Carlo Maria Rotella, Laura Pala Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio» Università di Firenze Sezione di Endocrinologia La terapia nel DMT1 Carlo Maria Rotella, Laura Pala

Il paziente con diabete mellito tipo 1 manca di secrezione insulinica e la terapia sostitutiva che è indispensabile per la sopravvivenza è L’INSULINA

Obiettivo della Terapia Buon controllo glicometabolico Buona qualità della vita

LA TERAPIA INSULINICA Come farla Quale fare Le conseguenze Come monitorizzarla

Modalità di iniezione dell’insulina                                                                  

Penne per insulina

Quali schemi terapeutici Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

QUALI STRUMENTI ? Tipo Inizio Picco Durata Regolare 20-60’ 2-3 h 6-8 h Intermedia (NPH) 1-4 h 6-8 h 14-18 h LysPro 10-15’ 1-1.5 h 4 h Aspart 10-15’ 1-1,5 h 4-5 h Glulisina 10-15’ 1-1,5 h 4-5 h Glargine 1h 30’ 4 h 20-24h Detemir 1h 30’ 4 h 18-20h

PERCHE’? Mima la fisiologica secrezione di insulina Miglior controllo dei picchi postprandiali Miglior compenso glicometabolico Minor ipoglicemie

Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

Schema multiniettivo nel DM tipo 1 LA TERAPIA OGGI Schema multiniettivo nel DM tipo 1 Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Glargine/Detemir 6 13 20

Microinfusore Insight Roche

Attuali indicazioni: EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Diabetici tipo 1 scompensati (HbA1c>7.5%) nonostante lo schema multiniettivo insulinico ottimale. Diabetiche tipo 1 in gravidanza Diabetici tipo 1 con ipoglicemie inavvertite Diabetici tipo 1con malattia instabile Diabetici tipo 1 in età pediatrica o infantile EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

Come funzionano ?

Come funzionano ?

Microinfusore: manutenzione 1) Cambiare set di infusione ogni 3 giorni 2) Riempire serbatoio per insulina ogni 4 giorni o prima in base al fabbisogno

Paradigm Real Time: microinfusore e holter glicemico

Patch pump il microinfusore senza fili Omnipod di Ypsomed Italia

Controllo metabolico Metodi per la valutazione del grado di controllo metabolico nel paziente diabetico: Emoglobina glicata (HbA1c) Glicemia a digiuno Autocontrollo delle glicemie

AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO.. ….dai glucometri ai misuratori in continuo della glicemia

Carlo Maria Rotella, Laura Pala 16.10.2014 Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio» Università di Firenze Agenzia Obesiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi La terapia nel DMT2 Carlo Maria Rotella, Laura Pala 16.10.2014

Patogenesi del diabete tipo 2 Ambiente Genetica Alimentazione Sedentarietà Obesità Disfunzione beta-cell. Lipotossicità Insulino-resistenza Inadeguata secrezione Glucotossicità Iperglicemia

Storia naturale del DMT2 100 % Funzione beta cellulare % obesità IGT/IFG Iperglicemia postprandiale Diabete mellito tipo 2 Diabete mellito tipo 2 Diabete mellito tipo 2 -12 -10 -6 –2 0 2 6 10 14 Anni dalla diagnosi

86% dei DMT2 alla diagnosi era sovrappeso o obeso Daousi C et al. Postgrad Med J 82: 280-4, 2006

OBIETTIVI TERAPEUTICI Raggiungere i targets terapeutici Ridurre la morbilità e la mortalità CV ma anche…….. Preservare la funzione pancreatica Controllo del peso

LA PIRAMIDE TOSCANA MENSILE / OCCASIONALE SETTIMANALE GIORNALIERA

Effetto di dieta + esercizio fisico Metaanalisi di 46 studi clinici Perdita di peso (kg) Perdita massa grassa su peso perduto (%) Ballor & Poehlman, Int J Obes, 1994

Insulino sensibilizzanti Metformina Pioglitazone MUSCOLO TESSUTO ADIPOSO FEGATO

Metformina Riduce la gluconeogenesi epatica Migliora l’uptake del glucosio a livello dei tessuti periferici Migliora la glicemia a digiuno

Pioglitazone E’ un agonista di fattori di trascrizione PPAR-y con azione insulino-sensibilizzante Riduce l’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare, adiposo e epatico Aumentano il trasporto di glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo aumentando la sintesi e la traslocazione di specifiche forme di proteine di trasporto del glucosio Migliora la glicemia a digiuno

Stimolanti secrezione insulinica Sistema delle incretine Sulfaniluree e glinidi

Terapia incretinica Analoghi del GLP-1: Exenatide bid, Exenatide LAR, Liraglutide, Lixisenatide Inibitori DPP-4: Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin

Sulfaniluree (glibenclamide, gliclazide, glimepiride) e Glinidi (Repaglinide) Meccanismo d’azione : stimolo della secrezione di insulina per blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule β-pancreatiche.

Ridotto assorbimento di glucosio: Acarbose Riduce l’assorbimento intestinale di glucosio Riduce i picchi iperglicemici post-prandiali e per questo è particolarmente indicato nei pazienti con un buon controllo della glicemia a digiuno, ma scarso controllo glicemico post-prandiale

TERAPIA INSULINICA IN POLE POSITION…….. …….A TEMPO DETERMINATO QUANDO?

INFARTO MIOCARDICO ICTUS INFEZIONI GRAVI CON FEBBRE ALIMENTAZIONE PARENTERALE DIABETE GESTAZIONALE

COME ULTIMA SPIAGGIA ……. ……DI LUNGA DURATA

NEI SOGGETTI CON GRAVE SCOMPENSO GLICO-METABOLICO NEI SOGGETTI IN ESAURIMENTO PANCREATICO NEI PAZIENTI IN SECONDARY FAILURE NEI PAZIENTI CON GRAVE INSUFFICIENZA RENALE, EPATICA, CARDIACA O RESPIRATORIA

2° farmaco ? Modificazione stile di vita + Metformina

PERSONALIZZARE LA TERAPIA DOPO AVER FENOTIPIZZATO IL PAZIENTE

PERSONALIZZARE LA TERAPIA SULLA BASE DI : AUTOMONITORAGGIO CARATTERISTICHE CLINICHE ADA EASD 2012