Durata della gravidanza

Perché è importante una precisa datazione della gravidanza? Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è molto difficile senza una precisa datazione Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)

Datazione della gravidanza Regola di Naegele Ruota ostetrica Esame obiettivo Ecografia

La regola di Naegele Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni (ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)

I meccanismi del parto

Stroma Cervice impreparata Cervice matura Rottura del collagene

Segmento uterino inferiore (B) Chiusa/Lunga Canale endocervicale Funneling Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Raccorciamento Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

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Diagnosi di travaglio di parto Contrazioni uterine Dilatazione della cervice

1 2 3a 3b D e c i u a E A d r b P g O x M y o f i l a m e n t L C K s + s 3a 3b

Gli stadi del parto Primo stadio: periodo dilatativo (dilatazione della cervice) Secondo stadio: periodo espulsivo (discesa ed espulsione del feto) Terzo stadio: secondamento (espulsione della placenta)

Gli elementi del parto Corpo mobile forza canale

1° stadio del travaglio Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

Diagnosi di travaglio Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose) Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio) La rottura delle membrane non implica travaglio di parto Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza

Perché è importante la diagnosi di travaglio? Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali

Valutazione della attività contrattile 1. Percezione paziente 4. Monitor esterno 2. Valutazione obiettiva mmHg tempo 3. Catetere interno

Intensità e percezione delle contrazioni uterine tono paziente Monitor esterno/palpazione Monitor interno 10 20 35 70 mmHg

Segmento uterino inferiore (B) Giunzione fibromuscolare (A) (C) (D) Segmento uterino inferiore Dilatazione completa Cervice Vagina Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Valutazione della dilatazione cervicale 10 cm 10 cm Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Partogramma 3,35 5,35 7,35 9,35

Fase latente Fase attiva 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +)

2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto La madre patecipa utilizzando la muscolatura del torchio addominale in concomitanza con le contrazioni per facilitare la progressione del feto

occipite La testa fetale sutura sagittale grande fontanella

Diametri cranici Occipito-frontale 11,5 cm Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

Bacino femminile vs maschile

Stretto superiore del bacino promontorio

Diametri dello stretto superiore del bacino femminile 11,5 cm 12 cm 11 cm

Valutazione quantitativa del bacino Coniugata anatomica 11 cm Coniugata diagonale 12,5 cm

Stretto medio del bacino Concavità del sacro Spine ischiatiche

Il diametro bispino-ischiatico 10,5 cm

Stretto inferiore del bacino

Stretto superiore, medio e inferiore promontorio Spine ischiatiche

Ingresso allo stretto superiore dx sin

Progressione allo stretto medio e rotazione interna dx sin

Progressione allo stretto inferiore /disimpegno dx sin

Stazione della testa in scala di 10 cm Spina ischiatica + 5 cm

5 stazioni 3 stazioni -5 - 3 Stretto superiore -4 -2 -3 -1 Spine ischiatiche (impegno +1 +2 +3 +4 +5 Affioramento (‘crowning)

‘Crowning’

L’effetto del tumore da parto sulla valutazione della stazione

Dedurre la posizione della testa fetale dalla direzione della sutura sagittale Piano delle spine ischiatiche ROTAZIONE INTERNA

Restituzione delle spalle ROTAZIONE ESTERNA

Posizione della testa fetale OISA OIDA OISP OIDP

Da che lato è il dorso del feto? retto curvo

Il dorso del feto è di solito sul lato retto

Durata del periodo espulsivo Variabile Di solito < 2 ore Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

Terzo stadio (secondamento) Meccanismi del parto - 5 Terzo stadio (secondamento)

Il parto non è completato fino alla completa espulsione della placenta L’emorragia post-partum resta una elle complicazioni più temibili del parto ed una delle cause maggiori di morbilità e mortalità materna

Any ultrasound examination that is performed at least in the second half of gestation should always include the evaluation of the placenta, amniotic fluid and cord, as such observations may have major clinical implications.

Struttura della placenta funicolo Piatto fetale (coriale) This diagrams shows the normal placenta anatomy during the second half of pregnancy. The placenta is formed of 20 lobules and a total of 50 cotyledons which are the functional unit of the human placenta. The fetal or choronic plate separates these cotyledons from the amniotic cavity. The umbilical cord is attached to the choronic plate. On the other side of the placenta the basal plate separates the placenta from the maternal uterus. This is where the transformed spiral arteries are, which feed the placenta with a constant supply of maternal blood, in increasing volume from the end of the first trimester until delivery when the utero-placental circulation reaches about a pint of maternal blood per minute. Setto deciduale Arteria spirale Piatto materno (basale)

Secondamento Lato materno Lato fetale

Distacco centrale (70% dei casi) sangue La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

Secondamento per distacco centrale della placenta

Distacco marginale (30% dei casi) sangue Sangue precede la placenta

Assistenza al terzo stadio Attesa (the art of doing nothing well) Azione Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.) Clampaggio e sezione precoce del cordone Trazione controllata sul cordone

In sintesi (1) Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero Di solito, 3-5 di dilatazione e contrazioni ogni 2-3 minuti

In sintesi (2) Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6 ore nelle para 0) Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0) Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti) Prima dell’esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12 ore

In sintesi (3) Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con l’asse AP del cranio orientato diagonalmente lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale) Raggiunto il piano delle spine ischiatiche ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna) Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)