MONCALIERI 25-10-2008 DR. CIUTI ALESSANDRO SC NPI ASL TO5 LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE DI APPLICAZIONE DELL’ICF DA PARTE DEI SERVIZI SANITARI MONCALIERI 25-10-2008 DR. CIUTI ALESSANDRO SC NPI ASL TO5

MOMENTO DIAGNOSTICO MOMENTO NOSOGRAFICO

L’AMBITO IN CUI AGIAMO CRONICITA’ DISABILITA’ FRAGILITA’ SOCIALE

CAMBIARE LA ”FILOSOFIA”… DA INTERVENTI MERAMENTE RISARCITORI A PRESA IN CARICO DELLA PERSONA IN UN SISTEMA A RISORSE “FINITE”

CAMBIAMENTI OBIETTIVABILI PATOLOGIA ACUTA VS CRONICITA’ FOCALIZZAZIONE DALLA PATOLOGIA ALLE SUE CONSEGUENZE NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO COMUNE RISPOSTA AI BISOGNI ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI

CONDIZIONE DI SALUTE (Disturbo o malattia) TERMINE OMBRELLO PER MALATTIA (ACUTA E CRONICA) DISTURBO, LESIONE O TRAUMA (PUO’ COMPRENDERE ALTRE CIRCOSTANZE: GRAVIDANZA, INVECCHIAMENTO, STRESS, ANOMALIE CONGENITE O PREDISPOSIZIONI GENETICHE) CONDIZIONE DI SALUTE VENGONO CODIFICATE CON L’ ICD-10

Modello classico etiopatogenetico Etiologia vs anatomia patologica vs patogenesi vs sintomatologia Nella psicopatologia, coinvolgendo i complessi rapporti mente-cervello tale modello sequenziale non funziona

L’ICD: la Classificazione Statistica internazionale delle Malattie e dei problemi sanitari correlati Una classificazione delle malattie può essere definita come un sistema di categorie al quale sono assegnate, secondo criteri stabiliti le diverse entità morbose. Lo scopo dell’ICD è di permettere una sistematica rilevazione, analisi, interpretazione e comparazione di dati di mortalità o morbosità raccolti in differenti paesi o aree anche in tempi diversi.

Le classificazioni mediche In medicina i fenomeni osservati sono i segni e i sintomi mentre la finalità è quella della cura del malato. Il sistema classificatorio è denominato nosografia e la diagnosi è l’atto medico che permette di collocare i singoli casi clinici in una delle classi che vengono definite come “malattie”. Le malattie sono identificate e quindi classificate sulla base delle cause, dell’organo colpito e delle alterazioni organiche che lo caratterizzano. Pancheri 2003

Le classificazioni mediche La psichiatra ha creato, fin dai suoi inizi, sistemi classificatori per i fenomeni psicopatologici ma, in assenza di cause precise, di alterazioni organiche specifiche e data l’unicità del sistema colpito (SNC) ha dovuto procedere con criteri sindromici di stato e di decorso. Le classificazioni categoriali della psichiatria sono quindi analoghe ma non uguali a quelle della medicina, e le alterazioni vengono definite in modo generico come disturbi e non in modo specifico come malattie. Sia il DSM- IV che l’ICD 10 riflettono questa situazione

DISTURBO EVOLUTIVO NON SI BASA PIU’ SULLA CHIARA CORRELAZIONE NELLA PATOLOGIA DELL’ADULTO, TRA NOXA PATOGENA-ORGANICA E DANNO, MA INTRODUCE IL TERMINE DI DISTURBO FUNZIONALE

DISTURBO FUNZIONALE DIAGNOSI FUNZIONALE OPERATIVA AL PROFILO EFFETTIVO DEL SOGGETTO E CONTRASTA L’ASPETTO DELLE ETICHETTE, CHE DANNO “ MERI PRINCIPI ESPLICATIVI”. PRINCIPIO DELLE DIAGNOSI TASSONOMICHE CHE INQUADRANO MOLTI INDIVIDUI IN POCHE CATEGORIE DIAGNOSTICHE L’IDENTIFICAZIONE DIAGNOSTICA NON DA UNA GARANZIA ASSOLUTA RISPETTO ALLA COMPRENSIONE DEL DEFICIT

CONCETTO DI SALUTE OMS INTERA PERSONA ASSENZA DI MALATTIA, DISTURBI LESIONI E …TUTTE LE DIMENSIONI DEL FUNZIONAMENTO UMANO: FISICO,PSICOLOGICO,PERSONALE FAMILIARE E SOCIALE AMBIENTE

