Elementi di classificazione e di diagnosi psichiatrica

Effetti dell’uso di diversi sistemi di classificazione nosografica sulla ricerca e sulla pratica clinica - variabilità dei risultati sperimentali ridotta confrontabilità dei dati difficoltà di trasferimento dei risultati sperimentali alla pratica clinica scarsa riproducibilità della diagnosi

Classificazioni nosografiche - pro definizioni operative delle sindromi psichiatriche - criteri di inclusione e di esclusione da soddisfare numero minimo di criteri per porre una diagnosi costrutti diagnostici basati anche su dati desumibili dall'intervista clinica e dall'osservazione del paziente riduzione della criterion variance (variabilità dovuta alle differenze tra i criteri usati dai clinici per riassumere i dati dei pazienti in diagnosi) Riduzione di information variance (variabilità dovuta alla differenza nei modi con i quali sono raccolte e valutate le informazioni)

Classificazioni nosografiche - pro aumento dell’attendibilità della diagnosi (influenzata dalle aspettative e dalla "interpretazione“ del clinico) possibilità di utilizzare interviste cliniche strutturate per raccogliere i dati (ulteriore limitazione all’inferenza soggettiva del clinico/ricercatore) miglioramento della riproducibilità diagnostica (quanto operatori diversi concordano su diagnosi fatte in maniera indipendente sugli stessi pazienti) attraverso l’adozione di un approccio "ateoretico" dell’eziologia e dei processi alla base dei fenomeni osservabili

Classificazioni – pro dell’approccio multiassiale più ampia raccolta delle informazioni e la loro registrazione su assi diversi nella pratica clinica, più completo inquadramento diagnostico e più facile pianificazione dell'intervento terapeutico nella ricerca, caratterizzazione più completa e standardizzata dei campioni sperimentali e stimolo allo studio dei rapporti tra i vari assi e delle influenze di fattori codificati su assi diversi su decorso e esito

Classificazioni nosografiche – contro eccessiva complessità dei sistemi di classificazione (aumento delle categorie diagnostiche, complessità dei set di criteri, presenza di gerarchie diagnostiche, inclusione di sottotipi e specificatori) definizione delle categorie diagnostiche basata su "convenzioni",non sempre sostenute da forti evidenze empiriche selezione dei criteri diagnostici "arbitraria“ controversie su numerosi criteri diagnostici (ad es., tempo, frequenza e durata)

Classificazioni nosografiche - contro - Variabilità dell'interpretazione dei criteri diagnostici influenzata da: assenza o inadeguata definizione delle singole caratteristiche inadeguata conoscenza delle definizioni, (insufficiente training e complessità dei manuali) approccio politetico - i membri di una classe possono avere in comune molti elementi, ma non necessariamente tutti - per alcune categorie eccessiva variabilità diagnostica

Classificazioni nosografiche – contro - migliore riproducibilità delle diagnosi ma ridotta validità dei costrutti diagnostici aumento della riproducibilità non sempre indice di miglioramento della qualità dei dati più consenso ma meno informazioni

DSM Sistema nosografico per i disturbi mentali tra i più usati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, nella clinica e nella ricerca Classificazione "nosografica ateorica assiale«, i disturbi mentali sono definiti in base a quadri sintomatologici raggruppati su basi statistiche DSM-I (APA, 1952) in risposta all’ICD (OMS, 1948), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-IIIR (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000), DSM-V (2013, in italiano traduzione in corso) La settima ristampa del DSM-II, nel 1972 cancellò l'omosessualità dalla classificazione psicopatologica

DSM-5 - possibili modifiche vs. DSM-IV TR (2013 in inglese) Nuove categorie per i disturbi dell’apprendimento e categoria unica per i disturbi dello spettro autistico Da “ritardo mentale” a “disabilità intellettuale” Da «abuso da sostanze e dipendenza» a “dipendenze e disturbi correlati” Categoria “dipendenze comportamentali” in cui sarà inserito il “gambling” Dipendenza da internet in appendice Scale per valutare il rischio suicidario in adulti e adolescenti Categoria di “sindromi a rischio” per identificare precoce di demenza e psicosi Categoria “disregolazione del temperamento con disforia” nei Disturbi dell’umore Categoria Disturbo di alimentazione incontrollata, criteri più adeguati per Anoressia e Bulimia Sistema dimensionale per la valutazione della gravità dei sintomi

Caratteristiche del DSM Nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali Ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico Assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi, al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata Su basi statistiche: il sintomo acquista valore come dato frequenziale; i concetti statistici di media, frequenza, mediana, moda sono il "solco“ per valutare la presenza di un disturbo mentale Raccoglie oltre 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di sintomi, per lo più osservabili nel comportamento dell'individuo (3 volte quelli della prima edizione)

DSM-IV Sistema politetico Per ogni diagnosi è indicato un numero minimo di criteri di inclusione e di esclusione la cui presenza/assenza è necessaria. I membri di una categoria diagnostica non devono necessariamente avere in comune un dato elemento ma possono avere in comune alcuni elementi, anche pochi, o addirittura nessuno. Deve solo essere presente un numero minimo di criteri, qualunque essi siano, all'interno di un elenco prestabilito. Vantaggi: maggiore flessibilità di impiego nella pratica clinica Svantaggi: eccessiva eterogeneità diagnostica

DSM - 5 assi I: disturbi clinici II: disturbi di personalità e ritardo mentale, possono accompagnarsi a un disturbo di Asse I III: condizioni mediche generali IV: condizioni psicosociali e ambientali V: valutazione globale del funzionamento

