FATTIBILITA E SICUREZZA DELLA PROCEDURA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO ED IN OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA SENZA L’AUSILIO DELL’ANESTESISTA Rimini 18- 21 Novembre 2010 Mario Pagliei- Marco Melillo- Maria Stella Termini S.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Ospedale di Colleferro

La fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. Al Pronto Soccorso, nella maggior parte dei casi, si osservano pazienti con “FA acuta”. Questa terminologia include sia una FA insorta da meno di 48 ore, sia il primo episodio sintomatico di una FA persistente.

(Atrial Fibrillation Italian Registry) 2000 In Italia la fibrillazione atriale è causa del 3,3 per cento di tutte le ospedalizzazioni e del 2% dei ricoveri in pronto soccorso. Studio FIRE (Atrial Fibrillation Italian Registry) 2000 32% primo episodio - 38 % dimesso dal P.S. - 60 % ricoverato - 1,9 % inviato in altre strutture - 0,1 % deceduto in P.S. Padonzi C. et Al. It.H

Ha una incidenza di circa il 5% nei pazienti con età superiore ai 65 anni con un aumento del 10% nei pazienti con età superiore agli 80 anni.

Nel nostro Pronto Soccorso,negli ultimi 5 anni (2005- 2010), su 168 Nel nostro Pronto Soccorso,negli ultimi 5 anni (2005- 2010), su 168.311 accessi, 1.697 sono stati quelli codificati con la diagnosi “ Fibrillazione atriale” (1% circa di tutti gli accessi)) Di questi pazienti, 624 sono stati i dimessi; 766 sono stati ricoverati in O.B.I; 234 in cardiologia; 63 in UTIC e 9 in reparto di Medicina

Quando cardiovertire ? Paziente stabile Paziente instabile

Paziente instabile Paziente instabile Frequenza superiore a 150 bat/min o segni di alterata perfusione come PA sistolica inferiore a 90 mm Hg, insufficienza cardiaca o modificazioni dello stato di coscienza.

Paziente stabile 1° Domanda: 1° episodio? - 1° recidiva ?- 2° o ulteriore recidiva ? 2° Domanda: Possiamo essere certi del tempo intercorso tra l’inizio dell’aritmia e l’arrivo in Pronto Soccorso?

Primo episodio di FA Almeno un tentativo di ripristinare il ritmo sinusale dovrebbe essere eseguito nella maggioranza dei Pazienti La disponibilità della CVE con shock bifasico e di quella endocavitaria con bassa energia rendono superato un atteggiamento rinunciatario anche di fronte a FA di lunga durata

Gli elementi da considerare nella scelta della strategia terapeutica, considerando che l’uno non esclude gli altri, sono molteplici ed includono: Il tipo e la durata della FA La tipologia e la severità dei sintomi L’eventuale presenza di cardiopatie associate L’età del paziente Le condizioni patologiche associate Le opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche

La classificazione più utile ai fini clinici

Per quanto concerne l’opzione terapeutica di cardioversione elettrica, applicabile nelle forme parossistiche con paziente emodinamicamente instabile, nelle forme di F.A. di recente insorgenza in cui non si ottenga la cardioversione farmacologica e nelle forme persistenti previo trattamento anticoagulante orale, la disponibilità di un reparto di Osservazione Breve Intensiva consente di eseguire la metodica in completa sicurezza.

La procedura consiste nell’applicazione transtoracica di corrente elettrica sincronizzata con l’attività intrinseca cardiaca al fine di evitare l’erogazione della corrente durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco. La possibilità di interruzione della F.A. con questa metodica dipende dalla quantità di corrente che attraversa il miocardio atriale; quest’ultima è influenzata tra l’altro dalla forma d’onda di defibrillazione, dalla forma e dal posizionamento delle placche di defibrillazione, dall’interfaccia tra le placche e la cute e dall’impedenza transtoracica.

Il defibrillatore da noi usato utilizza una forma d’onda bifasica, pertanto lo shock può essere erogato anche a 75- 100J in caso di FA di recente insorgenza, mentre per aritmie di maggiore durata è consigliato un primo shock di 100- 150 J. Le placche sono adesive e monouso e questo ci consente di posizionarle in sede antero- posteriore (regione infraclavicolare dx- apice della scapola sn); questo posizionamento delle placche risulta maggiormente efficace rispetto al posizionamento antero- laterale, così come tra l’altro rilevato in letteratura, ma anche nella nostra esperienza.

La cardioversione viene eseguita con il paziente a digiuno, previa adeguata sedazione con Midazolam, che di solito utilizziamo al dosaggio di 0.03- 0.1 mg/Kg. Questo consente di procedere alla cardioversione elettrica anche in regime di elezione, senza dover necessariamente ricorrere all’ausilio del collega anestesista (che viene soltanto allertato).

La cinetica del Midazolam (ad emivita breve) e la possibilità di utilizzare il Flumazen come antagonista degli effetti sedativi centrali del farmaco stesso, ci consentono generalmente la dimissione del paziente dal reparto di Osservazione Breve Intensiva anche dopo poche ore (5-6 ore)

La cardioversione è sicura anche nei pazienti portatori di pace maker a patto che vengano osservate alcune semplici regole di gestione: le placche devono essere posizionate lontano dal device e l’asse di ideale congiunzione delle placche deve risultare ortogonale rispetto all’asse longitudinale degli elettrocateteri del device. Per questa ragione la posizione antero posteriore delle placche deve essere preferita.

Nostra esperienza dal Novembre 2005 al Settembre 2010 Di questi, 164 pazienti (98 M; 66 F) sono stati sottoposti a cardioversione elettrica, 48 pazienti (16 M; 32 F) a cardioversione farmacologica, mentre in 98 pazienti (26 M; 72 F) si è avuto il ripristino spontaneo di un ritmo sinusale durante il periodo di osservazione Nella nostra esperienza, che va dal Gennaio 2005 al settembre 2010 sono stati ricoverati presso il nostro reparto di Osservazione Breve Intensiva per essere sottoposti a cardioversione di F.A. 310 pazienti (140 M; 170 F).

Nostra esperienza (Novembre 2005- Settembre 2010) Eparina sodica 5000 UI ev Sedazione con Midazolam CVE con energia bifasica Ecocardiogramma transtoracico prima e 1 ora dopo la CVE Follow- up ad 1 settimana 310 Paz con FA < 48 ore Inefficacia terapia farmacologica a 6 ore o controindicazioni Monitoraggio ECG continuo, PA, SpO2, FR

In un paziente trattato con cardioversione elettrica, inizialmente inefficace, il trattamento con Amiodarone ha fatto sì che una nuova cardioversione elettrica risultasse questa volta efficace.

Non si sono verificate complicanze ed in nessun caso c’è stata necessità di intervento del Collega Rianimatore. I tempi di dimissione dal reparto di Osservazione Breve Intensiva sono variati dalle 6 alle 12 ore, durante le quali i pazienti sono stati monitorizzati.

Conclusioni 100% dei casi ripristino del ritmo sinusale Nessuna complicanza tromboembolica Rapida ricomparsa dell’onda A al PW Doppler con valori medi di 65 cm/sec Al Follow-up 92% mantenimento del ritmo sinusale Nessuna complicanza legata alla sedo-analgesia

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