ATTUALITA’ IN TEMA DI POLITRAUMA: DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA TERAPIA Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari ATTUALITA’ IN TEMA DI POLITRAUMA: DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA TERAPIA

Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari Assistenza avanzata al traumatizzato in Pronto Soccorso: realtà a confronto Dott. V. Angelillo

La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia Riferimenti Normativi e Culturali DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di Pronto Soccorso. DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli: a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale) b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria (fase ospedaliera) 1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92

La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia Riferimenti Normativi e Culturali 1992 : si istituiscono i Corsi Regionali per il Servizio d’Emergenza 118 1997 : è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza 2006 : è istituita la Scuola di Specializzazione

Admit to work up Work up to admit

Danno fisico causato da energia meccanica DEFINIZIONE DI TRAUMA Danno fisico causato da energia meccanica

DEFINIZIONE DI POLITRAUMA POLITRAUMATIZZATO : paziente con più lesioni di cui una o più sufficientemente gravi tali da comportare una minaccia evidente o latente alla sopravvivenza.

VALUTAZIONE E PRIORITA’ La gravità del trauma totale è correlata al numero di traumi presenti ed alla gravità del singolo danno Come in qualsiasi emergenza, la valutazione, la diagnosi ed il trattamento devono essere sequenziali E’ limitato il tempo per la raccolta dei dettagli anamnestici, per l’esame obiettivo, le indagini…

CAUSE DI POLITRAUMA

Ogni giorno in Italia si verificano 598 incidenti stradali, che provocano la morte di 13 persone ed il ferimento di altre 849. Nel complesso, nell'anno 2009 gli incidenti stradali rilevati sono stati 111.493. Essi hanno causato il decesso di 2.539 persone, mentre altre 80.715 hanno subito lesioni di diversa gravità.

Su base mondiale il trauma è responsabile del 9% dei decessi ed è la quarta causa di morte dopo le patologie cardiovascolari, le malattie infettive e i tumori. Le vittime di traumi sono soprattutto giovani In Europa si stima che il costo del trattamento dei soli pazienti che decedono in conseguenza di traumi sia complessivamente dell'ordine di 1-6 miliardi di Euro, mentre le spese per il trattamento e l'assistenza dei sopravvissuti ammonterebbero a centinaia di miliardi di Euro.

Golden hour Negli anni settanta Mattox e Trunkey hanno identificato nella "golden hour" il momento ideale per trattare il traumatizzato, associando, per primi, l'intervento terapeutico ad un valore di tempo. Questo concetto appariva come un'esigenza primaria negli Stati Uniti, dove il 60 % della mortalità era concentrato nelle prime sei ore provocato dallo shock e dal ritardo terapeutico in presenza di condizioni emorragiche.

“Golden hour” - TRUNKEY

Distribuzione Trimodale in 3 picchi Mortalità Distribuzione Trimodale in 3 picchi 1°: il 50% in pochi secondi o minuti rottura di cuore o grossi vasi lacerazione del tronco dell’encefalo 2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR emopneumotorace shock emorragico rottura di fegato e milza ipossiemia ematoma extradurale 3°: il 20% nei giorni o settimane successivi Sepsi M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

Politrauma - Prognosi - la corretta organizzazione del sistema sanitario nel gestire l’assistenza, dalla fase extraospedaliera a quella intraospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità e della morbilità - La prognosi è direttamente correlata al tempo intercorso tra evento traumatico e momento in cui viene prestato il trattamento adeguato. - La prognosi è molto influenzata dalle modalità con cui vengono somministrate le cure iniziali, particolarmente in quella che è definita “golden hour”.

118 – DEU 2° livello La finalizzazione di questa filosofia ha permesso di ottimizzare metodologia e tempo di soccorso, definire la scelta dell'ospedale idoneo secondo parametri clinici ed identificare precise linee guida clinico-terapeutiche sia sul campo che nella fase di stabilizzazione. Questo processo è stato progressivamente consolidato dallo sviluppo di sistemi di emergenza regionali, in cui viene eseguito un soccorso avanzato da personale con addestramento specifico, che ha come terminale assistenziale e culturale il dipartimento di emergenza o trauma Center.

LA CATENA DEL SOCCORSO TRAUMATOLOGICO Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma è necessario attuare in modo coordinato una serie di azioni definite “catena del soccorso traumatologico”, che vanno dalla fase di allertamento al trasporto delle vittime alla struttura più idonea al loro trattamento.

