La contraccezione vista dal pediatra Laura Concas pediatra di famiglia

CONTRACCEZIONE

Dal pediatra sino a 14-16 anni

STELLA Viene in studio con la madre per un certificato Vaccino HPV 13 anni Menarca a 11 anni Viene in studio con la madre per un certificato Vaccino HPV La mia Stellina è ancora una bambina!

Dopo 15 giorni torna da sola 3 settimane prima…….

CHE FARE? Prescrivere la pillola Prescrivere la pillola e informare la mamma Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

L’ETA' DELLA PUBERTA' SI STA ABBASSANDO eta media menarca 11,5 anni di età Nel 4% menarca prima dei dieci anni

L'adolescenza anticipata è un fenomeno in crescita

Tendenza ad iniziare una attività sessuale completa in età sempre più precoce

Dichiara di aver avuto rapporti sessuali Da un questionario del settembre 2013 fatto su 1400 ragazzi e ragazze, dai 15 ai 25 anni, risulta che 19% 10% 7% 2011 2012 2013 Dichiara di aver avuto rapporti sessuali prima dei 14 anni

Dichiara di voler avere rapporti sessuali da maggiorenni 43% 23% 12%

La disinformazione sulle Malattie a Trasmissione Sessuale (MTS) 57% 33% ritiene trascurabiile la loro incidenza non sa stimare il pericolo di HIV/AIDS 73% dei giovani non conosce almeno 5 delle più famose MTS

In Italia il 55% delle utilizzatrici della “pillola del giorno dopo” è costituito da teenagers

Tassi di abortività per classi di età – Italia, 1983 e 2011

per la salute riproduttiva degli adolescenti I Pediatri hanno un ruolo importante per la salute riproduttiva degli adolescenti Godono della fiducia dei pazienti e delle famiglie e possono aiutare a promuovere comportamenti sessuali corretti

QUANDO ?

QUANDO ? BILANCI DI SALUTE DEI 10 e 12 ANNI Rappresentano un’opportunità per contribuire ad educare i ragazzi ad una sessualità matura Può essere di aiuto materiale educativo

Per il pediatra di famiglia è un’ottima QUANDO ? Vaccino contro l’HPV Per il pediatra di famiglia è un’ottima occasione per ribadire la necessità di seguire corretti stili di vita riguardanti anche altre malattie sessualmente trasmissibili

COUNSELLING Deve includere La prevenzione delle MST La prevenzione delle gravidanze indesiderate Informazioni sui servizi sanitari dedicati agli adolescenti

Fornire agli adolescenti informazioni sulla contraccezione non aumenta l’attività sessuale non abbassa l’età del primo rapporto non aumenta il numero di partners PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007

Due studi hanno dimostrato un ritardo dell’inizio dell’attività sessuale dopo un approccio globale all’educazione sessuale che includeva una discussione sulla contraccezione PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007

e delle MST e dovrebbe essere promosso PEDIATRICS Volume 132, Number 5, November 2013 ASTINENZA è il metodo più efficace per la prevenzione delle gravidanze indesiderate e delle MST e dovrebbe essere promosso Per alcuni adolescenti l’astinenza può essere una scelta difficile, i ragazzi che scelgono di aspettare dovrebbero essere incoraggiati dai genitori,……e specialmente dai loro pediatri

Contraceptive Choices for Young People March 2010 Importanti per la salute sessuale sono la capacità di avere relazioni sicure felici e libere da coercizioni e di negoziare un sesso sicuro Il primo rapporto nelle più giovani è spesso associato a rimpianto, sensazione di essere state forzate e consumo di alcool

e devono essere informati sui metodi contraccettivi ASTINENZA In pratica molti adolescenti che intendono aspettare spesso non riescono e devono essere informati sui metodi contraccettivi

Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST CONDOM Efficaci nel prevenire la trasmissione delle MST Basso costo Disponibilità senza bisogno della prescrizione Facilmente reperibili Coinvolgimento del maschio nella responsabilità della contaccezione

