1 Infermiera Care manager: Emanuela Fazzi Casarano 10/11/12 dicembre 2012 IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL PAZIENTE PER LA PROMOZIONE DELL’AUTOGESTIONE : LE 8 PRIORITA’

Strategie per accostare il paziente al programma di Gestione dell’Assistenza

Il coinvolgimento attivo consente al paziente di:  “Governare” il proprio stato di salute  Possedere le competenze per maturare decisioni e apportare cambiamenti secondo necessità  Gestire la malattia in prima persona in maniera efficace  Mostrare un alto livello di autoefficacia

L’importanza dell’autogestione  La malattia cronica è la principale motivazione che sottende il ricorso al sistema sanitario  Trattare la cronicità esige un diverso modello di assistenza  I “nuovi” modelli di assistenza per la cronicità impongono una trasformazione dei ruoli del paziente e dei professionisti della salute

Pazienti e squadra di Professionisti della salute Professionisti della salute Offriranno esperienza clinica, maturata nel campo delle malattie croniche e conoscenze basate sulle prove di efficacia Pazienti Acquisiranno una più profonda conoscenza di sé, di ciò che li motiva, dei punti che sono disposti a cambiare e di ciò che li ha aiutati a stare meglio

Tre sono le componenti dell’autogestione La gestione della sfera comportamentale La gestione della sfera emotiva La gestione della sfera clinica

Le 8 priorità di un modello centrato sul paziente

Le 8 priorità Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 Sapere come e quando consultare il medico 1 Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5 Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up 8 Assumere correttamente i farmaci 3 Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7

Obiettivi del CM Educare il paziente a riconoscere ed intervenire in presenza di segnali di aggravamento che richiedono un intervento immediato anche attraverso il ricordo delle esperienze precedenti. Controllare e disporre di un piano per le emergenze Sapere come e quando consultare il medico 1

Obiettivi del paziente I pazienti sanno quali eventi, segni, sintomi, o avvertimenti richiedono una chiamata immediata al medico o una visita al pronto soccorso. Sapere come e quando consultare il medico 1

Obiettivi del CM  Fornire informazioni di base sulla patologia, comprese le cause ed i vari livelli di gravità  Descrivere i segni e sintomi generali  Educare il paziente su come ridurre il rischio e/o gestire complicazioni  Identificare le preferenze del paziente per elaborare il piano di cura Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2

 Obiettivi del paziente Conoscere la malattia, inclusi cause, fattori di rischio e sintomi Stabilire obiettivi personali per la gestione della malattia Comprendere come ridurre il rischio di sviluppare complicanze croniche Conoscere le complicanze e capire cosa ci si deve attendere dal trattamento Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2

Obiettivi del CM  Accertarsi che il paziente abbia un elenco aggiornato dei farmaci, compreso il motivo dell’uso, dosaggio/orario, e precauzioni per l’uso  Identificare le informazioni e le istruzioni necessarie per aiutare il paziente ad usare i farmaci in modo corretto Assumere correttamente i farmaci 3

Obiettivi del paziente  Tenere un elenco aggiornato di tutti i farmaci assunti  I pazienti hanno una conoscenza di base dei propri farmaci, inclusi i possibili effetti collaterali. I pazienti dovrebbero dimostrare di conoscere la corretta somministrazione. Assumere correttamente i farmaci 3

Obiettivi del CM  Rendere consapevole il paziente degli esami a cui è necessario sottoporsi  Consultare il medico per qualsiasi chiarimento, domanda o necessità di aggiustamento della terapia prescritta  Incoraggiare i pazienti a fissare appuntamenti per il controllo della pressione sanguigna ed esami ematici e incoraggiarli a registrare i risultati Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4

Obiettivi del paziente  I pazienti comprendono l’importanza dei test e degli esami raccomandati, il loro calendario, ed il significato dei risultati. Sono in grado di intraprendere conversazioni informate con i propri medici sull’esecuzione di test e dei servizi raccomandati. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4