ICIDH- 80: le conseguenze delle malattie Menomazione … ogni perdita o anormalità di strutture o funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche Disabilità … ogni restrizione o perdita (risultante da una menomazione) di abilità di eseguire un’attività nella maniera considerata normale per un essere umano Handicap … uno svantaggio derivato, per un dato individuo, risultante da una menomazione o una disabilità, che limita o prevenga l’adempimento di un ruolo che è normale (rispetto all’età, sesso e fattori sociali e culturali) per l’individuo Malattia Menomazione Disabilità Handicap

Critiche al modello ICIDH-80 Modello Medico Solo aspetti negativi Ambiente non classificato Categorie ambigue o ridondanti Linguaggio di difficile utilizzo

ICIDH vs ICF PRINCIPI DELLA REVISIONE UNIVERSALITA’ AMBIENTE LINGUAGGIO NEUTRALE PARITA’ MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE

Modello bio-psico-sociale Problema personale e Problema sociale Terapia medica Integrazione sociale Tratt. individuale Azione sociale Aiuto professionale Resp. Indiv e collettiva Cambiamenti profess. Manipolazione amb. Comportamento Atteggiamento cultura Assistenza Diritti umani Politiche sanitarie Politica Adattamento Cambiamento sociale

L’ICF e’ una classificazione L’ICF NON è uno strumento di valutazione e misurazione… Piuttosto classifica la salute e gli stati di salute ad essa correlati

ICF COME MODELLO CONCETTUALE Concepisce il funzionamento e la disabilità in relazione con l’ambiente di vita dell’interessato e fornisce modalità per descrivere l’impatto dei fattori ambientali, in termini di facilitatori o di barriere, rispetto alle attività ed alla partecipazione di quella persona con una condizione di salute.

ICF COME MODELLO CONCETTUALE L’utilizzo dell’ICF presuppone un approccio concettuale ecologico e preclude ogni modello concettuale che ignori gli effetti dell’ambiente nella genesi e nel mantenimento della disabilità.

ICF COME MODELLO CONCETTUALE CONDIZIONE DI SALUTE FUNZIONAMENTO CORPO MENOMAZIONE ATTIVITA’ LIMITAZIONE PARTECIPAZIONE RESTRIZIONE DISABILITA’ FATTORI CONTESTUALI

ICF COME LINGUAGGIO Permette di descrivere con un significato condiviso tutti i possibili cambiamenti, in termini di funzionamento o di disabilità, nelle funzioni e strutture corporee e nella attività e partecipazione, che avvengono in una persona con un problema di salute nel suo ambiente di vita.

Modello ICF CONDIZIONE DI SALUTE (disturbo o malattia) FUNZIONI STRUTTURE CORPOREE ATTIVITA’ PARTECIPAZIONE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI

Classificare Misurare Valutare ordinare e catalogare mediante un criterio, rappresentare cose o persone indicandone tutte le caratteristiche, in modo da darne un’idea compiuta Misurare quantificare una osservazione contro uno standard Valutare determinare un valore, stimare calcolare, stabilire in misura approssimativa Classificazione è il processo per cui un insieme di entità è organizzato in un pattern in un modo tale per cui ogni entità rientra in uno e uno solo di questi pattern. Es Tabella Periodica degli elementi Classificazione delle piante di Linneo Misurazione è il processo per cui a differenze qualitative osservate viene assegnato un valore numerico in termini di uno standard. Es Coefficiente QI Pressione Atmosferica Valutazione (o Assessment) è il processo per cui vengono dati dei significati alla misurazione, in base agli scopi di utilizzo. Es Costi Economici per beni e servizi Determinazione di livelli soglia per i sintomi di malattia

FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ STRUTTURA DELL’ICF ICF PARTE 1: FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ PARTE 2: FATTORI CONTESTUALI Questa è la struttura generale della classificazione ICF. Innanzitutto l’ICF è composta da due parti: Parte1: classificazione delle dimensioni del funzionamento e della disabilità, ovvero classificazione di funzioni, strutture corporee, attività e partecipazione Parte 2: classificazione dei fattori contestuali – personali e ambientali. Attualmente sono i fattori ambientali sono classificati nell’ICF.

FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE STRUTTURA DELL’ICF ICF PARTE 1: FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ PARTE 2: FATTORI CONTESTUALI FUNZIONI CORPOREE STRUTTURE CORPOREE ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI Dunque l’ICF consiste di quattro classificazioni. Col tempo, con più ricerca, i fattori personali potranno diventare essi stessi una classificazione. Per ogni classificazione, l’interpretazione deve essere operazionalizzata per l’utilizzo. I costrutti della parte 1, è stato già menzionato: - Cambiamento nelle funzioni e nelle strutture corporee Capacità e performance per attività e partecipazione Il costrutto della parte 2, fattori contestuali, è quello identificato sia come una barriera che come un facilitatore. Questi costrutti sono operazionalizzati per mezzo dei qualificatori, che formano il successivo livello strutturale dell’ICF.