Gestione intraospedaliera del politrauma La “gestione” intraospedaliera del politrauma prevede l’accoglienza,la valutazione primaria e la stabilizzazione definitiva (valutazione secondaria) di tutti i traumatizzati gravi; queste diverse fasi sono sequenziali ed interdipendenti (concatenate): ogni anello della catena ha uguale importanza e, se debole, può nuocere all’intero processo.

La prima fase d'ammissione intraospedaliera avviene nella sala d'emergenza (Sala Rossa) in cui devono essere eseguite le manovre di rianimazione e di diagnosi di lesioni vitali al fine di trattare l'ipossia cellulare e lo shock, stabilizzare il pz e definire la necessità di un intervento chirurgico di emergenza.

Valutazione e priorità La maggior parte dei pazienti con trauma grave può essere distinta precocemente come segue: Stato di coscienza depresso Difficoltà respiratoria Shock

Stato di coscienza depresso Trauma cranico Ipossiemia Shock Alcool o intossicazione da farmaci Fattori precipitanti neurologici o cardiaci Combinazione di più fattori

Difficoltà respiratoria Trauma cranico, facciale, del collo e del torace Grave distress respiratorio (ostruzione delle vie aeree, danni laringei, aspirazione polmonare, trauma toraco-polmonare - pnx – contusione polmonare).

Shock Ipovolemico Altri tipi di shock (cardiogeno, neurogeno)

L’acronimo “ABCDE” definisce l’ordine di priorità di valutazione e di intervento per tutti i pazienti traumatizzati A-Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale B-Breathing, respirazione C-Circulation, circolazione, controllo emorragie D-Disability, disabilità o stato neurologico E-Exposure/Environment, esposizione/ambiente, svestire il paziente ma prevenire l’ipotermia

Valutazione primaria A-Airway ostruzione delle vie aeree suggerita dal rumore (o silenzio) respiratorio (movimenti paradossi del torace, distress respiratorio, alterazione dei riflessi di deglutizione) B-Breathing difficoltà respiratorie (tachipnea, cianosi) C-Circulation circolazione (estremità fredde, ritardato riempimento capillare, polso rapido e debole, ipotensione) D-Disability disabilità o stato neurologico

A: vie aeree Paziente cosciente = O2 ad alti flussi + Collare cervicale Paziente comatoso/eupnoico O2 ad alti flussi + Collare cervicale Manovre di disostruzione da caduta della lingua Cannula rino-faringea/oro-faringea SNG Paziente comatoso/dispnoico IOT (o altro device per ventilazione artificiale) +cannula orofaringea

B: respirazione O2 terapia Ventilazione artificiale / meccanica Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Emotorace emodinam. significativo) Monitorare FR e SaO2 (>90%)

C: circolazione Controllo emorragie esterne Doppio accesso venoso con cannule di grosso calibro (18-16 G ) Fluido terapia Catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi Monitorare con ECG continuo FC e ritmo, PA

D: S.N.C GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-9 IOT facoltativa Se ci sono segni di Ipertensione Endo-Cranica somministrare Mannitolo e diuretici dell’ansa + iperventilazione Monitorare con GCS ed esame neurologico periferico

E: temperatura corporea Paziente ipertermico = limitare la biancheria e applicazione di borse con ghiaccio alla radice degli arti Paziente normo/ipotermico = Evitare termodispersione Aumentare la T°C nelle ipotermie moderate/severe con mezzi attivi interni e/o esterni

Ossigenoterapia e ventilazione O2 ad alti flussi, via maschera IOT (pz con trauma grave, irrequieto, non cooperante)

Esami del sangue e test di cross-reazione Richiesta di emotrasfusione Esami ematochimici d’urgenza Emogas Esami biochimici (etanolo, stupefacenti) utili nei pz con alterazione dello stato di coscienza per le implicanze medico-legali.

Terapia fluidica Soluzione isotonica o soluzione bilanciata (2-3 l nei primi minuti) Plasma expander come seconda scelta intraossea

Diuresi - Analgesia Catetere vescicale (o cisto-fix in caso di sangue al meato uretrale) No furosemide Diuresi minima accettabile 0.5 - 2/ml/Kg/ora Oppioidi e.v.