DSM- struttura di ogni disturbo mentale breve descrizione del "funzionamento generale“ elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica cut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una diagnosi periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi

DSM-IV/V - uso attività clinica e di ricerca per psichiatri, medici e psicologi riferimento diagnostico nella psicoterapia non legata alla psichiatria e alla medicina costruzione di test psicologici valutazione dell'idoneità alla professione degli psicologi Procedure assicurative sulla salute

DSM – critiche inadeguato per valutare la situazione clinica di una persona struttura rigida i cut-off riproducono un modello neo-positivista di spiegazione, che dà alle malattie mentali un’etichetta non sempre corrispondente alla realtà approccio descrittivo che impedisce di individuare le caratteristiche soggettive del paziente, gli effetti della sua esperienza e la sua storia personale scarsa importanza per gli aspetti "psicologico-clinici” della diagnosi

DSM – scarsa etica Metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura del DSM- IV ha avuto rapporti economici con case farmaceutiche Tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell'umore e sulle psicosi ha avuto rapporti economici con case farmaceutiche Si è osservato un’impennata nelle vendite di farmaci «appropriati» per i disturbi dell'umore e le psicosi Malattie create ad hoc, accorciando i cut-off , per lanciare nuovi farmaci?

DSM – critiche L'uso meccanico del DSM snatura il "giudizio clinico", indispensabile in un campo basato sul rapporto interpersonale. Mantiene un unico tipo di criteri diagnostici, secondo il principio che la ricerca deve influenzare la clinica e non viceversa.

Sistema categoriale versus sistema dimensionale Sistema categoriale: malattie mentali divise in categorie diagnostiche secondo la tradizione della medicina e della psichiatria kraepeliniana. Il DSM segue l'approccio categoriale: una malattia è qualitativamente diversa e separata da una non malattia, ogni disturbo è nettamente separato e diverso dall'altro. Sistema dimensionale: malattie distribuite secondo variazioni quantitative (gravità, personalità, percezione, cognizione, tonalità dell'umore, ecc.) in un continuum fino alla normalità.

Sistema categoriale versus sistema dimensionale: pro e contro Approccio categoriale Vantaggi: semplicità di impiego nella clinica e nel training degli operatori, facilità di utilizzo in campo informatico, idoneità per la ricerca epidemiologica, possibile uso di gerarchie diagnostiche. Svantaggi: difficoltà a classificare correttamente i casi al confine tra categorie, necessità di dover utilizzare categorie ibride ("non classificate altrove”), “perdita" di pazienti sotto la soglia stabilita per la diagnosi, uso di scale nominali e non ordinali. Approccio dimensionale Vantaggi: riduzione del rischio di stigmatizzazione da etichette diagnostiche, più facile classificazione di casi al confine tra differenti categorie, di casi difficili e con comorbidità . Svantaggi: uso problematico nella pratica clinica quotidiana, confronti più difficili.

ICD-10 (a breve ICD-11) Decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie dell’OMS Classifica oltre 2000 malattie Il capitolo V è sui Disturbi Mentali Diversamente dal DSM-IV, l’ICD-10 contiene due tipi di criteri diagnostici, per il clinico, più flessibile, e per il ricercatore, più preciso

ICD-10 vs. DSM-IV Principali differenze classificazione internazionale delle malattie, standard per studi statistici ed epidemiologici, valido strumento di gestione di salute e igiene pubblica, usato nelle pubbliche amministrazioni descrittivo, si limita alla descrizione delle caratteristiche cliniche dei disturbi no multiassiale 5 assi linee guida diagnostiche narrative descrizioni dei disturbi, criteri di inclusione ed esclusione, regole precise personalità schizotipica tra i disturbi dello spettro schizofrenico personalità schizotipica tra i disturbi di personalità tradizione psichiatrica europea tradizione psichiatrica statunitense maggiore difficoltà di impiego, più categorie diagnostiche, più flessibilità, maggiore margine di soggettività nella diagnosi da parte del clinico criteri rigidi per la diagnosi. Non malattie ma disturbi definiti come sindrome comportamentale o psicologica clinicamente significativa ricondotta ad una presupposta disfunzione psicologica o biologica. I codici ed i termini del DSM-IV  sono compatibili con quelli dell'ICD-10

Malattia vs. sindrome Malattia: alterazione del funzionamento dell’organismo di cui si sa la causa e come questa agisce sull’organismo, la sua evoluzione ed eventualmente la terapia. Sindrome: insieme di sintomi caratteristici e ricorrenti, associati in maniera costante e tipica. Si parla di sindrome di fronte a un caso clinico di cui non si sa la causa nè come ha agito sull’organismo. Una sindrome presenta sintomi non strettamente fisici ma comportamentali o psicologici (nella sfera affettiva, cognitiva, nelle funzioni cerebrali superiori).

La valutazione clinica di un potenziale “caso”

Anamnesi Motivo della visita Disturbo attuale: sintomi e cronologia Storia medica precedente Storia familiare Storia personale (fasi della vita e aspetti socio-demografici) Situazione di vita attuale: lavoro, situazione economica, rapporti sociali Problemi con la legge Stili di vita a rischio Gruppi di appartenenza sociali e religiosi Personalità premorbosa

Esame delle funzioni psichiche Momento “obiettivo” della visita psichiatrica, analisi descrittiva di ciò che si rileva Osservazioni e impressioni dell'esaminatore sul paziente al momento dell'intervista, esaminate singolarmente e con empatia. Funzioni indagate : Vigilanza, Attenzione, Coscienza, Memoria, Intelligenza, Percezione, Pensiero, Coscienza dell’Io, Affettività, Linguaggio, Psicomotricità, Volontà ed Identità