STRUTTURA DELL’ICF ICF PARTE 1: FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ PARTE 2: FATTORI CONTESTUALI FUNZIONI CORPOREE STRUTTURE CORPOREE ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI MODIFICAZIONI NELLE FUNZIONI CORPOREE MODIFICAZIONI NELLE STRUTTURE CORPOREE CAPACITÀ PERFORMANCE FACILITATORI/ BARRIERE I qualificatori sono di interesse particolare quando l’ICF è usato come uno strumento di codifica. Specificare il valore di ogni qualificatore per un dato item o categoria nella classificazione completa la codifica di un item. Il valore del qualificatore specifica il valore del costrutto per ogni componente: cambiamento, gravità, capacità, performance o fattori ambientali come facilitatori o barriere. L’ultimo livello strutturale è costituito dagli item o dalle categorie stessi, che sono organizzati gerarchicamente su più livelli.

STRUTTURA DELL’ICF ICF PARTE 1: FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ PARTE 2: FATTORI CONTESTUALI FUNZIONI CORPOREE STRUTTURE CORPOREE ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE FATTORI AMBIENTALI FATTORI PERSONALI MODIFICAZIONI NELLE FUNZIONI CORPOREE MODIFICAZIONI NELLE STRUTTURE CORPOREE CAPACITÀ PERFORMANCE FACILITATORI/ BARRIERE Nelle classificazioni di funzioni e strutture corporee i livelli di dettaglio scendono fino al quarto livello. In attività e partecipazione e nei fattori ambientali il livello di dettaglio scendo sono fino al terzo livello. Questa è una rappresentazione completa della struttura globale dell’ICF. Questa stessa informazione può essere inserita in un formato tipo tabella. ITEM livelli: 1° 2° 3° 4° ITEM livelli: 1° 2° 3° 4° ITEM livelli: 1° 2° 3° ITEM livelli: 1° 2° 3°

FUNZIONI CORPOREE FUNZIONI MENTALI F. SENSORIALI E DOLORE F. DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO F. S. CARDIO-VASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E APP. RESPIRATORIO F. APP. DIGERENTE E S. METABOLICO ED ENDOCRINO F. GENITO URINARIE E DELLA RIPRODUZIONE F. NEURO-MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORR. AL MOVIMENTO F. CUTE E STRUTT. CORRELATE

STRUTTURE CORPOREE S. SISTEMA NERVOSO OCCHIO,ORECCHIO E STRUTT. CORRELATE S. COINVOLTE NELLA VOCE E DELL’ELOQUIO S. S. CARDIO-VASCOLARE,IMMUNOLOGICO ED APP.RESPIRATORIO S. APP. DIGERENTE E SIST. METABOLICO ED ENDOCRINO S. CORR. SIST. GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO S. CORR. AL MOVIMENTO CUTE E STRUTT. CORRELATE

A&P - Matrice di Informazione ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE Primo qualificatore Secondo qualificatore Domini Performance Capacità d1- Apprendimento e applicazione delle conoscenze d2- Compiti e richieste generali d3- Comunicazione d4- Mobilità d5- Cura della propria persona d6- Vita domestica L’OMS propone di utilizzare questa matrice di informazione per raccogliere dati per A&P. Benché l’OMS riconosca che gli utenti possano avere altre interpretazioni sulla classificazione di A&P, ritiene che per i suoi obiettivi i costrutti di Capacità e di Performance interpretino Attività e Partecipazione. Ogni informazioni mandata all’OMS sarà trasformata con la Matrice di Informazione in maniera coerente con questa interpretazione. I primi due qualificatori sono richiesti per scopi di codifica. Nota: due altri qualificatori opzionali sono menzionati nell’ICF: terzo qualificatore: capacità con assistenza quarto qualificatore: performance senza assistenza Altri qualificatori che operazionalizzano il coinvolgimento o la soddisfazione soggettiva devono ancora essere sviluppati. Cosa ci dicono i qualificatori di Capacità e di Performance circa la disabilità? d7- Interazioni e relazioni interpersonali d8- Aree di vita principali d9- Vita sociale, civile e di comunità

