GATE: Approccio Grafico all’Epidemiologia 1 figura, 2 formule & 3 acronimi

Il ciclo di Krebs

Il diagramma GATE Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies – un diagramma per la valutazione grafica degli studi epidemiologici Graphic Architectural Tool for Epidemiological studies - un diagramma per il disegno degli studi epidemiologici

Schema della presentazione Un diagramma per disegnare gli studi Un diagramma per analizzare gli studi Un diagramma per rilevare errori negli studi Un diagramma per mettere in pratica l’EBP 1 figura, 2 formule & 3 acronimi

La figura & il 1° acronimo: PECOT GATE: Disegno degli studi epidemiologici La figura & il 1° acronimo: PECOT Qualsiasi studio epidemiologico può essere inserito nel diagramma GATE

La figura del diagramma GATE Medici britannici Misurato lo status di ″fumatore″ Fumatori Non Fumatori si 10 anni Cancro polmone no Studio longitudinale (coorte) Studi osservazionali: allocazione in base a ciò che viene misurato

Popolazione/Partecipanti Il 1° acronimo: PECOT P Medici britannici Popolazione/Partecipanti Misurato lo status di ″fumatore″ Esposizione Confronto E C Fumatori Non Fumatori Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni

P E C O T Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo Medici britannici Allocati in modo random ad aspirina o placebo E C Aspirina Placebo si O T Infarto no 5 anni Trial Randomizzato e Controllato TRC: allocazione ad E o C mediante processo di randomizzazione

Studio diagnostico (predittivo) Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Donne Americane di mezza età Sottoposte a mammografia di screening E C Mammografia positiva Mammografia negativa si O T Cancro mammella no Studio diagnostico (predittivo)

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea E C Sovrappeso Normopeso si O T Diabete no Studio di prevalenza

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea E1 E2 C Obesi Normopeso Sovrappeso si O pre T Diabete no Studio di prevalenza

Il diagramma GATE: figura & 1° acronimo P Americani di mezza età Misurazione dell’Indice di Massa Corporea (BMI) E C BMI alto BMI basso bassa O T Glicemia alta Studio di prevalenza

la 1a formula: outcome ÷ popolazione GATE: analisi degli studi epidemiologici la 1a formula: outcome ÷ popolazione I numeri di qualsiasi studio epidemiologico possono essere inseriti nel diagramma GATE

Popolazione/partecipanti * Un gruppo è una sotto-popolazione 1a formula: Occorrenza dell’ outcome = numero di outcome ÷ numero di persone nella popolazione P Medici britannici Popolazione/partecipanti Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti* Gruppo di confronto* GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni * Un gruppo è una sotto-popolazione

1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione Medici britannici Popolazione Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti Gruppo di confronto GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni Occorrenza nel Gruppo degli Esposti (EGO) = a/GE = n° di outcome (a) ÷ n° di persone nella popolazione esposta (GE)

1a formula: occorrenza = outcome ÷ popolazione Medici britannici Popolazione Misurato lo status di ″fumatore″ Gruppo Esposti Gruppo di confronto GE GC Fumatori Non Fumatori a b Outcome si O Tempo T Cancro polmone no 10 anni Occorrenza nel Gruppo di Controllo (CGO) = b/GC = n° di outcome (b) ÷ n° di persone nella popolazione controllo (GC)

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Medici britannici Misurato lo status di ″fumatore″ GE GC Fumatori Non Fumatori a b 10 anni si O T no EGO: occorrenza del cancro nei fumatori Cancro polmone CGO: occorrenza del cancro nei non fumatori

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Medici britannici Allocati in modo random ad aspirina o placebo GE GC Aspirina Placebo a b 5 anni si O T no EGO: occorrenza di IMA assumendo aspirina Infarto del miocardio (IMA) CGO: occorrenza di IMA non assumendo aspirina

Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Donne americane di mezza età Sottoposte a mammografia di screening GE GC Mammografia positiva Mammografia negativa a b si O T no EGO: occorrenza di cancro se mammografia +va Cancro mammella CGO: occorrenza di cancro se mammografia -va

EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE Obiettivo degli studi epidemiologici è di misurare (e confrontare) l’occorrenza di outcome in (diverse) popolazioni (EGO confrontato con CGO) P Americani di mezza età Misurato il BMI GE GC BMI alto BMI basso alta O EGO: glicemia media nel GE CGO: glicemia media nel GC T bassa EGO: somma di tutti i valori di glicemia nel GE ÷ n° nel GE

