Ospedale Fatebenefratelli 25/03/2017 SONO I DRG E IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE STRUMENTI VALIDI SU CUI BASARE I RAPPORTI TRA PUBBLICO E PRIVATO IN NEFROLOGIA? MARINO NONIS Direttore Sanitario Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, ROMA UDINE, 3 - 4 febbraio 2006

II. Il problema della remunerazione dell’assistenza 25/03/2017 I. La domanda II. Il problema della remunerazione dell’assistenza III. ICD-9-CM e DRG in Nefrologia IV. Considerazioni finali e risposta

25/03/2017 I. La domanda e KEY WORDS

I.1. DRGs (Diagnosis Related Groups) 25/03/2017 I.1. DRGs (Diagnosis Related Groups)

SISTEMI DI VALUTAZIONE DI CASE-MIX IN EUROPA 25/03/2017 Paese Sistema di codifica Sistema di case-mix NOTE FRANCIA ICD-10 DRG Groupes Homogenes de Maladies GHM ITALIA ICD-9-CM Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD SPAGNA Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD GERMANIA G-DRG German Diagnosis Related Groups GRD UK HBG & HRG Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs OLANDA DBC Diagnose Behandeling Combinate DBC NORD EUROPA Nord Nordic Diagnosis Related Groups NORD DRG

Che cosa significa fare riferimento al sistema dei DRGs? 25/03/2017 EVIDENTEMENTE VUOL DIRE CERCARE DI DESCRIVERE L’ATTIVITA’ SANITARIA, CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALL’OSPEDALE DA QUESTO PUNTO DI VISTA FONDAMENTALE FU L’INTUIZIONE DELL’ING. R.L. FETTER RIGUARDO ALLA LETTURA DEL PROCESSO DI PRODUZIONE DI SERVIZI IN OSPEDALE

25/03/2017 LA LOGICA DELLA PRODUZIONE IN OSPEDALE: l’intuizione di R.L. FETTER riguardo al CASE-MIX INPUT OUTPUT “OUTCOME” Singole prestazioni: Esami Visite Pasti Giornate Ecc. SINGOLI PACCHETTI O GRUPPI DEFINITI DAI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: DRG ecc. CASE-MIX Fattori di produzione: Paziente Lavoro Capitale Funzione di APPROPRIATENESS

25/03/2017 CARATTERISTICHE DEL SISTEMA DEI DRGs E DISTRIBUZIONE DEL RISCHIO FINANZIARIO SI UTILIZZANO I DATI ROUTINARI INERENTI I RICOVERI  IMPORTANZA DELLA SDO IL PAGAMENTO A TARIFFA PREDETERMINATA (PPS) COMPORTA RISCHI PER L’EROGATORE NONCHE’ PER IL COMMITTENTE; PER L’EROGATORE (singolo IRC): se non si rientra nei costi e nel rimborso medio… è la FINE!!!  RISCHIO FINANZIARIO PER IL COMMITTENTE (Regione): a fronte di un corretto ed appropriato uso della prestazione, ci può senz’altro essere lo splafonamento del fondo!!!  RISCHIO FINANZIARIO

RISCHI NELLA GESTIONE DEL SISTEMA PPS/DRG in ITALIA 25/03/2017 Applicazione a strutture pubbliche e private accreditate al SSN (formale?); Applicazione all’ambito DH/DS, nonché alla riabilitazione (e comunque al di fuori dell’Ospedale per acuti); Assetto REGIONALE del SSN: possibili modelli assistenziali diversi da regione a regione; NECESSITA’ DI UNA EFFETTIVA MANUTENZIONE DEL SISTEMA NEL CORSO DEL TEMPO! (vedi esperienza USA HCFA-CMS) PROBLEMA DISTINZIONE TRA GRAVITA’/COMPLESSITA’ CASISTICA vs. INEFFICIENZE ORGANIZZATIVE (vedi grafico)

Distribuzione della durata di degenza e dei costi entro i DRG 25/03/2017 Distribuzione della durata di degenza e dei costi entro i DRG Media/TARIFFA Zona A Zona C N° pazienti Zona B Durata degenza/Costi Fonti di variabilità residua intraDRG: 1. Specificità clinica ICD-9-CM 2. Qualità compilazione SDO 3. Significatività clinica dei DRG 4. Variabilità della pratica assistenziale

I.2. Sistema Tariffario (ATTUALE) 25/03/2017 I.2. Sistema Tariffario (ATTUALE)