Esame psichico Descrizione generale Aspetto (impressione fisica complessiva, cura di sé, abbigliamento) Comportamento e attività psicomotoria Atteggiamento nei confronti dell’esaminatore Umore e affettività Umore (emozione pervasiva che colora la percezione) Affettività (attuale risposta emozionale del paziente) Appropriatezza delle risposte emozionali nel contesto dell'argomento Linguaggio caratteristiche del linguaggio (quantità, velocità, qualità) Percezione illusioni (false percezioni) allucinazioni (percezioni in assenza di oggetto) depersonalizzazione e derealizzazione 

Pensiero forma (come si correlano idee e associazioni) contenuto (ciò che il soggetto sta pensando) Sensorio e capacità cognitive (funzioni cerebrali, intelligenza) vigilanza e livello di coscienza orientamento nel tempo, nello spazio memoria nelle sue diverse componenti concentrazione e attenzione capacità di lettura e scrittura capacità visuo-spaziali pensiero astratto (saper organizzare i concetti) informazioni e intelligenza

Funzioni primarie Alimentazione Sonno Controllo degli impulsi (sessuali, aggressivi etc.) Capacità di giudizio e di insight Capacità di giudizio (capacità di giudizio sociale e previsione delle conseguenze del proprio comportamento) Insight (consapevolezza rispetto al proprio stato) Attendibilità (capacità di riferire sul proprio stato)

I disturbi dell’umore

 DISTURBI DELL’UMORE I disturbi dell’umore comprendono un ampio gruppo di condizioni psicopatologiche il cui quadro clinico è dominato oltre che da una alterazione del tono affettivo, da sintomi psicomotori, cognitivi e neurovegetativi.

TRISTEZZA verso DEPRESSIONE   "E' comune il dolore che coglie l'essere umano quando un avvenimento avverso colpisce la sua esistenza, o quando la discrepanza tra la vita com'è e come potrebbe essere diventa il centro della sua riflessione.... E' meno comune, ma abbastanza frequente da costituire uno dei principali problemi psichiatrici, il dolore che non si attenua con il passare del tempo, che sembra esagerato in rapporto al presunto evento precipitante, o inappropriato, o non collegato ad alcuna causa evidente" (S. Arieti, 1978)

La depressione si differenzia dalla tristezza per:   l'entità dei sintomi la persistenza dei sintomi la mancanza di una causa evidente o la sproporzione tra l'evento determinante e la gravità delle conseguenze la presenza di alcuni aspetti qualitativi (manifestazioni somatiche, disturbi ideativi, ecc.)

sindrome psichiatrica reazione ad un evento stressante Depressione   sindrome psichiatrica reazione ad un evento stressante disturbo secondario ad una malattia organica o all'assunzione di farmaci sintomo di altri disturbi psichiatrici

La depressione come sindrome

EPIDEMIOLOGIA della Depressione Prevalenza 9-20% Rischio di ammalarsi F/M=2-3/1 Rischio aumentato nei soggetti con parenti di 1 grado affetti da disturbi affettivi Incremento di incidenza con l'età e picco verso i 40 anni

Fattori DI rischio di depressione  perdita precoce di un genitore (prima dei 13 anni) esperienze infantili in ambiente conflittuale personalità introversa e dipendente appartenenza a gruppi socio-economici più bassi eventi psico-sociali stressanti e di "perdita" post-partum

Sintomi della depressione Diminuzione del tono dell'umore: tristezza, disperazione, perdita di speranza. Mimica che esprime dolore e tristezza. A volte, prevalgono l'angoscia, l'irritabilità e la tensione interiore.   Perdita degli interessi e incapacità a provare piacere Rallentamento o agitazione psicomotorio: fissità della mimica facciale, riduzione delle attività motorie spontanee, perdita dell'iniziativa fino all’immobilità. Povertà dell'eloquio, lunga latenza delle risposte o, mutacismo. Agitazione, irrequietezza, angoscia. Eloquio rapido, interrotto da lamentele e scoppi di pianto immotivato. Perdita di energia: continua stanchezza, facile stancabilità, incapacità a portare a termine qualsiasi attività.  

Sintomi di depressione Disturbi delle funzioni psichiche superiori: riduzione della concentrazione, dell’attenzione della capacità di prendere decisioni. Nel paziente anziano, i disturbi della memoria possono divenire l'aspetto fondamentale - diagnosi differenziale con le demenze.   Disturbi del contenuto del pensiero: sentimenti di auto-svalutazione, di colpa e di autoaccusa fino a deliri (di colpa, di rovina e ipocondriaci) ed accompagnarsi ad allucinazioni uditive (voci che accusano). Deliri e allucinazioni sono congrui con l'umore e scompaiono con la sua normalizzazione. Pensieri di morte e di suicidio: nel 60% dei pazienti; oltre il 50% dei depressi ospedalizzati ha tentato il suicidio e il 15% di essi muore per questa causa.

I sintomi "vegetativi"   Disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi, risvegli notturni, soprattutto risveglio precoce, nelle prime ore del mattino, in alcuni ipersonnia. Disturbi dell'appetito: riduzione spesso marcata dell'appetito (meno frequentemente iperfagia) e conseguente significativa perdita di peso. Riduzione della libido: fino alla completa impotenza o frigidità. Variazioni diurne della sintomatologia: il paziente spesso riferisce che il suo umore è peggiore al mattino e migliora verso sera. Sintomi somatici aspecifici: cefalea, vertigini, disturbi cadio-circolatori, respiratori, gastrointestinali e genito-urinari. In alcuni casi, soprattutto negli anziani, questi sintomi portano il paziente a chiedere l'intervento medico.