Attività e partecipazione costrutti e qualificatori CAPACITA’ Caratteristica intrinseca della persona, ciò che può fare Non dipende dall’ambiente PERFORMANCE Risultato reale dei fattori ambientali sul funzionamento, ciò che una persona fa Dipende dall’ambiente

Gap fra Capacità e Performance A&P - Capacità e Performance Gap fra Capacità e Performance CASO A: d450.12 Camminare .4 .3 .2 .1 .0 Performance Capacità = Effetto positivo dell’ambiente La performance del camminare è migliore della capacità; un’assistenza ambientale (es: bastone) migliora la performance. Il CASO A è una situazione in cui la capacità della persona di camminare, valutata con dei test standardizzati, è moderatamente menomata ma la reale performance della persona è solo lievemente menomata. Dal momento che i valori dei due qualificatori rappresentano la stessa “istantanea”, il miglioramento nella performance non è il risultato di un miglioramento nella capacità intrinseca. Quindi la differenza deve essere il risultato di alcune caratteristiche dell’ambiente della persona, rappresentatto dal rettengolo arancione. Se supponiamo che nell’ambiente quotidiano la persona utilizza un bastone per aiutarsi a camminare, allora il gap fra capacità e performance rappresenta l’effetto facilitante del suo ambiente.

Gap fra Capacità e Performance A&P - Capacità e Performance Gap fra Capacità e Performance CASO B: d7400.31 Relazionarsi con persone in posizione di autorità .4 .3 .2 .1 .0 Performance Capacità = Effetto negativo dell’ambiente La performance di relazionarsi è peggiore della capacità; gli atteggiamenti del capo sono delle barriere ambientali per la relazione con persone in posizione di autorità. Questo è il gap opposto, dove la performance è peggiore da quella che ci si potrebbe aspettare in seguito alla capacità standard. Nel CASO B, la capacità di una persona di relazionarsi alle persone in posizione di autorità è solo lievemente menomata dalla sua bassa autostima ed altri problemi emotivi; tuttavia, poiché il suo capo è intollerante alle differenze e insensibile ai bisogni emotivi degli altri, la performance nel relazionarsi al suo capo è molto peggiore di quanto ci si potrebbe aspettare. Gli atteggiamenti del capo sono delle barriere ambientali per un livello più elevato di performance.

Fattori ambientali Impattano negativamente (barriere) o positivamente (facilitatori) sul funzionamento della persona in termini di miglioramento o peggioramento delle performance rispetto alle capacità

FATTORI AMBIENTALI Capitolo 1 Prodotti e tecnologia … cibo, tecnologia per l’assistenza, mobilia, dispositivi per la comunicazione, beni e denaro. Capitolo 2 Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati dall’uomo … terra e acqua, clima, animali, qualità dell’aria, suoni e vibrazioni. Capitolo 3 Relazioni e sostegno sociale … famiglia, amici, datori di lavoro, estranei, professionisti della salute. Capitolo 4 Atteggiamenti … valori sociali, atteggiamenti, convinzioni personali e di gruppo. Capitolo 5 Servizi, sistemi e politiche ... leggi, regole, politiche, agenzie, programmi sociali. I fattori ambientali costituiscono le caratteristiche del mondo esterno in cui gli individui vivono. Il modello ICF indica che tutte le dimensioni del funzionamento e della disabilità interagiscono con l’ambiente, benchè lo facciano in modi differenti (per comprendere i quali ci serve più ricerca scientifica). A volte, per scopi clinici, è importante identificare i Fattori Ambientali associati con le funzioni o strutture corporee (es: per spiegare i problemi respiratori in termini di qualità dell’aria, o la frequenza cardiaca in termini di stress ambientale). In generale tuttavia, per scopi di codifica, è il ruolo dei Fattori Ambientali sulla Partecipazione ad essere il più rilevante. Come abbiamo visto, i Fattori Ambientali possono aumentare o diminuire il livello di performance che una persona potrebbe aspettarsi dato il livello di capacità nell’eseguire azioni semplici o complesse. Inoltre siamo principalmente interessati a codificare i Fattori Ambientali nel contesto della performance.

