Università degli Studi di Perugia S.C. chirurgia Generale ed Oncologica Fisiopatologia clinica e trattamento chirurgico della grave obesità La chirurgia dell’obesità e del diabete tipo II Prof. G. Noya

Interventi chirurgici che correggono la grande obesità (BMI >40) Interventi malassorbitivi By-pass gastrico (BPG) Interventi restrittivi

Interventi chirurgici che correggono l’obesità in pazienti con BMI ≥ 35 affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia grave -Diversione Bilio-Pancreatica (DBP - intervento di Scopinaro) - By-Pass Gastrico - Interventi Restrittivi ?

Basi fisiopatologiche della DBP nella correzione del diabete di tipo II Esclusione dal circuito alimentare di tutto il duodeno e di tutto il digiuno contatto precoce degli alimenti indigeriti nell’ileo distale attivazione e soppressione di meccanismi neuro-ormonali regolanti l’omeostasi insulino-glico-lipidica precoce malassorbimento lipidico con conseguente rapida riduzione della massa grassa riduzione dell’insulino-resistenza “Hormonal Storm” Obesity Surgery, 15, 1258-164 Early Improvement of Glucose Tolerance after Ileal Transposition in a Non-obese Type 2 Diabetes Rat Model A. Patriti, E. Facchiano, C. Annetti, M.C. Aisa, F. Galli, C. Fanelli,A. Donini University of Perugia, Perugia, Italy

Basi fisiopatologiche del BPG nella correzione del diabete di tipo II Ridotto introito alimentare Esclusione dal transito alimentare del duodeno e della prima ansa digiunale con moderato malassorbimento Conseguente attivazione di meccanismi neuro-ormonali Riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza periferica

Basi fisiopatologiche degli interventi restrittivi nella correzione del diabete di tipo II Ridotto introito alimentare con appropriato regime dietetico riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza

Efficacia della chirurgia bariatrica nella correzione del diabete di tipo II DBP: ottima BPG: molto buona Interventi restrittivi: molto variabile

Quando e con quale intervento operare il paziente obeso? DBP: pazienti con BMI > 40 affetti o meno da diabete tipo II BPG: pazienti con BMI> 40 affetti o meno da diabete tipo II interventi restrittivi: pazienti con BMI > 40 NON affetti da diabete

! Adeguata riserva insulinica pancreatica Presupposto per l’efficacia della chirurgia bariatrica nel controllo del diabete di tipo II Adeguata riserva insulinica pancreatica !

Diminuzione dello stress pancreatico DBP: molto elevata BPG: elevata Interventi restrittivi: correlata al regime dietetico

Ipotesi di meccanismi fisiopatologici della DBP sul controllo del diabete di tipo II nell’obeso Controllo immediato della glicemia mediante neuro-ormono modulazione non dipendente dal calo ponderale assolutamente ridotto l’assorbimento lipidico da subito controllo glicemico ottimale nel lungo termine verosimilmente legato al dimagrimento ed alla migliorata utilizzazione dell’insulina

Perché il paziente obeso non diabetico dopo DBP o BPG non diventa ipoglicemico? - Si deve presuppore nel tempo una “down regulation” del meccanismo neuro-ormonale della DBP associata ad una stabile e migliore utilizzazione dell’insulina. È associato comunque un minore assorbimento di carboidrati ed è drasticamente ridotto l’assorbimento dei grassi

Quali prospettive per il trattamento del diabete tipo II nel paziente normopeso o lievemente sovrappeso?

Paziente non obeso, affetto da diabete tipo II: terapia chirurgica? Studio della riserva funzionale insulinica pancreatica Codificare il momento in cui nella storia naturale della malattia è indicato l’intervento Proporre il miglior intervento per il singolo paziente (DBP vs GBP) Paziente normopeso o sovrappeso ?

Conclusioni A tutt’oggi la terapia dell’obesità associata a diabete di tipo II, anche insulino-trattato, è rappresentata da una precisa indicazione chirurgica (DBP o BPG) E’ in corso uno studio multicentrico per valutare i risultati della terapia chirurgica nei pazienti in sovrappeso (normopeso ?). Appare fondamentale uno studio accurato della riserva funzionale pancreatica endocrina per poter eventualmente estendere le indicazioni chirurgiche anche al paziente normopeso