RISCHIO SUICIDARIO Elevato durante l'episodio depressivo, dall’inizio di un episodio alla fase post-critica. Circa 80% delle persone con depressione morte per suicidio ha esplicitato i suoi propositi, oltre la metà ha consultato il medico nelle settimane precedenti il tentativo. L'ospedalizzazione del paziente con idee di suicidio deve essere tempestiva. Fattori di rischio Età avanzata Sesso maschile Stato civile di divorziato o single Storia di abuso di alcool o di farmaci Isolamento sociale Malattie somatiche intercorrenti Precedenti tentativi di suicidio Anamnesi familiare positiva per suicidio Eventi recenti stressanti Gravità della sintomatologia depressiva Assenza di marcato rallentamento psicomotorio Presenza di sintomi psicotici

DEPRESSIONE - decorso   Più spesso la sintomatologia si sviluppa lentamente in alcuni giorni o settimane. Frequentemente, sintomi aspecifici quali ansia, irritabilità, disturbi del sonno, astenia, abulia, possono precedere di settimane l'inizio di un episodio e rappresentare un primo segnale d'allarme di uno nuovo. La durata di un Episodio Depressivo non curato è variabile, da pochi giorni fino a 6-10 mesi.

Depressione - prognosi   Nel 70% dei casi vi è una remissione completa con recupero del funzionamento sociale e lavorativo. Nel 20% dei casi, il decorso può essere cronico, con sintomi che persistono per due anni, senza periodi di remissione oltre i due mesi. Fino al 75% dei pazienti presenta nel corso della propria vita almeno un secondo episodio depressivo.

REAZIONI DEPRESSIVE AD EVENTI STRESSANTI   Quadri clinici di frequente riscontro in medicina di base La reazione è preceduta da un evento stressante spesso identificabile, come: una perdita, un periodo di eccessivo impegno intellettuale o lavorativo, cambiamenti significativi di condizioni esistenziali Può durare da meno di un mese a due anni Si risolve in qualche mese o può evolvere in un altro disturbo affettivo (distimia, depressione ricorrente).

Caratteristiche della depressione nell’anziano    Grave compromissione cognitiva Agitazione Somatizzazioni Preoccupazioni ipocondriache Idee di riferimento, deliri

I disturbi dell’umore nel DSM-IV

Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore Episodi Disturbi Specifiche dell’episodio più recente o decorso degli episodi ricorrenti

Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore Episodi di alterazione dell’umore Depressivo maggiore Maniacale Misto ipomaniacale

Classificazione DSM-IV dei disturbi dell’umore Depressivi Maggiore Distimico Depressivo NAS Bipolari Tipo I Tipo II Ciclotimico NAS Altri disturbi dell’umore Dovuto a condizioni mediche Indotto da sostanze

Specifiche dell’episodio più recente Intensità: lieve, moderato, grave Con/senza manifestazioni psicotiche In remissione completa/parziale Cronico Con manifestazioni catatoniche, melancoliche, atipiche, con esordio nel post-partum Specifiche del decorso degli episodi ricorrenti Ad andamento stagionale A cicli rapidi

Episodio depressivo maggiore – DSM IV 5 o più dei sintomi presenti contemporaneamente per almeno due settimane, rappresentando un cambiamento rispetto alle condizioni precedenti. Almeno uno dei sintomi è umore depresso o perdita di interesse I sintomi non soddisfano i criteri per l’episodio Misto Causano disagio clinicamente significativo e/o compromissione del funzionamento Non sono dovuti a sostanze o condizioni mediche generali Non sono giustificati da Lutto, persistono cioè più di 2 mesi da una perdita significativa

Episodio depressivo maggiore – DSM IV Umore depresso (profondo dolore, abbattimento, diversi da demoralizzazione o tristezza per durata e natura) Marcata riduzione o scomparsa dell’interesse e del piacere per tutte o quasi le attività Significativa variazione di peso e/o dell’appetito Disturbi del sonno Agitazione o rallentamento psico-motorio Astenia e faticabilità Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (anche deliranti) Ridotta concentrazione e capacità di prendere decisioni Pensieri ricorrenti di morte

Disturbo distimico –DSM-IV Umore depresso, quasi ogni giorno, per almeno due anni Presenza di due o più tra i seguenti sintomi: Alterazioni dell’appetito Disturbi del sonno Scarsa energia o astenia Bassa autostima Difficoltà a prendere decisioni e a concentrarsi Sentimenti di disperazione

Disturbo distimico –DSM-IV Durante i primi due anni di malattia non vi sono stati episodi depressivi maggiore ( se sì, diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore cronico, o in remissione parziale), né maniacali o misti, né ciclotimia Non si è manifestato durante il corso di disturbi psicotici Non è legato a sostanze o condizioni mediche Comporta compromissione del funzionamento

Distimia sintomi meno gravi durata di almeno due anni assenza di sintomi psicotici, di rallentamento o agitazione psicomotoria, di anedonia e disturbi cognitivi gravi lieve compromissione delle attività sociali e lavorative la malattia appare come uno sviluppo a partire dalla personalità di base

DSM-IV Episodio maniacale Autostima ipertrofica o grandiosità Diminuito bisogno di sonno Maggiore loquacità Fuga delle idee Distraibilità Aumento dell’attività finalizzata fino all’agitazione psicomotoria Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche dalle conseguenze potenzialmente dannose

DSM-IV Episodio maniacale L’umore elevato, espansivo o irritabile dura almeno una settimana Almeno 3 dei sintomi presenti (4 se umore irritabile) I sintomi non soddisfano i criteri di episodio misto Causano compromissione Non dovuti a sostanze o condizioni mediche generali