AMBIENTALI E/O PERSONALI CAPACITA’ FATTORI CONTESTUALI AMBIENTALI E/O PERSONALI FACILITATORI BARRIERE + - PERFORMANCE

Fattori personali (no ICF) Qualsiasi fattore personale che abbia un impatto sul funzionamento (per es. stile di vita, contesto sociale, istruzione, eventi di vita, razza/gruppo etnico, orientamento sociale e capacità dell’individuo) NON SONO CLASSIFICATI ma che si possono inserire nell’applicazione della classificazione

LINEE GUIDA PER LA CODIFICA “Scegliere un insieme di codici per creare un profilo di funzionamento per l’individuo” ...tenere conto di tutte le componenti dell’ICF: Funzioni Corporee Strutture Corporee Attività e Partecipazione Fattori Ambientali A differenza dell’ICD-10, l’ICF è stato preparato per descrivere un profilo del funzionamento della persona e della sua disabilità – l’intera esperienza del funzionamento e della disabilità a livello del corpo, della persona e della società. Ciò significa che l’uso clinico voluto per l’ICF richiede che tutte le componenti della classificazione (inclusi i fattori ambientali) dovrebbero essere utilizzate per creare un profilo globale. Ovviamente non è pratico l’utilizzo di tutti i codici che potrebbero essere applicati ad una persona. Il setting clinico e, in particolare, la necessità di codificare e raccogliere informazioni determineranno quanto debba essere estensivo il range di codifica. Ma il modello biopsicosociale che sta alla base dell’ICF comporta che un ritratto accurato della natura del funzionamento e della disabilità di una persona richieda degli input da ogni componente. In altre parole, non vi è singola componente dell’ICF che catturi l’essenza del funzionamento e della disabilità oppure una da cui le altre possano essere inferite.

“Codificare solo le informazioni rilevanti” LINEE GUIDA PER LA CODIFICA “Codificare solo le informazioni rilevanti” ...nel contesto di una condizione di salute; …assumendo che il soggetto sceglierebbe di compiere l’azione. L’ICF è una classificazione della salute, per cui solo le informazioni rilevanti riguardanti la salute e i domini correlati ad essa devono essere codificati con l’ICF. Inoltre l’uso dell’ICF presume che ci sia una sottostante condizione di salute, anche se non può essere stabilito alcun legame diretto fra una condizione di salute e il livello di funzionamento della persona. Ciò significa che bisogna fare attenzione nel distinguere fra l’esperienza di funzionamento e disabilità associata ad una condizione di salute sottostante, da quella che possa essere la risultante di sesso, entnia, religione o altri fattori socioeconomici. Per esempio, se le restrizioni della partecipazione in incarichi remunerativi sono il risultato di discriminazioni razziali, più che una reazione ad una sottostante condizione di salute o un livello di funzionamento, la classificazione di questi elementi non è un uso appropriato dell’ICF. Per lo stesso motivo, la scelta di una persona di astenersi dal partecipare in un’area di vita sociale non rappresenta una restrizione alla partecipazione che possa essere codificata dall’ICF. Solo delle restrizioni nella performance che siano associate con dei livelli di funzionamento sono rilevantemente codificate con l’ICF.

“Codificare solo le informazioni esplicite” LINEE GUIDA PER LA CODIFICA “Codificare solo le informazioni esplicite” …codificare le osservazioni, non le inferenze. L’ICF è una classificazione descrittiva, non uno strumento diagnostico. L’utente deve codificare solamente ciò che ha osservato senza fare assunzioni relativamente ad una condizione di salute, menomazioni sulla sua capacità di effettuare azioni o su quelle che attualmente è in grado di compiere. [una delle maggiori obiezioni all’ICIDH era che sembrava permettere all’utente di inferire le limitazioni e le restrizioni nella vita della persona dalle sole limitazioni, senza osservare realmente quegli aspetti della disabilità della persona. L’ICF rigetta esplicitamente questa posizione: è eziologicamente neutrale per quanto riguarda la fonte delle limitazioni all’Attività e le restrizioni alla Partecipazione] Così se l’utente osseva che una persona ha una grave menomazione alla mobilità e, in un ambiente standard, non è in grado di muoversi, l’utente non dovrebbe inferire che la persona ha una problema di performance nel muoversi nel suo ambiente reale. Questa inferenza non è valida poiché ignora la possibilità che la persona utilizzi dispositivi di assistenza o altri adattamenti ambientali che, in pratica, eliminano i problemi di performance.