QUAL’E’ IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE, p.e. IN NEFROLOGIA? 25/03/2017 QUAL’E’ IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE, p.e. IN NEFROLOGIA? AMMESSO CHE SI PARLI DI U.O. OSPEDALIERA: ASSISTENZA OSPEDALIERA: ricoveri ordinari (drg, 1997) ricoveri a ciclo diurno o DH (drg, 1997) ASSISTENZA SPEC. AMBULATORIALE: nomenclatore tariffario SSN (1997) ALTRA ASSISTENZA (p.e.:) programmi speciali regionali (ad hoc) assistenza domiciliare (ad hoc) altro (ad hoc)

ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE 25/03/2017 ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE Convivono (vedi oltre) meccanismi di remu-nerazione distinti e talora in contraddizione (ovvero con incentivi diversi) !!! QUOTA CAPITARIA; - PAGAMENTO A TARIFFA; peraltro diversamente combinati a seconda che si tratti di pubblico o privato nonché di assistenza ospedaliera o meno. Il tutto complicato dalla GEOGRAFIA ovvero Regione di residenza dell’assistito.

I.3. Base per i RAPPORTI PUBBLICO-PRIVATO 25/03/2017 I.3. Base per i RAPPORTI PUBBLICO-PRIVATO

QUAL’E’ IL CONTESTO DEL RAPPORTO PUBBLICO PRIVATO NEL SSN ITALIANO? 25/03/2017 QUAL’E’ IL CONTESTO DEL RAPPORTO PUBBLICO PRIVATO NEL SSN ITALIANO? FORMALMENTE SI TRATTA DI UN RAPPORTO PARITARIO, IN CUI SIA LE STRUTTURE PUBBLICHE CHE PRIVATE SONO ACCREDITATE PRESSO IL SSN. E’ realmente così in tutte le regioni?

IL PROBLEMA DELL’ACCREDITAMENTO 25/03/2017 IL PROBLEMA DELL’ACCREDITAMENTO Una provocazione: Che ne è di una struttura pubblica non più in possesso dei requisiti di accreditamento?

25/03/2017 I.4. NEFROLOGIA

Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA 25/03/2017 Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA in ospedale Disciplina afferente all’AFO MEDICA Generalmente ha un servizio di EMODIALISI Produce prestazioni di: - ricovero ordinario (DRG) - ricovero in DH/DS (DRG) - specialistica ambulatoriale - DEA correlate o comunque di PS

Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA 25/03/2017 Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA nel territorio Correlata o meno (con + o – problemi) a UO ospedaliera; Talora legata a servizi di EMODIALISI EXTRA OSPEDALIERA Correlata all’assistenza domiciliare Erogante prestazioni di specialistica ambulatoriale o per programmi speciali Senz’altro problemi di definizione del FINANZIAMENTO/REMUNERAZIONE

II. CONSIDERAZIONI di METODO e di CONTESTO 25/03/2017 II. CONSIDERAZIONI di METODO e di CONTESTO

25/03/2017 II.1. Il nodo della TARIFFA, ovvero l’evoluzione dell’art. 8 DL 502/92 e succ.ve modif.

ART. 8, comma 5 D.Lvo 502/92 (e D.Lvo 517/93) 25/03/2017 (…) Con questi soggetti (propri presidi e con le strutture accreditate pubbliche e/o private), l’UNITA’ SANITARIA LOCALE intrattiene rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa, con l’eccezione dei MMG e Pediatri di libera scelta (…)

ART. 8, sexies, comma 1 D.Lvo 502/92 rivisto dal D.Lvo 229/99 REMUNERAZIONE 25/03/2017 Le strutture che erogano assistenza ospedaliera ed ambulatoriale del SSN sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali ed alle attività svolte nell’ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del fondo globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma, mentre le attività di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione.

II.2 Il problema della MISURA dell’assistenza nonché REMUNERAZIONE 25/03/2017 II.2 Il problema della MISURA dell’assistenza nonché REMUNERAZIONE

Più correttamente sono oggi possibili 2 tipologie di remunerazione: 25/03/2017 COMMA 2, PER PROGRAMMI ASSISTENZIALI: a. A forte integrazione ospedale-territorio o sanitario-sociale, patologie cronico degenerative; b. Elevata personalizzazione o servizio; c. Partecipazione a programmi di prevenzione; d. Assistenza per malattie rare; e. Attività con rilevanti costi d’attesa, ivi compreso il sistema emergenza sanitaria; f. Programmi sperimentali di assistenza; g. Trapianti d’organo, tessuto e m.o.