Episodio maniacale - Esordio   Graduale 3-4 giorni di buon adattamento, con sensazioni di benessere e di aumentata energia, ridotto bisogno di sonno, aumento dell’appetito e della spinta sessuale. Aumento delle attività, anche rischiose, e degli interessi Brusco - soprattutto se segue l’episodio depressivo. Il quadro clinico si sviluppa rapidamente e in maniera tumultuosa

Episodio maniacale- Periodo di stato Abuso di alcool o droghe, problemi legali, sociali e familiari Elevazione del tono dell’umore Labilità emotiva Irritabilità Disforia Aumento dell’attività motoria Eloquio fluido Aspetto vistoso e abbigliamento inusuale Aumento dell’autostima Accelerazione del corso del pensiero Fuga delle idee Alterazione del contenuto del pensiero – deliri Fenomeni dispercettivi Capacità mnesiche molto accentuate Capacità di fissazione ridotta Vissuto temporale alterato Alterazioni neurovegetative del sonno, dell’appetito   Risoluzione La durata va da alcuni giorni a 3-4 mesi

Ipomania Dura qualche giorno con modica elevazione del tono dell’umore, chiarezza e positività dei pensieri, incremento delle energie e delle attività, senza compromissione sociale e lavorativa Il giudizio di realtà è solo in parte compromesso L’umore è instabile con irritabilità o aggressività I sintomi sono spesso vissuti dal paziente come egosintonici e interpretati come reazione alla fine dell’episodio depressivo Nel DSM-IV stessi criteri dell’episodio maniacale, ma presenti per 4 giorni, non così gravi da compromettere il funzionamento o richiedere ospedalizzazione, assenza di manifestazioni psicotiche

 Stati misti Contemporanee manifestazioni depressive e maniacali Perplessità, labilità emotiva, eccitabilità, tensione, ansia, agitazione, irritabilità, disforia, si associano volta a confusione, impulsività e sintomi psicotici con contenuti ideativi e percettivi di opposto contenuto affettiva All’inizio o alla fine di una fase depressiva o maniacale, nel passaggio da un episodio ad un altro, o caratteristica di un intero episodio

Stati misti- Criteri DSM-IV Soddisfatti i criteri dell’episodio maniacale e depressivo per una settimana Alterazione sufficientemente grave da causare compromissione del funzionamento o richiedere ospedalizzazione o associata a manifestazioni psicotiche Non dovuto a sostanze o condizioni mediche

Disturbo ciclotimico – DSM IV Per almeno due anni, episodi ipomaniacali e sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per la diagnosi di episodio depressivo maggiore I sintomi non sono mai stati assenti per più di due mesi Nessun episodio depressivo maggiore, maniacale o misto nei due anni Sintomi non inquadrabili come disturbi schizoaffettivi e non sovrapposti a quadri psicotici Non dovuti a sostanze e condizioni mediche Compromissione nel funzionamento e disagio clinicamente significativo

Ciclotimia Esordio precoce tra adolescenza e 21 anni Durata superiore ai due anni Rapida alternanza di fasi depressive e ipomaniacali di intensità lieve/moderata, tali da non soddisfare i criteri per un episodio pieno Oscillazioni dell’umore improvvise, di breve durata, raramente con intervalli di benessere Stile di vita tumultuoso, irregolare e precario “Eterni dilettanti”

Disturbi bipolari I – DSM IV Attuale e solo episodio maniacale Attuale episodio ipo-maniacale e in passato un episodio maniacale Attuale episodio maniacale e in passato un episodio depressivo maggiore, maniacale o misto Attuale episodio misto e in passato un episodio maniacale, depressivo o misto Attuale episodio depressivo e in passato un episodio maniacale o misto Compromissione del funzionamento

Disturbi bipolari II – DSM IV Uno o più episodi depressivi maggiori accompagnati da almeno un episodio ipo- maniacale e nessun episodio maniacale o misto Compromissione del funzionamento Specifiche dell’attuale episodio, della gravità, del tipo di manifestazioni, del decorso

Le sindromi schizofreniche 67

Schizofrenia Sindrome caratterizzata da alterazioni del pensiero e della percezione e da affettività inappropriata o appiattita, con coscienza lucida e capacità intellettive conservate.   Il termine è stato introdotto agli inizi del 900 da E. Bleuler e significa letteralmente scissione della mente, cioè dissociazione tra pensiero, emozioni e comportamento. 68

La schizofrenia è un disturbo mentale che può:   comportare un alto grado di disabilità sociale ripetersi più volte nella vita di una persona portare a elevato carico familiare dare forte stigma sociale e personale avere costi sociali ed economici molto elevati impegnare a lungo i servizi di salute mentale, riabilitativi ed assistenziali guarire

 Schizofrenia Diffusa in tutte le aree geografiche ed in tutte le culture contemporanee Incidenza: 0.001% Life-time prevalence: 0.5-1% Ugualmente distribuita nei due sessi Nei paesi meno industrializzati, decorso più favorevole Maggiore incidenza nelle classi sociali basse, per "deriva sociale" Tasso di mortalità per cause naturali o accidentali doppio vs. persona sana o affetta da altra patologia