Ma alcune inferenze sono di senso comune, o addirittura essenziali …? LINEE GUIDA PER LA CODIFICA Ma alcune inferenze sono di senso comune, o addirittura essenziali …? Funzioni mentali inferenza dal comportamento osservabile Menomazione del metabolismo dei carboidrati (b5401) inferenza dal diabete Limitazioni nella capacità di guardare (d110) inferenza dalla cecità totale Naturalmente, nella pratica clinica, talvolta le inferenze sono perfettamente accettabili. Ciò perché sono ovvie o di senso comune….. …quando inferiamo che una persona con diabete conclamato ha una menomazione nel metabolismo dei carboidrati (che è uno degli aspetti che definiscono tale malattia) …quando inferiamo che una persona ha una problema nel guardare (che implica le funzioni visive) se è totalmente cieca In aggiunta, alcune inferenze sono essenziali nel momento in cui l’osservazione diretta non è possibile, in pratica così come in teoria. Tutte le funzioni nel Capitolo 1 – funzioni mentali – devono essere inferite dal comportamento, poiché non possono essere osservate direttamente. Si assume che un clinico sia in grado di distinguere i casi in cui l’inferenza è necessaria da quelli – da malattia a menomazione, menomazione a incapacità, incapacità a problema di performance – in cui non è clinicamente giustificabile e comporta assunzioni sulle persone con disabilità che sono false e pregiudiziali.

“Codificare informazioni specifiche” LINEE GUIDA PER LA CODIFICA “Codificare informazioni specifiche” …codificare il massimo dettaglio possibile permesso dall’evidenza dell’osservazione Nelle situazioni cliniche di codifica, è ègiusto essere specifici quanto possibile ed assegnare così la categoria che catturi più da vicino il funzionamento osservato. Per esempio, se una persona presenta una risposta immune ad una specifica sostanza estranea (es: polvere), il codice appropriato è quello al quarto livello, b42500 risposta immunitaria specifica. Se non vi è informazione specifica circa la natura della risposta, allora potrebbe essere più corretto andare su di un livello e utilizzare il codice più generico b4350, risposta immunitaria (oppure al termine di secondo livello b435, funzioni del sistema immunologico). Tenete a mente che se per scopi specifici fosse importante avere livelli di dettagli aggiuntivi, oltre a quelli che si trovano nell’ICF, è possibile aggiungerli, per esempio: b425001: risposta immunitaria specifica alla polvere b425002: risposta immunitaria specifica alle graminacee etc etc L’unica restrizione è che gli item addizionali siano conformi alla struttura gerarchica, così che questi quinti livelli possano essere ri-arrotolati (rolling-up) al termine di quarto livello sovrastante.

“Codificare solo le informazioni rilevanti” LINEE GUIDA PER LA CODIFICA “Scegliere un insieme di codici per creare un profilo di funzionamento per l’individuo” “Codificare solo le informazioni rilevanti” “Codificare solo le informazioni esplicite” “Codificare informazioni specifiche” Le linee guida di base per la codifica. Passiamo ora ai qualificatori per la codifica….

Elementi di codifica _ X X X X X. _ _ _ _ Primo qualificatore Secondo qualificatore Decimale (divisore) Terzo qualificatore Quarto qualificatore _ X X X X X. _ _ _ _ Identificatore delle dimensioni b = Funzioni corporee bxxxxx._ s = Strutture corporee sxxxxx._ d = Attività e Partecipazione dxxxx._ e = Fattori Ambientali exxxx._ Pagina 1 Per iniziare, ogni codice ha una struttura di base. 1) Il primo sistema è una lettera per identificate la classificazione (identificatore delle dimensioni): b per funzioni corporee s per strutture corporee d per attività e partecipazione e per fattori ambientali 2) le lettere successive (le x) sono numeri della classificazione gerarchica. A seconda del livello, ci possono essere 1, 2, 3, o 4 di questi numeri. 3) poi vi è il punto decimale che divide i numeri della codifica dai numeri qualificatori 4) i due spazi successivi sono i primi due qualificatori (alcune dimensioni possono usare fino a quattro qualificatori) Pagina 2 I qualificatori sono componenti vitali dei codici. Da soli i codici identificano unicamente una categoria di funzionamento. Solo quando i valori di uno o più qualificatori sono aggiunti al codice, la codifica ha significato. Quando sono usati con le tre dimensioni del funzionamento, i qualificatori ci informano dell’estensione e della natura di un problema o di una difficoltà osservata o esperita in quella dimensione. Nel caso dei fattori ambientali i qualificatori ci informano del grado in cui alcuni fattori sono barriere o facilitatori alla partecipazione. L’ICF è sufficientemente flessibile da poter essere usato con qualificatori addizionali, costruiti dall’utilizzatore per i suoi scopi. In aggiunta gli utenti possono sviluppare scale di codifica che catturino l’aspetto positivo del funzionamento, in aggiunta agli aspetti negativi. Quali sono i qualificatori che sono presenti nell’ICF?