TUTTO RIGUARDA EGO E CGO Confrontare EGO e CGO Rischio Relativo (RR) = EGO ÷ CGO Differenza di rischio (RD) = EGO – CGO Numero di pazienti da trattare/″esporre″ (NNT) = 1 ÷ RD TUTTO RIGUARDA EGO E CGO Le misure di occorrenza includono: rischio, tasso, probabilità, media incidenza, prevalenza

GATE: identificare dove sono gli errori negli studi epidemiologici: 2° acronimo: RAMboMAN Reclutamento Allocazione Mantenimento blind (in cieco) o oggettiva Misurazione ANalisi Il diagramma GATE con RAMboMAN può essere usato per identificare il rischio di errori in molti/tutti gli studi epidemiologici

RAMboMAN Setting dello studio Popolazione eleggibile reclutamento I partecipanti Reclutati sono pertinenti agli obiettivi dello studio? a chi sono applicabili i risultati dello studio?

RAMboMAN: come sono stati Allocati i partecipanti al gruppo di esposti o di controllo? l’ Allocazione a GE o GC è stata eseguita con successo? TRC: allocati per randomizzazione (es.: a farmaco) Coorte: allocati per misurazione (es.: fumatori) GE e GC simili? GE GC GE e GC simili? GE GC Misure accurate in E e C ?

GE GC RAMboMAN I partecipanti sono stati Mantenuti nel gruppo a cui sono stati allocati (i.e. GE o GC) per tutta la durata dello studio? Compliance Contaminazione Co-interventi Completezza del follow-up

RAMboMAN Gli outcome sono stati misurati in cieco (blind) rispetto al gruppo di appartenenza (GE vs GC) GE GC

Gli outcome sono stati misurati in modo oggettivo? RAMbOMAN Gli outcome sono stati misurati in modo oggettivo? GE GC

RAMboMAN L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato? Correzione per fattori confondenti (confounding)

L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato? RAMboMAN GEA GCA L’ ANalisi è stata eseguita in modo appropriato? Intention-to-treat? GEC GCC

errore random = intervallo di confidenza al 95% 2a formula: errore random = intervallo di confidenza al 95% EGO ± IC95% CGO ± IC95% C’è una probabilità del 95% che il vero valore di EGO e CGO (nella popolazione esaminata) cada da qualche parte nell’ IC 95% (assumendo assenza di errore non-random)

Valutazione critica di una review sistematica Il 3° acronimo: FAITH Valutazione critica di una review sistematica Find – Sono stati trovati tutti gli studi potenzialmente pertinenti? Appraise – E’ stata valutata la validità di ciascuno studio? Include – Sono stati inclusi nell’analisi finale solo gli studi appropriati? Total-up – Gli studi sono stati raggruppati in modo appropriato? Heterogeniety - Gli studi erano troppo eterogenei (i.e. troppo diversi) per essere raggruppati?

GATE: un diagramma per i 4 step della EBP

Gli step della EBP: Domandare Acquisire Valutare Applicare [5. Rivedere la propria pratica]

1° step della EBP: DOMANDARE – riformulare i propri quesiti in domande focalizzate sui 5 punti del PECOT P Partecipanti Esposizione E Confronto C Outcome si O T Tempo no

2° step della EBP: ACQUISIRE le evidenze – uso del PECOT per scegliere i termini di ricerca Partecipanti Esposizione Confronto Outcome Tempo

3° step della EBP: VALUTARE le evidenze – usando la figura, gli acronimi e le formule Reclutamento Allocazione Mantenimento blind (in cieco) o oggettiva Misurazione ANalisi Occorrenza = Outcome ÷ Popolazione Errore Random = Intervallo di confidenza 95%

4° step della EBP: APPLICARE le evidenze AMALGAMANDO tutte le informazioni pertinenti e prendendo una decisione basata sull’evidenza: l’ X- Factor

X- Factor: prendere decisioni basate sull’evidenza Evidenza epidemiologica Economiche Legali Politiche Caratteristiche del sistema Sociali Psicologiche Salute fisica Valori e preferenze Circostanze del caso Esperienza del professionista: ‘mettere tutto insieme’ – l’arte della pratica