Valutazione secondaria I traumi minori vengono inizialmente trascurati in condizioni di emergenza Un esame secondario o addirittura terziario è importante Il pz deve essere esaminato in posizione supina e prona Attenzione alle regioni con lacerazioni esterne, contusioni ed abrasioni

Valutazione secondaria: capo Rivalutazione esame neurologico Ispezionare naso e orecchie (presenza di liquor o sangue) Ispezione meticolosa dello scalpo

Valutazione secondaria: colonna vertebrale Colonna cervicale: presunzione di frattura o dislocazione in tutti i pz con stato di coscienza depresso fino a evidenza del contrario Ricerca di ev. segni di trauma spinale (vasodilatazione periferica, respiro diaframmatico, paralisi, priapismo, perdita del tono anale)

Valutazione secondaria: torace-addome Ricerca di: ev. fratture costali – volet costale Emotorace – pnx Traumi del cuore o dei grossi vasi (rari) Lesione di milza, fegato sono frequenti (rari pancreas e duodeno) Trauma renale con ematoma retroperitoneale è suggerito dalla presenza di ematuria e dolore lombare

Valutazione secondaria: pelvi - arti Le fratture pelviche sono difficili da evidenziare. Ematoma retroperitoneale imponente. Attenzione a lesioni vescicali e uretrali La frattura delle ossa lunghe possono determinare perdite ematiche di 1 l e più. Serie quando sono esposte e pluriframmentarie (associazione di lesioni vascolari e nervose)

Diagnostica nel politrauma Eco FAST DPL (?) Rx (torace – colonna cervicale - bacino) TC total body + TC cervicale

FAST: Focused Assessment Sonography for Trauma Elevata sensibilità nel riconoscimen- to dell’emoperitoneo che, nel trau- matizzato, rappresenta uno degli elementi determinanti per la succes- siva pianificazione diagnostico/tera- peutica

EXTENDED FAST (E-FAST) 8 punti di esplorazione

instabilità emodinamica Vantaggi dell’ecofast Versamento instabilità emodinamica e respiratoria

recesso spleno-diaframmatico tasca di Morrison scavo Douglas spazio pericardico

DPL

Rx Solo tre esami radiologici dovrebbero essere richiesti in un Dipartimento di Emergenza: Rx torace supino ( no in caso di pnx clinicamente evidente) Drenaggio con trocar Colonna cervicale in L-L Bacino

CONTRIBUTO CASISTICO DEL PRONTO SOCCORSO (2005-2008) - SALA ROSSA- POLICLINICO BARI

TOTALE ACCESSI POLITRAUMA AL P.S. nel periodo 2005-2008: 785

DISTRETTI ANATOMICI INTERESSATI NEL POLITRAUMA

Dei 394 pazienti con interessamento di più di tre distretti: - in 182 coinvolgimento di 4 distretti - in 154 coinvolgimento di 5 distretti - in 43 coinvolgimento di 6 distretti - in 15 coinvolgimento di 7 distretti

Dei 785 politraumatizzati osservati: 7 pz. (0.9%) sono giunti cadaveri al Pronto Soccorso soltanto 13 pz. (1.7%) deceduti al Pronto Soccorso Ciò comprova l’elevata qualità delle prestazioni erogate presso La Sala Rossa del Pronto Soccorso del Policlinico di Bari, soprattutto in considerazione della gravità dei pazienti trattati, essendo ben 209 quelli con interessamento di 3 distretti e 394 quelli con interessamento di 4-7 distretti.

Pianificazione preventiva Allertamento Arrivo in PS FAST Valutazione primaria e ABCDE Sala operatoria Rx torace – bacino – colonna FAST Valutazione secondaria e trattamento TAC Sala operatoria Reparto

Conclusioni Ogni Dipartimento d’Emergenza deve prevedere protocolli operativi validati, condivisi dalle diverse figure professionali che intervengono nella gestione del politrauma e periodicamente aggiornati.

Conclusioni Il buon esito nella complessa gestione del politrauma non dipende tanto dalle qualità del singolo medico e del team infermieristico quanto dal buon funzionamento del sistema emergenza

trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, pienamente integrato con il centro ospedaliero ricevente centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” sul campo, verso l’ospedale più idoneo personale medico e paramedico esperto, formato specificamente per tale tipo d’urgenze idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnostico-terapeutici necessari all’iter del traumatizzato ambito culturale che si sviluppi progressivamente affrontando la tematica dell’emergenza, con momenti formativi e informativi comuni e un continuo audit dell’attività svolta (necessità della piena e fattiva collaborazione di tutti i settori interessati) registro traumi per la registrazione dei dati.