USO DEI QUALIFICATORI Codifica con l’ICF... Trovare la categoria appropriata (rilevante, esplicita, specifica). Usare il qualificatore o i qualificatori per ogni componente. La codifica mediante ICF è costituita da due momenti di base. Innanzitutto, devi trovare la categoria appropriata, quella che si riferisce al profilo clinico generale, che sia rilevante, esplicita e specifica. Secondariamente devi usare uno o più qualificatori per ogni componente. Ogni qualificatore deve essere assegnato con un valore numerico che rappresenta il livello di gravità della menomazione, limitazione o restrizione, localizzazione o altri aspetti rappresentati dal qualificatore. Come già detto, senza questo secondo passo, il codice non può catturare le informazioni sul funzionamento e la disabilità. Inoltre, imparare ad utilizzare i qualificatori è uno step essenziale nella codifica con l’ICF.

I QUALIFICATORI Funzioni Corporee PRIMO Qualificatore Grado della Menomazione Strutture Corporee PRIMO Qualificatore Grado della Menomazione SECONDO Qualificatore Natura della Menomazione TERZO Qualificatore Localizzazione della Menomazione Attività e Partecipazione PRIMO Qualificatore Performance (grado) Ogni dimensione della disabilità ed i Fattori Ambientali utilizzano dei qualificatori che forniscono informazioni rilevanti alla dimensione o componente. Tutti i primi qualificatori delle dimensioni di disabilità denotano l’estensione o la gravità di un problema in quella componente. Il primo qualificatore per i Fattori Ambientali denota l’estensione per cui un fattore dell’ambiente agisce come barriera o facilitatore. Tutti i primi qualificatori utilizzano la stessa scala ordinale per l’estensione o la gravità. SECONDO Qualificatore Capacità (grado) Fattori Ambientali PRIMO Qualificatore Barriera o facilitatore (grado)

PRIMO QUALIFICATORE Scala di gravità _xxx.0 : nessun problema (assente, trascurabile) 0-4% _xxx.1 : problema lieve (leggero, basso) 5-24% _xxx.2 : problema medio (moderato, discreto) 25-29% _xxx.3 : problema grave (elevato, estremo) 50-95% _xxx.4 : problema completo (totale) 96-100% _xxx.8 : non specificato _xxx.9 : non applicabile Questa scala di gravità è comune per i primi qualificatori usati sia per Funzioni e Strutture Corporee, per i qualificatori di capacità e performance di Attività e Partecipazione e per i qualificatori di barriera e facilitatore nei fattori ambientali. Questa scala a cinque passi non deve essere considerata uno strumento di assessment, ma è sufficientemente sensibile per cogliere differenze significative nel tempo. Il significato dei punti-soglia di base (lieve, moderato, grave) dipenderà dalla dimensione e in alcuni casi dalla categoria particolare per cui viene applicato il qualificatore. L’OMS offre un range di percentuali per ogni punto-soglia, che sono applicabili per l’uso clinico dell’ICF e che incorporano due assunti: 1) che il margine di errore agli estremi (nessun problema/problema completo) è del 4%; 2) poiché la popolazione a cui si applica la scala dovrebbe essere sopra la soglia clinica, il problema grave dovrebbe cominciare al 50% Si noti che l’OMS offre queste percentuali come suggerimento e base per la ricerca. Gli utenti sono incoraggiati a sviluppare le loro proprie percentuali, basate sull’evidenza e sulle correlazioni con strumenti di assessment esistenti. Torneremo a breve su questo punto. NOTA MIA: davvero incoraggiamo le persone a crearsi le loro percentuali? Non abbiamo già abbastanza casini con i qualificatori?

GRUPPO SPERIMENTALE UTILIZZO ICF VERSO LA NUOVA 11 SAP TORINO 22-05-08 GRUPPO SPERIMENTALE UTILIZZO ICF TERRITORI EX ASL 1-3-4-8-12-17

CRITICITA’ DI PARTENZA CERTIFICHIAMO POCO O TROPPO ? PROBLEMA DELLE RISORSE E RIGIDITA’ DEL SISTEMA ETEROGENEITA’ DELLE “CERTIFICAZIONI”

ALLA RICERCA DI EVIDENZE IDC 10 NON RIESCE A SPIEGARE: TUTTE LE DIFFORMITA’ IL BISOGNO DEGLI INTERVENTI NECESSARI LE DIFFERENZE TRA I BES ED I DISABILI E LE DIFFERENZE TRA “I GRAVI” ED “I NON GRAVI”

b2 FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE b3 FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO METODOLOGIA: SCHEDA FUNZIONI CORPOREE Qualificatore b1 FUNZIONI MENTALI b2 FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE b3 FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO b4 FUNZ. DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E DELL’APP. RESPIRATORIO b5 FUNZ. DELL’APPARATO DIGERENTE E DEI SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO b6 FUNZ, GENITOURINARIE E RIPRODUTTIVE b7 FUNZ. NEURO-MUSCOLOSCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO b8 FUNZ. DELLA CUTE E STRUTT. CORRELATE