Obiettivi del CM  Insegnare ai pazienti a riconoscere, risolvere, e gestire, indicatori e motivi di uno scarso controllo della malattia.  Sviluppare (in collaborazione con il medico) un piano di azione, e controllarne l’aderenza. Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5

 Obiettivi del paziente Capire l’importanza dell’automonitorazione. Riuscire ad identificare le cause e le azioni da intraprendere per mantenere la malattia sotto controllo..Controllare ogni giorno il peso corporeo e adeguare il piano di azione sulla base dei risultati (per pazienti con insufficienza cardiaca). Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5

Obiettivi del CM  Supportare i pazienti nell’attuare i cambiamenti necessari nello stile di vita riguardo alla sospensione del fumo  Educare i pazienti sull’importanza dell’alimentazione corretta  Educare i pazienti sull’importanza dell’attività fisica Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6

 Obiettivi del paziente - Essere consapevoli della necessità di modificare lo stile di vita - Seguire una dieta adeguata per il diabete o la dieta raccomandata per altre patologie associate - Seguire un programma di attività fisica in modo regolare - Smettere di fumare per ritardare o prevenire la progressione della malattia Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6

Obiettivi del CM  Affrontare le barriere ed i problemi precedentemente identificati ricercando soluzioni che possano migliorare l’auto- efficacia  Discutere l’impatto della malattia sul paziente.  Ricorrere alle reti di sostegno sociale.  Educare i pazienti riguardo i comuni segni di depressione. Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7

 Obiettivi del paziente  Cercare e ricevere assistenza in caso di depressione.  Discutere l’importanza di mantenere aperta la comunicazione con il personale sanitario e offrire suggerimenti per costruire una collaborazione positiva con il medico.  Imparare ad affrontare la malattia. Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7

Obiettivi del CM  Fornire un pro-memoria ed aiutare il paziente a prepararsi per le visite di controllo in ambulatorio e con gli specialisti.  Educare i pazienti relativamente all’importanza di un regolare follow-up.  Seguire i controlli del follow-up per controllare e monitorare la malattia. Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up 8

 Obiettivi del paziente Effettuare le visite mediche specialistiche e follow-up 8 I pazienti agiscono I pazienti agiscono per avere e mantenere appuntamenti di follow-up.

 I pazienti attivamente coinvolti si sentono padroni della propria vita e compartecipi della formulazione di decisioni sanitarie!!

 Grazie per l’attenzione !



28 Applicazione delle 8 priorità al processo di cura

29 Il processo di cura: visione d’insieme 2. Intervento 3. Richiami periodici 4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi 5. Riavvio del processo di cura 1. Valutazione Il processo di cura

30 Il ciclo del processo di cura e le “8 Priorità Base” di autogestione della malattia 4. Effettuare gli esami e le visite raccomandati 3. Assumere correttamente i farmaci 2. Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 1. Sapere come e quando chiamare il medico 8. Visite mediche e follow-up 7. Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 6. Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 5. Come mantenere la malattia sotto controllo Il ciclo del Processo di Cura si ripete per ciascuna delle priorit à di autocontrollo

31 Il Care Manager:  raccoglie informazioni relative al paziente  definisce i bisogni i suoi assistenziali Il paziente:  decide i passi da compiere  seleziona gli obiettivi 1. Valutazione

32 1. Valutazione Semplificare la raccolta delle informazioni Identificare le problematiche principali Individuare i desideri del paziente Aiutare il paziente a fissare gli obiettivi Le strategie

33 2. Intervento Il Care Manager:  valuta le informazioni  mette a punto gli interventi da attuare nel protocollo di cura  supporta il piano di terapia medica Il paziente:  fa un elenco delle modalit à con cui intende raggiungere gli obiettivi  formula un piano d ’ azione

34 2. Intervento Le strategie Interventi informativi  fornire informazioni pertinenti  invitare il paziente a mostrare quanto ha appreso Interventi di gestione delle problematiche  aiutare il paziente ad affrontare e a risolvere problemi Interventi di pianificazione delle azioni  definire un piano d’azione  registrare i progressi fatti nel raggiungere gli obiettivi