…e il comma 4 (nonché comma 3) 25/03/2017 …e il comma 4 (nonché comma 3) PER TARIFFA La remunerazione delle attività assistenziali diverse da quelle di cui al comma 2 è determinata in base a tariffe predefinite, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e a ciclo diurno, e alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, fatta eccezione per le attività rientranti nelle funzioni di cui al comma 3.

II.3. Il contesto organizzativo 25/03/2017 II.3. Il contesto organizzativo

1 A AUTORIZZAZIONE 2 A ACCREDITAMENTO 3 A ATTIVITA’ (piano di) LE 3 “A” 25/03/2017 1 A AUTORIZZAZIONE 2 A ACCREDITAMENTO 3 A ATTIVITA’ (piano di)

L’ASSETTO FEDERALE DEL SSN ITALIANO 25/03/2017 LA MODIFICA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE HA GIA’ SANCITO CHE LA MATERIA DI ASSISTENZA SANITARIA E’ COMPETENZA ESCLUSIVA DELLE REGIONI/PP.AA.

II.4 OSPEDALE e TERRITORIO 25/03/2017 II.4 OSPEDALE e TERRITORIO

OSPEDALE E TERRITORIO: problemi di remunerazione 25/03/2017 MENTRE SONO CHIARI GLI AMBITI DELLA REMUNERAZIONE (NONCHE’ LE MODALITA’) IN OSPEDALE, NON E’ COSI’ PER IL TERRITORIO O COMUNQUE AL DI FUORI DELL’OSPEDALE.

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE 25/03/2017 La compresenza di strutture assistenziali (MMG, ospedale e territorio) con sistemi di remunerazione e con incentivi diversi, può limitare l’effettiva integrazione e quindi la CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (continuum of care), dimensione invece indispensabile per l’efficacia e l’OUTCOME della assistenza, soprattutto in ambito nefrologico.

III. La NEFROLOGIA nell’ICD-9-CM 2002 e DRG vs. 19 25/03/2017 III. La NEFROLOGIA nell’ICD-9-CM 2002 e DRG vs. 19

25/03/2017 ICD-9-CM (2002) SI E’ FINALMENTE PROVVEDUTO (2005) DA PARTE DEL MINSAL (con la Regione Lombardia) ALLA TRADUZIONE DELLA NUOVA VERSIONE DEL MANUALE ICD-9-CM, RELATIVO ALL’ANNO FISCALE USA 2002: LA PRECEDENTE VERSIONE RISALIVA AL 1997 (tradotta in Italia nel 2000)

25/03/2017 DRG (vs.19) Rispetto all’introduzione dei DRG (versione 10 HCFA, USA 1993) nel 1995 (ex L. 724/94), finalmente la Conferenza Stato Regioni- PP.AA. , ha provveduto all’aggiornamento per cui nel 2006 si adotta, per tutto il SSN, la versione 19, relativa all’anno fiscale USA 2002.

Partizione Chirurgica (14 gruppi da 302 a 315) 25/03/2017 DRG della MDC 11 Partizione Chirurgica (14 gruppi da 302 a 315) N mdc T Descrizione DRG DM RW 19 RW 10 Diff. 302 11 C Trapianto renale   9,3 3,328 3,885 - (-) 303 II su rene e uretere e interventi maggiori su vescica, per neoplasia 9 2,488 2,653 = (-) 304 II su rene e uretere e II maggiori su vescica, no per neoplasia maligna con CC 9,7 2,462 2,410 305 II su rene e uretere e II maggiori su vescica, non per neoplasia maligna no CC 3,8 1,150 1,155 306 Prostatectomia, con CC 6,2 1,299 1,274 = (+) 307 Prostatectomia, senza CC 2,2 0,605 0,690 308 Interventi minori sulla vescica, con CC 6,9 1,690 1,432 309 Interventi minori sulla vescica, senza CC 2,3 0,894 0,729 310 Interventi per via transuretrale, con CC 4,7 1,137 0,888 + (+) 311 Interventi per via transuretrale, senza CC 1,8 0,596 0,515 312 Interventi sull'uretra, età > 17 anni con CC 4,8 1,078 0,808 313 II sull'uretra, età > 17 anni senza CC 0,658 0,462 314 Interventi sull'uretra, età < 18 anni 0,494 0,439 315 Altri interventi sul rene e sulle vie urinarie 8,3 2,155 2,036