METODOLOGIA continuazione scheda STRUTTURE CORPOREE Qualificatore s1 STUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO s2 OCCHIO,ORECCHIO E STRUTT. CORRELATE s3 STRUTT. COINVOLTE NELLA VOCE E DELL’ELOQUIO s4 STRUTT. DEI SITEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E RESPIRATORIO s5 STRUTT. COLL. AGLI APP. DIGERENTE E AI SIST. METABOLICO ED ENDOCRINO s6 STUTT. CORR. AI SIST. GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO s7 STRUTT. CORR. AL MOVIMENTO s8 CUTE E STRUTT. CORRELATE

METODOLOGIA continuazione scheda ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE Qualificatore d1 APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE d2 COMPITI E RICHIESTE GENERALI d3 COMUNICAZIONE d4 MOBILITA’ d5 CURA DELLA PERSONA d6 VITA DOMESTICA d7 INTERAZIONI RELAZIONI INTERPERSONALI d8 AREE DI VITA PRINCIPALI d9 VITA SOCIALE, CIVILE E DI COMUNITA’

METODOLOGIA continuazione scheda FATTORI AMBIENTALI Qualificatore e1 PRODOTTI E TECNOLOGIA e2 AMBIENTE NATURALE E CAMBIAMENTI AMBIENTALI EFFETUATI DALL’UOMO e3 RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE e4 ATTEGGIAMENTI e5 SERVIZI, SISTEMI E POLITICHE

Legenda codici 2° livello Funzioni Mentali e A&P

Legenda codici 2° livello Fattori Ambientali

CONCLUSIONI Dobbiamo usare meglio l’ICD 10: il profilo di funzionamento (soprattutto per quanto riguarda le funzioni mentali) deve essere congruo con l’etichetta nel capitolo “F”. I bisogni dei bambini vengono meglio compresi dalla combinazione profilo di funzionamento diagnosi ICD10, più che dalla sola diagnosi. Il profilo di funzionamento permette di individuare la necessità di intervento educativo personalizzato anche nei casi in cui non esiste una “minorazione stabilizzata o progressiva”. I servizi di NPI dovrebbero collaborare con la famiglia e la scuola alla stesura di un profilo di funzionamento indipendentemente dall’esito “certificatorio” di tale lavoro.

CONCLUSIONI RIGUARDO ALL’USO ICD10 : SUDDIVISIONE IN GRANDI RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI, CON RILIEVO DEL RAPPORTO TRA DIAGNOSI DEL CAPITOLO F ICD 10 E PROFILO ICF NON E’ DI MERA COMPLEMENTARITA’ BAMBINI CERTIFICATI CON DIAGNOSI POCO “SOSTENIBILI” METODOLOGICAMENTE, AVEVANO IMPORTANTI PROBLEMI REALI

RIGUARDO ALL’ICF… PERMETTE DI DESCRIVERE IL PROFILO FUNZIONALE DELL’ALUNNO RENDE MOLTO PIU’ CHIARA LA COMUNICAZIONE TRA SOGGETTI COINVOLTI CIRCA IL FUNZIONAMENTO DELL’ALUNNO INTEGRA L’ICD 10 NEL DESCRIVERE MEGLIO LE CARATTERISTICHE CLINICHE FUNZIONALI RAPPRESENTA UNA MAGGIORE GARANZIA NELL’APPROPRIATEZZA DELL’INTERVENTO AIUTA NELLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO DI VITA

INOLTRE… SI EVIDENZIANO DISOMOGENEITA’ TRA I DIVERSI TERRITORI IL PROFILO ICF COSTRINGE A RIFLETTERE SUL BILANCIO TRA COSTI (STIGMA) E BENEFICI LEGATO ALLA CERTIFICAZIONE IL PROFILO ICF AIUTA AD INTEGRARE IL SUPPORTO DELLA SCUOLA CON ALTRI INTERVENTI EDUCATIVI ED ASSISTENZIALI OFFRE MAGGIORE CHIAREZZA, EQUITA’ ED APPROPRIATEZZA DEGLI INTERVENTI AMPLIA IL NUMERO DEI SOGGETTI RICONOSCIUTI COME PORTATORI DI BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI CON INTERVENTI INDIVIDUALIZZATI AL DI FUORI DEL PERCORSO HANDICAP