SCHIZOFRENIA Esordio: 15 - 35 anni Acuto: prognosi più favorevole. Comparsa più o meno improvvisa (giorni o settimane) di deliri e allucinazioni, a volte preceduti da sintomi aspecifici, come ansia e insonnia, o da particolari esperienze descritte come “umore delirante”, “esperienza di fine del mondo" o "mutamento pauroso“ Esordio insidioso: prognosi meno favorevole. Comparsa subdola e progressiva di ritiro sociale, compromissione del funzionamento, comparsa di interessi nuovi o stravaganti, progressiva polarizzazione dell'attenzione su temi particolari, preoccupazioni somatiche, linguaggio vago, digressivo, metaforico, convinzioni bizzarre, esperienze percettive inusuali, comportamenti stravaganti o immotivati, appiattimento o incongruenza affettiva 71

Schizofrenia – personalità premorbosa schizoide  Tra il 25 e il 50% delle persone a cui è stata successivamente diagnosticata la schizofrenia aveva prima dell'esordio tratti di personalità schizoide, caratterizzata da:   tendenza alla chiusura ed all'introversione ridotta tolleranza alle frustrazioni apparente distacco o freddezza emozionale incapacità ad esprimere sentimenti e stabilire relazioni intense tendenza all'astrazione e alle fantasticherie Descritti come bambini o adolescenti con problemi di socializzazione a scuola, interessi solitari, difficoltà scolastiche pur avendo un patrimonio intellettuale integro.

SINTOMI CHE POSSONO ESSERE VARIAMENTE PRESENTI ANCHE NELLA SCHIZOFRENIA   Riconducibili a disturbi nelle seguenti aree della vita psichica : contenuto del pensiero forma del pensiero percezione coscienza affettività psicomotricità istinti Sintomi variamente correlati tra di loro, sia sul piano trasversale che longitudinale. Numerosi tentativi sono stati effettuati, senza successo, per identificare sintomi o segni "patognomonici" di schizofrenia.

Disturbi del contenuto del pensiero Umore delirante Percezione delirante Intuizione delirante Deliri Disturbi della forma del pensiero Dissociazione ideativa Deragliamento Iperinclusione Barrage

Disturbi del contenuto del pensiero Al delirio si giunge attraverso esperienze parziali e successive. Umore delirante - mutamento pauroso – esperienza di fine del mondo Stato d'animo caratterizzato da sentimenti di estraneità, di incertezza e di profondo disagio, espressione del vissuto di cambiamento del mondo interiore e della realtà circostante. In questo contesto, l'insorgere della convinzione di una persecuzione, di un'elevazione divina o di altre idee deliranti determina spesso un'attenuazione dello stato di insopportabile incertezza e angoscia. Percezione delirante: attribuzione di un significato abnorme, generalmente nel senso dell'autoriferimento, ad una percezione di per sé corretta. Intuizione delirante: convinzione che insorge all'improvviso nella mente del soggetto, senza prendere spunto dal mondo esterno e senza essere preceduta da alcuna elaborazione o riflessione.

DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO  Delirio : un'idea o un sistema di idee non corrispondenti alla realtà oggettiva e resistenti ad ogni critica o dimostrazione logica  "E’ una convinzione personale falsa, basata su un'inferenza non corretta riguardante la realtà esterna e fermamente sostenuta nonostante quanto quasi tutti gli altri ritengono e senza tener conto di quanto costituisce un'incontrovertibile e chiara evidenza del contrario. La convinzione non è tra quelle abitualmente accettate dagli altri membri della cultura o subcultura a cui la persona appartiene (ad esempio, non è oggetto di fede religiosa)" (DSM IV).   Caratteristiche del delirio sec. Jaspers: certezza soggettiva, incorreggibilità di fronte a esperienza e confutazione logica, impossibilità del contenuto.

DELIRI SISTEMATIZZATI Stabilità di contenuti: il soggetto manifesta sempre la stessa o le stesse convinzioni deliranti. Coerenza interna: il delirio, in quelle che sono le sue articolazioni interne, indipendentemente dalle premesse che sono errate, appare abbastanza logico, abbastanza convincente e verosimile.     DELIRI FRAMMENTARI CONTENUTO DEI DELIRI Di persecuzione Di influenzamento Di riferimento A tema erotico Di grandezza Mistici Ipocondriaci

DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO - DISSOCIAZIONE IDEATIVA Allentamento fino alla rottura dei nessi associativi. Nelle forme più lievi, il paziente è ancora in grado di esprimere correttamente il suo pensiero, ma tende a usare espressioni vaghe, metafore, aggettivazioni inutili o pleonastiche (circostanzialità); tende a cambiare repentinamente e frequentemente argomento in risposta a stimoli di varia natura che attirano la sua attenzione (distraibilità), a divagare e a dare risposte "di traverso", che hanno un'attinenza solo marginale con la domanda rivolta (tangenzialità). Nei quadri più gravi, il pensiero è privo di coerenza logica e comprensibilità (incoerenza); le idee sembrano associarsi in modo casuale per condensazione o per ssonanza. Il corso del pensiero può deviare bruscamente dal tema principale con una progressiva perdita del filo del discorso (deragliamento) o interrompersi per alcuni secondi senza che il paziente ricordi più di cosa stava parlando ("barrage"). Neologismi (aggregati fonetici neoformati, per lo più collegati con le tematiche deliranti). Paralogismi (parole comuni utilizzate con un nuovo significato)

DISTURBI DELLA PERCEZIONE Allucinazioni Percezioni in assenza di uno stimolo sensoriale adeguato. Possono interessare tutte le aree sensoriali e spesso più di una contemporaneamente . Allucinazioni uditive Il paziente può sentire rumori, suoni, parole o "voci" che in genere commentano le sue azioni o ripetono il suo pensiero, gli rivolgono comandi, lo minacciano, lo insultano o, più raramente, possono elogiarlo o dargli dei consigli. Il contenuto delle voci può talvolta essere solo parzialmente intellegibile. Le voci possono essere attribuite ad un'unica persona o a più individui, più o meno identificati, che dialogano tra di loro, per lo più riferendosi al paziente. Abbastanza tipiche della schizofrenia sono le voci che commentano le azioni del paziente, le voci che dialogano tra di loro riferendosi al paziente, l'eco del pensiero.