L’uso del condom deve essere particolarmente raccomandato nelle più giovani in cui le difese cervicovaginali non sono ancora mature e sono più a rischio di MST Negli adolescenti maggior frequenza di fallimenti

Condom Use by Adolescents POLICY STATEMENT Pediatrics 132;973; October 28, 2013; Out of 100 women using condoms with their partner Perfect use: 2 women become pregnant Condoms hardly ever break if they're stored and used correctly. Proper use depends on the skill and experience of the person using them.   Typical use: 18 women become pregnant

Condom Use by Adolescents CONDOM FEMMINILE Out of 100 women using condoms with their partner Typical use: 21 women become pregnant Perfect use: 5 women become pregnant Difficoltà di inserzione Costo Aspetto Rumore Utile se il partner non vuole usare il condom Condom Use by Adolescents POLICY STATEMENT Pediatrics 132;973; October 28, 2013;

Doppia protezione e doppio metodo

Pillola Combinata E’ il metodo più sicuro 1 solo fallimento su 1000 donne/anno per un uso corretto Tra le più giovani i fallimenti possono raggiungere il 15% per la scarsa compliance Il 42% delle adolescenti non assume 2 o più pillole in un un periodo di tre mesi

Pillola Combinata Componente estrogenica: etinilestradiolo. Le dosi variano da 15 a 50 μg Componente progestinica: possono essere usati diversi preparati

estradiolo Pillola Combinata estrogeno naturale Non sono disponibili dati per l’uso nelle adolescenti al di sotto i 18 anni. KLAIRA estradiolo valerato + dienogest ZOELY estradiolo + nomegestrolo acetato

Ruolo del pediatra Educare e sostenere la compliance Gestire gli effetti avversi Consigliare un nuovo contraccettivo se le circostanze lo richiedono Periodici screening per MST Raccomandare la protezione per MST

CONTRACCETTIVI ORMONALI Non sempre le più giovani vogliono o possono coinvolgere i genitori e devono poter contare sul loro pediatra per reperire e utilizzare in modo adeguato il contraccettivo

Nella maggior parte dei casi può essere differita Per la prescrizione dei contraccettivi ormonali non è necessario effettuare una visita ginecologica completa Nella maggior parte dei casi può essere differita Se l’adolescente è già sessualmente attiva dovrebbe essere effettuto un tampone per MST

Anche in soggetti molto giovani FERTILITÀ FUTURA Anche in soggetti molto giovani è stata dimostrata la rapida reversibilità dell’inibizione dell’ovulazione

Può interferire con la crescita staturale? NO se iniziata quando la velocità di crescita è ≤ 3 cm/anno

Conseguimento del picco di massa ossea L’uso dei COC può interferire con l’acquisizione del PBM in adolescenti particolarmente nei primi 3 anni dopo il menarca Non è chiaro se l’effetto negativo dipenda dalla dose di etinilestradiolo

vitamina D Aumentato fabbisogno negli adolescenti Deficit di vitamina D frequente

RISCHIO CARDIOVASCOLARE Patologia arteriosa La mortalità per infarto del miocardio e stroke nella fascia di età 15-24 anni è molto bassa e rimane essenzialmente invariata nelle donne che assumono estroprogestinici a basse dosi

RISCHIO CARDIOVASCOLARE Patologia arteriosa Determinanti del danno vascolare arterioso ipertensione, fumo, alterazioni lipidiche e glucidiche mediatori cellulari e umorali dell’infiammazione fattori dell’emostasi: piastrine, coagulazione e fibrinolisi

RISCHIO CARDIOVASCOLARE RISCHIO TROMBOEMBOLICO Inserzione catetere Traumi, interventi chirurgici Ustioni Alterazioni endotelio Immobilizazione (fratture,lunghi viaggi aerei) Compressione (gravidanza, tumori) Patologie cardiache ( scompenso, aritmie) Stasi venosa Aumento attività coagulante Diminuzione anticoagulanti Ridotta fibrinolisi Trombofilia