Partizione Medica (18 gruppi da 316 a 333) 25/03/2017 DRG della MDC 11 Partizione Medica (18 gruppi da 316 a 333) n mdc T Descrizione DRG DM RW 19 RW 10 Diff. 316 11 M Insufficienza renale   7,3 1,375 1,290 = (+) 317 Ricovero per dialisi renale 2,9 0,613 0,508 318 Neoplasie del rene e vie urinarie con CC 6,6 1,172 1,124 319 Neoplasie rene e vie urinarie senza CC 2,8 0,585 0,507 320 Infezioni app. urinario, > 17, con CC 5,6 0,859 0,981 = (-) 321 Infezioni app.urinario,> 17, senza CC 3,9 0,556 0,625 322 Infezioni app. urinario, età < 18 anni 4,3 0,527 0,639 323 Calcolosi urinaria, con CC e/o litotripsia 3,3 0,797 0,738 324 Calcolosi urinaria, senza CC 1,9 0,442 0,386 325 Segni e sintomi app.urinario, > 17 con CC 4 0,634 0,655 = (=) 326 Segni e sintomi app.urinario, > 17, no CC 2,7 0,412 0,415 327 Segni e sintomi app. urinario, < 18 3,2 0,370 0,704 - (-) 328 Stenosi uretrale, età > 17 anni con CC 0,726 0,636 329 Stenosi uretrale, età > 17 anni senza CC 2 0,446 0,411 330 Stenosi uretrale, età < 18 anni 1,6 0,319 0,283 331 Altre diagnosi app. urinario, > 17, con CC 6 1,064 0,977 332 Altre diagnosi app.urinario, > 17 senza CC 3.4 0,606 0,535 333 Altre diagnosi app.urinario, età < 18 anni 5.3 0,791 0,959

25/03/2017 ICD-9-CM (2002) e DRG (vs.19) Non ci sono particolari variazioni sia in termini di codici ICD9CM che di gruppi finali DRG. Alcune modifiche nel mix di codici ICD9CM dei gruppi finali (che sono gli stessi) e nel RW dei medesimi. Si attende peraltro il nuovo decreto sulle tariffe a superamento del DM 30.6.1997.

Versioni e gruppi finali MEDICARE-DRG USA: 1993-2002 25/03/2017 Versione Medicare DRG  Anno fiscale di validità  Intervallo gruppi finali Numero DRG 19.0 2002 1-523  506 18.0 2001 1-511 499 17.0 2000 16.0 1999 15.0 1998 1-503 496 14.0 1997 1-495 492 13.0 1996 12.0  1995 11.0 1994 1-494 491 10.0 1993 1-492 489

25/03/2017 Importanza di revisione e manutenzione, nonché controllo dei sistemi di classificazione SDO correlati A quindici anni dall’introduzione della SDO (1991) ed oltre 10 dei DRG, appare evidente (vedi esperienza USA) la necessità di una funzione di manutenzione continua. Il passaggio dall’ICD-9-CM 1997 alla 2002, nonché dei DRG dalla vs. 10 alla 19, non può essere episodico, ma deve rappresentare un impegno costante di REGIONI e MINSAL, fondamentale per la corretta gestione del sistema.

IV. RISPOSTA e/o CONSIDERAZIONI FINALI 25/03/2017 IV. RISPOSTA e/o CONSIDERAZIONI FINALI

25/03/2017 (1) I DRGs o comunque i sistemi di misura del case-mix delle aziende sanitarie rappresentano una risposta alle esigenze di conoscenza e controllo delle attività sanitarie, parte importante del sistema di welfare state. Sistemi analoghi ai DRG sono oggi comunemente in uso in tutti i paesi dell’ Unione Europea o comunque dell’area OCSE.

25/03/2017 (2) La nuova frontiera dei diversi sistemi sanitari è proprio sulla misura e valutazione degli OUTPUTS (ancor meglio su OUTCOMES) dell’attività sanitaria, indipendentemente dalla natura pubblica o privata di chi eroga il servizio.

25/03/2017 (3) La dimensione trasversale della NEFROLOGIA, tra ospedale e territorio , nonché tra pubblico e privato, può costituire paradigma od esempio dell’intervento sanitario in un ambito, (come quello delle nefropatie), ad alto e significativo impatto sociale e con importanti risvolti sul sistema sanità.

Grazie per l’attenzione! 25/03/2017 m.nonis@libero.it