegno del seno costo-frenico omolaterale; riduzione dell’enfisema sottocutaneo precedentemente segnalato

Esami strumentali Ecocardiogramma trans-toracico: dilatazione ventricolare sinistra con frazione di eiezione conservata a riposo; insufficienza aortica di grado 3+/4+ in valvola aortica rimaneggiata dalla presenza di formazioni mobili riferibili a vegetazioni endocarditiche; PVM a carico del lembo anteriore con insufficienza di grado lieve; versamento pericardico ubiquitario di grado lieve

Aggiornamento terapia: si aggiunge alla terapia in atto Teicoplanina 600 mg x 2 e.v. al dì + Amoxicillina-clavulanato 1 g x 3 per os al dì

Risultati degli accertamenti microbiologici eseguiti Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE Coprocoltura: NEGATIVA Esame microscopico diretto feci per ricerca micobatteri: NEGATIVO

Decorso clinico Dopo 24 ore dall’aggiornamento terapeutico comparsa di reazione esantematica pruriginosa diffusa a tutto il corpo di verosimile eziologia iatrogena per cui viene sospesa tutta la terapia in atto e instaurata terapia corticosteroidea con progressivo miglioramento della obiettività clinica.

Decorso clinico Viene reintrodotta gradualmente la terapia antitubercolare; In data 23/03 inizia daptomicina 350 mg e.v. al dì. In data 29/03 compare iperpiressia da verosimile infezione urinaria da Gram-,

Esami ematochimici Hb 7,7 g/dl, G.R. 3.110.000/mmc, piastrine 947.000/mmc, G.B. 10.560/mmc (N. 8870/mmc, L. 710/mmc, M. 30/mmc). Attività protrombinica (INR) 1,36, fibrinogeno 403 mg/dl.

Esami ematochimici Glicemia 98 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, bilirubina totale 0,7 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 137 mEq/l, K 3,2 mEq/l, ALT 40 U/l, fosfatasi alcalina 812 U/l, GGT 425 U/l, PCR 10,1.

Accertamenti microbiologici eseguiti Emocolture per germi e micobatteri: NEGATIVE Urinocoltura per germi e esame microscopico per ricerca micobatteri + PCR: NEGATIVE Sostituzione CVC con esame colturale della punta: NEGATIVO

Aggiornamento terapia antibiotica Meropenem 1 g x 3 e.v. + Daptomicina 450 mg e.v.

Decorso clinico Paziente apiretico PA 110/70, freq. 102 bpm. SO2 97% in aria ambiente Peso 62 Kg

Esami ematochimici Hb 10,4 g/dl, G.R. 4.110.000/mmc, piastrine 1.008.000/mmc, G.B. 7870/mmc (N. 6740/mmc, L. 620/mmc, M. 30/mmc). Attività protrombinica (INR) 1,51, fibrinogeno 462 mg/dl.

Esami ematochimici Glicemia 97 mg/dl, creatinina 0,43 mg/dl, bilirubina totale 0,98 mg/dl, protidemia 5,7 g/dl, Na 134 mEq/l, K 4,3 mEq/l, ALT 48 U/l, PCR 8,6.

Viene trasferito in data 06/04 presso LPA con la seguente terapia: Daptomicina 450 mg al dì Streptomicina 1000000 ui al dì Rifampicina 600 mg al dì Isoniazide 300 mg al dì Etambutolo 1000 mg al dì Lansoprazolo 30 mg al dì Allopurinolo 300 mg al dì Imatinib (Glivec) 400 mg al dì Enoxaparina sodica 4000 ui al dì

Durante la degenza in LPA esegue controllo ecocardiografico Ecocardiogramma trans-toracico (14/04): insufficienza aortica moderata in valvola con lembi fibrotici; ventricolo snx. Non dilatato, normocontrattile; atrii e ventricoli non dilatati.

Decorso clinico In data 21/04 viene trasferito nuovamente presso il nostro reparto in seguito al riscontro di esame microscopico diretto per micobatteri su escreato positivo. In data 05/05 sospende Daptomicina

In data 16/05 esegue ecocardiogramma di controllo “ dilatazione ventricolare snx. con frazione di eiezione conservata; insufficienza aortica di grado medio-severo in pregressa diagnosi di endocardite (attualmente lembi rimaneggiati, ispessiti in assenza di vegetazioni); lieve PVM con insufficienza di grado lieve; ectasia aortica; minima falda pericardica”.

Decorso clinico In data 03/06 il paziente viene trasferito presso l’Ospedale di Sondalo