TRIAGE: Definizione Percorso decisionale dinamico basato sull’attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l’utilizzo di un sistema di codifica indicante la prioritá assistenziale.

TRIAGE: Complessità CONTESTO COMPRENSIONE/SCELTA INSTABILITA’ BASSA PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO STABILITA’ ALTA AUTONOMIA DIPENDENZA

TRIAGE: Storia Dal francese “trier”: scegliere, selezionare, smistare. È nato sui campi di battaglia ……….…

TRIAGE: Storia Dominique Jean Larrey

TRIAGE: Obiettivi Per classificare i pazienti sulla base della gravità clinica e dell’urgenza di trattamento effettiva, reale e potenziale di cui necessitano Per rendere sicura l’attesa Per rendere il lavoro piú organizzato e fluido

TRIAGE: l’Infermiere Per ridurre la mortalità e morbilità è essenziale che tutti i pazienti siano valutati da un infermiere formato ed esperto in grado di riconoscere segni e sintomi o condizioni pericolose per la vita e che sia rapido e competente nell’effettuare la valutazione

TRIAGE: l’Infermiere In molti casi la valutazione dell’infermiere può assumere le connotazioni di un vero e proprio intervento terapeutico, alleviando uno stato d’ansia, dimostrando quindi al paziente l’impegno ad affrontare i suoi bisogni di assistenza medica e infermieristica

Le fasi del triage Valutazione sulla porta Raccolta dati Decisione di triage Rivalutazione

Valutazione sulla “porta” Aspetto Generale ABCD sia Si valutano sia

Valutazione sulla “porta” Valutazione RAPIDA e A VISTA dell’aspetto generale del paziente al suo ACCESSO IN DEA. Permette di riconoscere situazioni potenzialmente pericolose in maniera rapida e per più pazienti contemporaneamente. Si valutano: Aspetto generale ABCD della valutazione sulla porta

Valutazione sulla “porta” ASPETTO GENERALE Aspetto generale: Appare Sofferente Postura e Andatura Colorito Interazione con l’ambiente Espressione del viso: timore, paura, collera, confusione, dolore Solo, accompagnato, sorretto Mezzi propri, ambulanza Atteggiamento eventuali accompagnatori

Valutazione sulla “porta” ABCD Ostruzione (es. mani al collo) Decubito per facilitare il passaggio d’aria Rumori respiratori evidenti (udibili) Tosse A IRWAYS

Valutazione sulla “porta” ABCD Colorito cutaneo: pallore, cianosi, marezzatura, ittero, rubor Cute: sudore Sanguinamento evidente C IRCULATION

Valutazione sulla “porta” ABCD È in grado di parlare e per quanto Movimenti toracici: superficiali, profondi, rapidi, lenti B REATHING

Valutazione sulla “porta” ABCD Vigile, assopito, irritabile Livello di attività del paziente Coscienza connessa alla ventilazione Apertura occhi D ISABIILITY

TRIAGE: Complessità Variabile Intuizione COMPRENSIONE/SCELTA CONTESTO INSTABILITA’ BASSA PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO STABILITA’ ALTA AUTONOMIA DIPENDENZA

Raccolta dati Si valutano Si valuta Valutazione sulla “porta” Aspetto Generale ABCD Raccolta dati Valutazione soggettiva Valutazione oggettiva Si valuta Si valutano

Raccolta dati Valutazione soggettiva: esame successivo alla valutazione sulla “porta” effettuata mediante l’intervista (paziente, famigliari, soccorritori, accompagnatori). È mirata a definire: Sintomo principale Evento presente Valutazione del dolore (PQRST) Sintomi associati Storia (TESTA)

Raccolta dati Sintomo principale: si cerca di individuare il problema che ha spinto il paziente a rivolgersi al DEA Domande utili: Cosa succede? Casa è accaduto? Cosa si sente?

Raccolta dati Evento presente: con domante mirate si cerca di riscostruire la dinamica dell’evento che ha portato il paziente a manifestare il sintomo principale Domande utili: Circostanze dell’evento Ora di insorgenza Descrizione del problema (natura, caratteristiche, gravità ed effetti sul paziente) Meccanismo del trauma Progressione dei sintomi Eventuale trattamento/risposta prima dell’arrivo in DEA

Raccolta dati Valutazione del dolore (PQRST): è una delle cause più comuni di accesso in DEA. Va ricordato però che è SOGGETTIVO e talvolta fuorviante (può mascherare altri importanti sintomi). Va sempre valutato!!! P = provocato/alleviato Q = qualità R = regione interessata/irradiazione S = scala di valutazione T = tempo

Domande utili Raccolta dati S = scala di valutazione T = tempo P = provocato/alleviato Cosa ha scatenato il dolore? Da cosa è alleviato? Cosa faceva quando è cominciato? Q = qualità Che tipo di dolore è? R = regione interessata/irradiazione Dove ha male? L’area interessata è grande? Si estende in qualche altro posto? S = scala di valutazione V.A.S. T = tempo Quando è cominciato il dolore? È costante o intermittente? Domande utili

Raccolta dati Sintomi associati: si deve indagare sulla presenza di ulteriori segni e sintomi che il paziente spontaneamente non descrive. Spesso la persona prende in considerazione solo il sintomo principale che ha maggiore intensità Es: Cefalea – indagare anche la presenza di nausea, vomito, parestesie, disturbi del visus

Raccolta dati Storia (T.E.S.T.A.): si raccolgono i dati circa la storia medica del paziente. È possibile usare la scala mnemonica T.E.S.T.A.: T= tetano: ultima immunizzazione o mestruazione E= eventi: o circostanze che hanno condotto all’evento S= storia: medica e chirurgica, gravidanze T= terapie: farmaci assunti A= allergie: farmaci, cibi o altro (cosa è successo?)

