Esperienza TAVI Nursing Niguarda Inf. Sergiacomo Maria Antonietta Ciccarone Costantina laboratorio di emodinamica A.O.Niguarda Ca’ Granda

Nasce Cresce … La nostra è un’ esperienza che, come vedremo, non nasce recentemente. È sicuramente cresciuta, maturata ed evoluta negli anni lei insieme a noi ma nessuno dei nostri colleghi purtroppo è diventato cosi

Dal 2008 totali impianti n°177 Dal 2008 sono stati eseguito 177 impianto cosi distribuiti- La nostra maggior esperienza riguarda sicuramente le corevalve che ne fanno la parte del leone

12 Direct flow: accesso T. femorale 5 Edwards: 1 valvola mitralica accesso T. atriale 1 valvola aortica accesso T. apicale 3 valvola aortica accesso T. femorale 12 Direct flow: accesso T. femorale Diverso approccio e posizionamento

“Esperienza” Corevalve 160

Perché tutti questi accessi? Un proverbio dice che tutte le strada portano a Roma ed in parte è cosi anche per il corpo umano. Tutte le grosse arterie conducono al cuore ma ……

Perché l’alternativa all’accesso femorale Potremmo trovare ostacoli, stenosi o tortuosità sul nostro cammino che non ci consentono di raggiungere il nostro obbiettivo. Per questo motivo è stato necessario dover individuare delle opzioni alternative.

Strategie alternative di approccio: Trans - aortico Isolamento della succlavia Isolamento femorale

Sala “ibrida” emodinamica Niguarda Questo è stato possibile nel nostro centro grazie alla creazione ed utilizzo della sala ibrida. Le sue caratteristiche sono: Presenza di angiografo macchina di immaging sistema di monitorizzazione , supporto ventilatorio e farmacologico lettino radiologico che è posizionato ………… Sala “ibrida” emodinamica Niguarda

Al di sotto dei flussi laminari che permettono una riduzione delle infezioni attraverso un flusso unidirezionale che copre sia il campo operatorio che l’operatore diminuendo notevolmente la carica batterica presente nell’aria. Flussi laminari

Abbiamo una sala ibrida ma questo non basta, bisogna formare un’ equipe uno staff che sia altrettanto ibrido

Da qui la necessità di studiare strategie alternative, esercitarsi e creare nuovi percorsi per offrire un’ assistenza solida e completa sotto tutti i punti di vista

Nascita di un nuovo gruppo di lavoro Problematiche: Lavorare con persone nuove; Interagire nelle diverse specialità; Confrontarsi; Obbiettivo comune: Migliore l’assistenza “IBRIDA” Questo a fatto si che nascesse un nuovo gruppo di lavoro, Durante il percorso non è sempre stato facile ma abbiamo incontrato diverse difficolotà e problematiche

Abbiamo creato la nostra squadra di attacco

Come ci siamo organizzati accesso trans-femorale equipe di emodinamica 2 emodinamisti 3 infermieri: - preparazione e montaggio valvola - assistenza anestesiologica - circolante 1 anestesista 1 ecografista 1 TSRM 1 OSS

Come ci siamo organizzati accesso trans-aortico 2 emodinamisti 2 infermieri: - preparazione e montaggio valvola - circolante 1 anestesista 1 ecografista 1 TSRM 1 OSS equipe chirurgica 1 cardiochirurgo 1 strumentista 1 nurse 1 perfusionista

Assistenza pre-operatoria “Confidenza” dovuta ai precedenti ricoveri per screening; i pazienti conoscono il personale e la struttura; Monitorizzazione ECG, Spo2, PA non cruenta in fase preparatoria e cruenta in fase anestesiologica; Sedazione con benzodiazepine, propofol e/o remifentanil; VAM; Cateterizzazione vescicale;

Accessi 3 venosi: - periferico per induzione - CVC in succlavia o giugulare - accesso giugulare o femorale per catetere stimolatore provvisorio 3 arteriosi: - radiale per pressione aortica cruenta - radiale o femorale per angiografie - approccio chirurgico

Foto campi valvola

Terminata la procedura vengono rimossi gli introduttori: - sutura chirurgica dell’approccio arterioso - art. radiale (bendaggio compressivo) - art. femorale sistema di chiusura e medicazione a piatto - introduttore venoso e catetere stimolatore fissati e mantenuti in sede La sedazione viene sospesa e dopo circa 10/15 minuti si ha il completo risveglio del paziente. Viene lasciata in infusione una soluzione salina per idratazione

Segue un fase di osservazione di circa 30 minuti: - controllo ECO TEE - parametri vitali - valutazione neurologica - fastidio/dolore nei punti di inserzione degli accessi arteriosi e venosi - difficoltà ad urinare proprio per la presenza del catetere vescicale

IL PAZIENTE TORNA IN REPARTO ( UTIC/CRPO) - Parametri vitali; - Catetere stimolatore; - Compenso emodinamico; - Valutazione coscienza e segni neurologici; - Accessi ben asciutti; - Presenza dei polsi dell’ arto utilizzato.

Vantaggi dell’accesso trans-aortico Minor distanza dall’accesso al piano valvolare; Miglior controllo del sistema; Minor rischio di navigazione della valvola all’interno dell’aorta; Posizionamento preciso; Minor contrasto;

Svantaggi dell’accesso trans-aortico RIMA crossing the midline; Sconsigliato nei pazienti con aorta a “porcellana”; Maggiore esposizione radiologica all’equipe;

Le nostre conclusioni La TAVI non è una procedura che può essere standardizzata. Il migliore accesso è quello che espone il paziente al minor rischio.

GRAZIE DELL’ ATTENZIONE Anto e Tina