Allucinazioni visive : Possono presentarsi come esperienze ottiche elementari (luci, bagliori, flash improvvisi) o in maniera più strutturata (figure umane, volti, ecc.) fino a scene complesse statiche o in movimento ("visioni"). Allucinazioni cenestetiche Allucinazioni olfattive e gustative Pseudoallucinazioni o allucinazioni psichiche: Compaiono nello spazio interno soggettivo anziché in quello esterno sotto forma di "voci interne" o di "comandi del cervello". Illusioni: Uno stimolo reale viene percepito in maniera inadeguata ed erroneamente interpretato.

DISTURBI DELL'AFFETTIVITA' Indifferenza affettiva (ATIMIA): La persona sembra aver perso ogni interesse per quanto lo circonda, per i suoi familiari, per il suo avvenire e per il suo aspetto fisico. Appiattimento affettivo: stato d'animo privo della normale gamma di sfumature e modulazioni e non modificato, apparentemente, dagli avvenimenti. Labilità affettiva: Passaggio improvviso e inatteso da una manifestazione emotiva ad un'altra diversa o anche opposta. Incongruenza affettiva: Manifestazioni affettive incongrue o inappropriate rispetto a situazione o contenuti ideativi espressi (sorrisi immotivati, risatine fatue) Paratimia: Risposta emotiva di segno opposto rispetto all'evento determinante Paramimia: Mimica discordante rispetto allo stato d'animo, oppure espressioni mimiche di significato opposto possono essere presenti contemporaneamente Ambivalenza affettiva: Coesistenza di sentimenti contraddittori o antitetici rispetto al medesimo oggetto, rappresentazione o esperienza

DISTURBI DELLA PSICOMOTRICITA‘ Irrequietezza: attività subcontinua, afinalistica e iterativa Agitazione psicomotoria: Attività motoria intensa, caotica, incontrollabile. Spesso in relazione alle tematiche deliranti o alle allucinazioni. Le reazioni degli altri possono rafforzare le convinzioni deliranti, accrescendo lo stato di agitazione. Motivazione principale per intervento psichiatrico d'urgenza. Rallentamento motorio Arresto psicomotorio: Condizione di immobilità assoluta e di mutacismo, scarsa reattività agli stimoli esterni (spesso anche a quelli dolorosi)

DISTURBI DELLA PSICOMOTRICITA‘ - SEGNI DELLA SERIE CATATONICA Stereotipie: ripetizione ritmica, senza apparente motivo, di gesti, posture o movimenti complessi Manierismi: accentuazione caricaturale di gesti o espressioni mimiche, condotta goffa ed affettata Impulsi : azioni improvvise, spesso violente e a carattere auto- o etero-aggressivo Negativismo passivo e attivo: la persona non compie le azioni che gli vengono richieste o compie un'azione contraria o comunque diversa da quella richiesta Catalessia: spostamento passivo di una parte del corpo che viene a lungo mantenuto anche in posizione scomoda Catatonismo: mantenimento di una postura, spesso bizzarra e scomoda, assunta spontaneamente del paziente Automatismo su comando: il paziente obbedisce meccanicamente ad ogni comando che gli viene impartito Ecolalia e ecoprassia: ripetizione passiva, rispettivamente di parole o frasi oppure di gesti o azioni che il paziente sente o vede nelle persone che lo circondano

DISTURBI DELLA COSCIENZA DI SE‘ Depersonalizzazione: Sentimento spiacevole di estraneità verso il proprio mondo psichico interiore o il proprio corpo. La persona può riferire di sentirsi come estraniata, lontana da se stesso, spettatore e non partecipe alla vita. Le sue azioni le appaiono automatiche. Si sente trasformata rispetto al passato, non si riconosce più. Può arrivare ad avere l'impressione che parti e funzioni del suo corpo siano cambiate o non gli appartengano più Derealizzazione: Sentimento di estraneità verso il mondo esterno. La realtà appare come una rappresentazione

DISTURBI DELLA SFERA ISTINTIVA Alterazioni del comportamento alimentare sitofobia (rifiuto del cibo) bulimia Alterazioni del comportamento sessuale Riduzione dell'attività e degli interessi sessuali Intensa attività masturbatoria con caratteri di Iteratività e stereotipia Tendenza all'esibizionismo o alla promiscuità Alterazioni dell'istinto di conservazione individuale tentativi di suicidio auto-mutilazioni

Predittori di rischio suicidario nella schizofrenia elevato livello di istruzione elevato livello intellettivo sesso maschile età giovane esordio acuto della malattia buon adattamento sociale pre-morboso presenza di aspetti depressivi durante l'episodio storia familiare di sindromi affettive maggiori Suicidio tentato dal 50% delle persone con questa diagnosi. Compiuto dal 10%