Raccolta dati Valutazione oggettiva: conferma con dati obiettivi il sintomo principale Esame clinico fisico (ABCDEFG) Strumenti per il monitoraggio e test diagnostici Conferma del sintomo principale

Ascolta: auscultazione Senti: palpazione Raccolta dati Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG): si basa sulle informazioni raccolte con la valutazione soggettiva. In generale viene eseguito con l’approccio: Guarda: ispezione Ascolta: auscultazione Senti: palpazione

Raccolta dati Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG): nello specifico si ricercano gli elementi che possono indicare un’ urgenza o emergenza: A = vie aeree (airways): rumori respiratori anormali, decubito preferito anormale, impossibilità a parlare, scialorrea, disfagia, dinamica respiratoria anormale B = respiro (breathing): cute fredda, sudata, cianotica, tachipnea, bradipnea, periodi di apnea, retrazione degli spazi intercostali, impiego muscoli accessori, suoni respiratori anomali C = circolo (circulation): tachi-bradicardia, irregolarità del polso, cute fredda, calda sudata (esame delle mucose o letto ungueale), ritardato riempimento del letto ungueale, ritardato riempimento capillare, polso flebile, ipotensione, emorragia evidente

Raccolta dati D = deficit neurologici (disability): alterato livello di coscienza, basso score di G.C.S., limitata interazione con l’ambiente, incapacità di riconoscere i famigliari, irritabilità insolita, diminuita risposta agli stimoli dolorosi, tono muscolare flaccido o iper-reattivo, pupille non uguali, non reattive o deformi E = esposizione (exposure): visionare o farsi descrivere accuratamente l’area interessata, asimmetria del torace o dell’addome, deformità di un arto, contusioni insolite o molto estese, petecchie o porpora emorragia incontrollabile F = febbre-temperatura: toccare la cute del paziente (febbre o ischemia) G = parametri vitali: temperatura, polso, frequenza respiratoria, saturazione

Raccolta dati Strumenti per il monitoraggio e test diagnostici: in combinazione con l’esame clinico fisico possono essere utilizzate strumentazioni per avere informazioni aggiuntive Ex: saturimetro, monitor multiparametrico, ECG…….

Raccolta dati Conferma del sintomo principale: al termine del processo di valutazione viene confermato o smentito l’ipotizzato sintomo principale

TRIAGE ESAME CLINICO FISICO (ABCDEFG) MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA Valutazione sulla “porta” Aspetto Generale ABCD Raccolta dati Valutazione soggettiva Valutazione oggettiva SINTOMO PRINCIPALE EVENTO PRESENTE VALUTAZIONE DEL DOLORE (PQRST) SINTOMI ASSOCIATI STORIA ESAME CLINICO FISICO (ABCDEFG) MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA CONFERMA SINTOMO PRINCIPALE

E’ VARIABILE!!!!!! Decisione di triage È l’assegnazione del codice di priorità ed è il culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse E’ VARIABILE!!!!!!

Variabile Operatori- Pazienti TRIAGE: Complessità Variabile Operatori- Pazienti COMPRENSIONE/SCELTA CONTESTO INSTABILITA’ BASSA PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO STABILITA’ ALTA AUTONOMIA DIPENDENZA

I codici colore Rosso Emergenza assoluta Giallo Urgenza indifferibile Verde Urgenza differibile Bianco Non urgenza

I codici colore Bianco Non urgenza Pazienti che non presentano alcuna sintomatologia significativa o evolutiva Entro 120’ Vengono previsti percorsi alternativi: ambulatori, consultori, medico di medicina generale Ex: Odontalgie, riniti, otalgia, congiuntiviti, dermatiti, verruche, distrazioni muscolari, abrasioni ecc….

I codici colore Verde Urgenza differibile Pazienti che necessitano di visita medica ma senza alcun rischio evolutivo Nessuna alterazione dei parametri vitali, non sofferenti Coscienza integra Entro 60’-90’ Ex: Fratture minori, distorsioni, contusioni, ferite lievi, dolore addominale moderato, cefalea moderata….

I codici colore Giallo Urgenza indifferibile Pazienti in potenziale rischio di vita con minaccia di cedimento di una funzione vitale Accesso immediato o entro 10’-15’ Ex: Dolore toracico (coronarico), febbre con alterazione del sensorio, dolore grave, dispnea, dolore addominale severo, frattura esposta, dolore addominale nella gravida, ictus, cefalea acuta, pazienti neoplastici con sofferenza…

I codici colore Pazienti con cedimento di una funzione vitale Rosso Emergenza assoluta Pazienti con cedimento di una funzione vitale Accesso immediato Ex: Arresto Cardiaco, arresto respiratorio, grave dispnea, coma, shock, polotrauma, amputazione, ustione estesa, emorragia grave…

Rivalutazione la maggior parte dei pazienti viene indirizzata verso la sala d’attesa Attenzione a non sottovalutare nulla!!! Può prevere la rivalutazione dei parametri vitali o una nuova intervista

TRIAGE Rivalutazione Decisione di triage STORIA Valutazione sulla “porta” Aspetto Generale ABCD Raccolta dati Valutazione soggettiva Valutazione oggettiva Decisione di triage Rivalutazione SINTOMO PRINCIPALE EVENTO PRESENTE VALUTAZIONE DEL DOLORE (PQRST) SINTOMI ASSOCIATI STORIA Rosso Emergenza assoluta Giallo Urgenza indifferibile Verde Urgenza differibile Bianco Non urgenza ESAME CLINICO (ABCDEFG) MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA CONFERMA SINTOMO PRINCIPALE