35 3. Follow-up Il Care Manager:  controlla l’andamento delle questioni importanti  individua i successi  assiste il paziente nell’aggiornamento del piano d’azione Il paziente:  verifica i propri progressi regolarmente  modifica il piano d’azione secondo necessità

36 Il Care Manager:  risponde positivamente ai successi conseguiti  valuta gli obiettivi  individua gli ambiti passibili di miglioramento Il paziente:  si premia per i traguardi raggiunti 4. Monitoraggio continuo e verifica dei progressi

37 5. Riavvio del processo di cura Il Care Manager:  verifica gli esiti positivi conseguiti  li applica ai futuri obiettivi Il paziente:  ricomincia con la fase successiva o con il prossimo obiettivo  attinge dall ’ esperienza per facilitare le fasi successive

40 Integrazione del processo di cura con le “ 8 Priorit à Base ” di autogestione della malattia

41 Sapere come e quando chiamare il medico VALUTAZIONE Sondare quanto il paziente si sente a proprio agio con il medico Riesaminare i segni premonitori Analizzare il piano di azione per le emergenze 8

42 Sapere come e quando chiamare il medico 8 Valutazione: esempio Care Manager: “ Quali segni o sintomi le dicono che deve subito consultare il medico o richiedere un intervento di emergenza? ” Paziente: “ Non saprei. A volte non so se i sintomi che avverto sono cos ì seri da dover chiedere aiuto. ”

43 Sapere come e quando chiamare il medico 8 INTERVENTO Sottolineare l’importanza del rapporto con il medico Educare il paziente a riconoscere i segni premonitori e a intraprendere le dovute contromisure Coordinare la messa a punto di un piano per le emergenze con il paziente e il medico Riesaminare il piano d’azione per le emergenze  chi chiamare  dove andare  quali mezzi di trasporto utilizzare

44 Sapere come e quando chiamare il medico 8 Intervento: esempio Care Manager: “ Parliamo di quali segni premonitori dovrebbero far scattare una sua telefonata al medico e cosa dovrebbe fare in caso di emergenza. ”

45 Sapere come e quando chiamare il medico FOLLOW-UP Avere un riscontro sull ’ evolversi del rapporto con il medico Chiedere al paziente come procede il monitoraggio della propria condizione Riesaminare il piano per le emergenze 8

46 Sapere come e quando chiamare il medico 8 Follow-up: esempio Care Manager: “ La volta scorsa abbiamo parlato di segni premonitori. Ha ricevuto il materiale che le ho inviato? Ha scritto un elenco dei suoi segni premonitori? ”

47 Sapere come e quando chiamare il medico MONITORAGGIO CONTINUO E VERIFICA Registrare i progressi compiuti Analizzare il rapporto con il medico Valutare la dimestichezza acquisita dal paziente con il piano per le emergenze 8

48 Sapere come e quando chiamare il medico 8 Monitoraggio continuo e verifica dei progressi: esempio Care Manager: “Lo scorso fine settimana lei ha avvertito alcuni segni premonitori e mi risulta che sia riuscito a gestirli, attuando il piano d’azione di emergenza. Cosa ha provato nell’utilizzarlo? Ci sono cambiamenti che apporterebbe al piano per renderlo più utile?”

49 Sapere come e quando chiamare il medico Riesaminare quanto e’ stato appreso in itinere Applicare quanto è stato appreso nella fase successiva dell’iter 8 RIAVVIO DEL PROCESSO

50 Sapere come e quando chiamare il medico 8 Riavvio del processo: esempio Care Manager: “ Una volta avuto modo di vedere come ha funzionato per lei il piano di emergenza, lei vi ha aggiunto dei dettagli e lo ha condiviso con la sua famiglia. Splendido! Ora s ì che è pronto se le dovesse capitare di avere bisogno di utilizzarlo nuovamente. ”

51 Attività di gruppo