RISCHIO CARDIOVASCOLARE Hormonal Contraception and Thrombotic Risk: A Multidisciplinary Approach Pediatrics 2011;127;347 non è necessario uno screening coagulativo nelle adolescenti sane prima della prescrizione della pillola MMWR June 18, 2010 Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization, Geneva

RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE RISCHIO TROMBOEMBOLICO . Età (in anni) Tromboembolia venosa RR 20 0.5 1.0 30 0.7 1.4 40 1 2.0 50 5 10.0 60 13 26.0

RISCHIO CARDIOVASCOLARE È importante evidenziare e cercare di modificare altri fattori di rischio vascolare, come il fumo di sigaretta il sovrappeso le dislipidemie

RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il fumo di sigaretta aumenta il rischio e va scoraggiato ma non costituisce una controindicazione alla pillola combinata nelle adolescenti

RISCHIO TROMBOEMBOLICO RISCHIO CARDIOVASCOLARE RISCHIO TROMBOEMBOLICO Uno screening per eventuali trombofilie va effettuato nei casi di anamnesi familiare positiva per eventi cardiovascolari in età precoce Ridotti livelli di antitrombina III ,di proteina C, di proteina S, mutazione del fattore V Leiden mutazione 20120 del gene della protrombina iperomocisteinemia (eventuale Mutazione MTHFR) Fattori di rischio familiare si riscontrano solo nel 16-25% delle donne con problemi tromboembolici durante la terapia con pillola anticoncezionale.

RISCHIO TROMBOEMBOLICO Diminuisce con la riduzione del dosaggio di etinilestradiolo è influenzato anche dal progestinico levonorgestrel rischio lievemente inferiore desogestrel e gestodene rischio lievemente superiore

CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI CATEGORIA 4 Cardiopatia valvolare complicata (rischio di fibrillazione atriale; storia di endocardite; ipertensione polmonare) Chirurgia con immobilizzazione prolungata Pressione sistolica >160 mmHg o diastolica >100 mm Hg -Mutazioni trombogeniche note -Anamnesi di tromboembolismo venoso o embolia polmonare, anche se in terapia anticoagulante -Lupus con positività per anticorpi antifosfolipidi NON USO

CONTROINDICAZIONI CARDIOVASCOLARI I RISCHI SUPERANO I VANTAGGI CATEGORIA 3 - Pressione sistolica 140-159 mmHg - Pressione diastolica 90-99 mmHg CATEGORIA 2/3 - Dislipidemie

CONTRONDICAZIONI Malattie autoimmuni Malattie renali Malattie epatiche Cefalea con aura Terapia con antiepilettici

Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral preparations. Risk of venous thrombosis associated with different types of progestogens in combined oral preparations van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:bmj.b2921 ©2009 by British Medical Journal Publishing Group

PERSONALIZZARE LA SCELTA Acne,seborrea,ipertricosi o altri sintomi di iperandrogenismo Preparati in cui l’estrogeno è associato con progestinici ad attività antiandrogenica: etinilestradiolo Ciproterone acetato + 35 mcg Drospirenone + 20 o 30 mcg Clormadinone + 30 mcg Dienogest + 30 mcg Dienogest + estradiolo valerato

PERSONALIZZARE LA SCELTA Metrorragie disfunzionali ipermenorrea Indicata la prescrizione di pillole con dosaggi di etinilestradiolo non inferiori a 30 mcg Dienogest Soppressione angiogenesi in endometrio umano Terapia dell'endometriosi Sibilla  : dienogest 2 mg, etiniestradiolo 0,03 mg Klaira dienogest 0 - 2 - 3 - 0 mg, 17-β-estradiolo valerato, 3 - 2 - 2 - 1 mg

PERSONALIZZARE LA SCELTA Sindrome premestruale Disturbo disforico premestruale Drospirenone Effetti neuroattivi