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI DELLA SCHIZOFRENIA Sesso e età Decorso episodico più frequente nelle donne Più esiti negativi negli uomini Esordio tardivo più favorevole sulla prognosi della schizofrenia Anamnesi familiare Presenza di un disturbo dello spettro schizofrenico in familiari è un indice prognostico sfavorevole Anamnesi positiva di sindrome affettiva a significato favorevole Fattori premorbosi Tratti di tipo schizoide nella personalità premorbosa, cattivo funzionamento sociale e non acquisizione di abilità relazionali e di competenze in ambito lavorativo indicati come indici sfavorevoli.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI DELLA SCHIZOFRENIA Caratteristiche dell'episodio Esordio acuto, precedenti eventi stressanti, prevalenza di sintomi positivi, coesistenza di aspetti depressivi o pseudo-confusionali, ridotta durata della fase attiva : esito più favorevole Esordio insidioso, predominanza di sintomi negativi, lunga durata dei sintomi della fase attiva: esito meno favorevole. Caratteristiche culturali e ambientali Studi transculturali hanno rilevato che il decorso e gli esiti della schizofrenia sono più favorevoli per i pazienti appartenenti ad un paese in via di sviluppo. Emozioni espresse dai familiari. In particolare, atteggiamenti di criticismo, ostilità e ipercoinvolgimento affettivo dei familiari nei confronti del paziente sono associati ad un maggior rischio di ricadute. Interventi Interventi riabilitativi e interventi psicosociali precoci: effetto favorevole Interventi psicoeducativi familiari: dimezzano le ricadute cliniche a due anni

VARIETA' CLINICHE DELLA SCHIZOFRENIA Ebefrenica o disorganizzata Paranoide Catatonica Simplex  Suddivisione basata soprattutto sui sintomi clinici prevalenti al momento dell'osservazione.

VARIETA' CLINICHE DELLA SCHIZOFRENIA – limiti e critiche i pazienti spesso hanno sintomi di più sottotipi (ridotta specificità) i pazienti possono soddisfare i criteri per differenti sottotipi in episodi successivi (instabilità) le forme classiche della malattia tendono a modificarsi nel tempo in sottotipi meno specifici, come l’indifferenziato o il residuo la precocità degli interventi terapeutici rende sempre meno delineati i limiti tra le diverse forme cliniche della malattia la catatonia sempre più spesso tende ad essere considerata un'entità diagnostica separata dalla schizofrenia e con caratteristiche di decorso più affini alle sindromi affettive

DSM-IV schizofrenia, per tipo Paranoide: prevalenza di deliri e allucinazioni Disorganizzato: eloquio e comportamento disorganizzato e affettività inadeguata o appiattiva Catatonico: arresto motorio o eccessiva attività motoria, negativismo, mutacismo, movimenti stereotipati, ecolalia, ecoprassia Indifferenziato Residuo: prevalenza di sintomi negativi

Diagnosi di schizofrenia nel DSM-IV    Criterio SINTOMATOLOGICO  Criterio CRONOLOGICO  Criterio FUNZIONALE  Criterio di ESCLUSIONE

DSM-IV Criteri per la schizofrenia Criterio sintomatologico Almeno due sintomi , presenti per un tempo significativo nell’arco di un mese Deliri Allucinazioni Eloquio disorganizzato Comportamento disorganizzato o catatonico Sintomi negativi quali appiattimento affettivo, abulia, alogia Ne basta uno se deliri bizzarri o voci di commento o dialogo di voci Disfunzione socio-lavorativa Durata di segni del disturbo per almeno 6 mesi Esclusione di disturbi schizoaffettivi e dell’umore Non dovuto a uso di sostanze o condizioni mediche generali Relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo

DSM-IV - ASPETTI PROBLEMATICI Il criterio sintomatologico del DSM-IV non caratterizza la schizofrenia come sindrome e può essere soddisfatto da casi di mania (eloquio disorganizzato + comportamento grossolanamente disorganizzato), depressione maggiore con manifestazioni psicotiche (povertà dell’eloquio + deliri), demenza (comportamento grossolanamente disorganizzato + allucinazioni) e delirium (eloquio disorganizzato + allucinazioni) I sintomi inclusi nel criterio sintomatologico del DSM-IV hanno tutti lo stesso “peso” Mancano indicazioni sull’intensità di ciascun sintomo

CRITERIO CRONOLOGICO Richiede che i sintomi siano presenti per almeno un mese (o meno, se trattati con successo) e che "segni continui del disturbo" persistano per almeno sei mesi. Il periodo di sei mesi può includere, oltre alla fase attiva, anche una fase prodromica ed una residua, con soli sintomi negativi o due o più degli aspetti clinici del criterio sintomatologico in forma attenuata (ad esempio, credenze strane o esperienze percettive inusuali).

 CRITERIO FUNZIONALE Il criterio funzionale del DSM-IV richiede che “per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più aree principali del funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali, e la cura di sé, siano state marcatamente al di sotto del livello raggiunto prima dell’esordio”.

ASPETTI PROBLEMATICI   Limitata riproducibilità della valutazione del funzionamento sociale (in gran parte retrospettiva). Sovrapposizione tra la compromissione del funzionamento sociale qui richiesta ed alcuni dei sintomi negativi citati nel criterio sintomatologico. Ridotta specificità del criterio funzionale nella sua attuale formulazione (esso può essere soddisfatto da tutte le sindromi maniacali, depressive maggiori, demenziali e confusionali).

CRITERIO DI ESCLUSIONE Richiede che durante la fase attiva della sindrome non si siano verificati episodi depressivi o maniacali, o, se questi si sono verificati, che la loro durata sia stata breve rispetto alla durata complessiva della fase attiva e di quella residua. La sindrome non deve essere dovuta agli effetti diretti di una sostanza oppure ad una condizione di interesse medico. La diagnosi di schizofrenia non può essere posta se la sindrome è attribuibile ad una condizione di tipo neurologico, ad un disturbo endocrino o metabolico, ad uno squilibrio idro-elettrolitico, ad una malattia epatica o renale, o ad una malattia autoimmune.