PERSONALIZZARE LA SCELTA La paura di ingrassare Solo il 7% delle ragazze assume più di 4 Kg di peso Consigliare pillole con 20 mcg di etinilestradiolo Drospirenone progestinico derivato dello spirolattone, contrasta la ritenzione idrica

Nome Commerciale Estrogeno MCG Progestinico N° pillole BELARA Etinilestradiolo 30 Clormadinone Acetato 200 21 LYBELLA CLORETINYL YAZ Etinilestradiolo 20 Drospirenone 300 28 YASMINELLE 21 ELOINE Etinilestradiolo 20 Drospirenone 300 28 LIANE 21 YASMIN Etinilestradiolo 30 Drospirenone 300 21 DIANE Etinilestradiolo 35 Ciproterone Acetato 200 21

Nome Commerciale Estrogeno MCG Progestinico N° pillole LESTRONETTE Etinilestradiolo 20 Levonorgestrel 100 21 LOETTE LOVETTE MIRANOVA NAOMI EGOGYN Etinilestradiolo 30 Levonorgestrel 150 21 OVRANET MICROGYNON 30 FEDRA Etinilestradiolo 20 Gestodene 75 21 GESTODIOL HARMONET LIUDA ESTINETTE FEMODETTE GESTODIOL  2 Etinilestradiolo 30 Gestodene 75 21 KIPLING LIUDA GINODEN

Regime Convenzionale: 21 gg/ 7 no Sono presenti fluttuazioni ormonali più accentuate rispetto a regimi con intervalli più brevi Regime Prolungato: 24 gg/ 4 gg no Miglior soppressione ovarica con ↓ livelli E2 ↓ livelli FSH , LH ↓ spessore endometriale Miglior effetto contraccettivo

Cosa fare prima della prescrizione WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE Il counselling è la sola procedura obbligatoria per la prescrizione iniziale E’ preferibile misurare la PA .

Cosa fare prima della prescrizione WHO DISCUSSION PAPERS ON ADOLESCENCE Il counselling deve includere: • Uso corretto • Come comportarsi in caso di dimenticanza di una o più compresse • Raccomandare la protezione per MST ( doppio metodo) • Effetti indesiderati • Costo.

Farmaci che diminuiscono l’efficacia anticoncezionale ANTIBIOTICI Rifampicina ANTIEPILETTICI Felbamato Etosuccimide Primidone Fenobarbital Fenitoina Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato ANTIDEPRESSIVI Iperico ANTIMICOTICI Griseofulvina ANTI-HIV Inibitori delle proteasi  Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

ANELLO VAGINALE E CEROTTO 1. somministrazione settimanale o mensile facilita la compliance per chi ha difficoltà ad assumere regolarmente la pillola. 2. assorbimento non influenzato da disturbi gastrointestinali. 3. livelli ematici ormonali più stabili 4. Si evita il primo passaggio epatico

ANELLO VAGINALE E CEROTTO Indicati in situazioni cliniche particolari. In adolescenti che soffrono di patologie croniche quali: • Fibrosi cistica (rischio di litiasi biliare) • Talassemia (sovraccarico epatico marziale) • Patologie gastrointestinali

ANELLO VAGINALE E CEROTTO Hanno le stesse controindicazioni e stesso rischio di tromboembolismo venoso dei COC tranne: Controindicati in donne allergiche a componenti dell’anello o del cerotto. Diminuita efficacia del cerotto in ragazze di peso > 90 Kg

CEROTTO Va applicato una volta alla settimana per 3 settimane un preparato transdermico settimanale a dismissione quotidiana di 20 mcg di etinilestradiolo e 250 mg di norelgestromin Va applicato una volta alla settimana per 3 settimane Reazioni cutanee più frequenti nelle adolescenti

Minipillola CONTIENE IL SOLO PROGESTINICO Sono meno efficaci nell’inibire l’ovulazione tasso di fallimento 0.5% per anno se usati correttamente e sino al 13% con un utilizzo tipico L’efficacia contraccettiva maggiore si ha assumendo la pillola alla stessa ora ,questo limita l’utilizzo della minipillola nelle adolescenti Facilitano lo spotting intermestruale, riducono o ritardano il flusso mestruale.

Minipillola Il suo uso può essere indicato per le adolescenti nelle quali l’uso degli estrogeni è potenzialmente dannoso Patologie valvolari cardiache Rischio trombotico Patologie epatiche Dermopatie estrogeno sensibili Ipertensione Emicrania con aura Patologie autoimmuni

Metodi naturali Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario) Metodo "Billings" (o del muco cervicale) Misurazione della temperatura basale L’ovulazione non è prevedibile nei primi anni dopo il menarca

coitus interruptus Metodo spesso usato dagli adolescenti Non richiede la pianificazione del rapporto Richiede un buon autocontrollo Non è affidabile, tasso di fallimenti 19 %

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA 1,5 mg in singola dose per os di levonorgestrel  NORLEVO 1cpr 1,5 mg LEVONELLE 2 cpr 750 mcg 

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg Medico e Bambino 2/2009

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Incidenza di gravidanza in relazione al tempo di somministrazione post-coitale di levonorgestrel 1,5 mg Medico e Bambino 2/2009

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA La prescrizione della pillola d’emergenza non richiede competenze specialistiche Qualunque medico può effettuarla, compresi i pediatri di famiglia Unica indicazione il rapporto non protetto

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA Anche in caso di precedenti episodi di malattia cardiovascolare poiché il tempo di utilizzo è molto breve, l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto al rischio di una gravidanza indesiderata

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA EllaOne (ulipristal acetate) pillola dei 5 giorni dopo La sicurezza e l'efficacia di ellaone sono state confermate nelle donne di età superiore ai 18 anni.

contraccezione di emergenza “L’obiezione di coscienza” non può essere legittimamente invocata poiché la normativa (art. 9 della Legge 194/78) presuppone che vi sia una gravidanza in atto L'inizio della gravidanza viene definita dall‘ OMS come il momento dell'impianto dell‘embrione Secondo la definizione della Chiesa Cattolica la gravidanza ha inizio con la fecondazione

CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA 2014 Art. 22 Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica – Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione. Il medico che intende rifiutarsi di prescrivere la contraccezione di emergenza deve comunque garantire la possibilità di fruirne mediante prescrizione da parte di un altro collega disponibile.

Contraccezione e minori art. 2 della Legge 194 del 22 maggio 1978: “Norme sulla tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza La somministrazione, su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori”. La legge permette ai minori di avere rapporti sessuali e chiedere la contraccezione anche senza che i genitori siano informati.

Contraccezione e minori Contraccezione e minori: no all'accesso dei genitori alle prescrizioni - 17 novembre 2010 IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Un genitore di un minorenne non può accedere alla documentazione sanitaria della figlia che si è, a sua insaputa,………. fatta prescrivere farmaci contraccettivi. In questo ambito alla minore va, infatti, riconosciuta una sfera di riservatezza tale da garantire effettivamente la sua libertà di autodeterminazione.

Contraccezione e minori Legge 66 del 15 febbraio 1996 sulla violenza sessuale “in Italia, i rapporti sessuali sono leciti dopo i 14 anni, o dopo i 13 se il partner non ha una differenza di età superiore a tre anni; In conseguenza di questa legge alcuni Autori ritengono che il limite minimo per la prescrizione di un farmaco contraccettivo, senza il consenso dei genitori, sia di 13 anni

Contraccezione e minori Presupposto alla prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo essere stata adeguatamente informata. La ragazza deve essere in grado di capire la natura e finalità del trattamento i suoi benefici rischi e alternative

CHE FARE? Prescrivere la pillola Prescrivere la pillola e informare la mamma Nessuna prescrizione prima di uno screening coagulativo

Grazie