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IL PAZIENTE IPERTESO

Gestione del paziente iperteso……. L’ipertensione può essere considerata il principale fattore di rischio delle malattie cardiovascolari e delle patologie che comportano un incremento del rischio cardiovascolare. Queste considerazioni e l’elevata prevalenza dell’ipertensione nella popolazione, rendono ragione del fatto che lo stato ipertensivo costituisce nel mondo la prima causa di mortalità, secondo il report dell’OMS. La malattia aterosclerotica e le sue complicazioni rappresentano la prima causa di morte nonché un’importante causa di invalidità, con un elevato costo sociale. Questo dato epidemiologico evidenzia le dimensioni del problema e la necessità di migliorare la comprensione dei meccanismi che portano a tali malattie, onde attuare una sempre più precoce opera di prevenzione. 3

Gestione del paziente iperteso: ruolo del MMG….. Raccogliere la documentazione del riscontro ripetuto delle misurazioni della pressione arteriosa Effettuare la prima valutazione con esecuzione di anamnesi, esame obiettivo, indagini di laboratorio ed esami strumentali di 1° livello Effettuare valutazione del danno d’organo e del rischio cardiovascolare Avviare la terapia e il monitoraggio periodico del paziente iperteso Effettuare la gestione del follow-up del paziente iperteso medio-lieve e con rischio cardiovascolare medio-lieve Effettuare educazione sanitaria e counselling del paziente e dei famigliari Correggere le abitudini di vita errate Effettuare la stadiazione del rischio cardio e cerebrovascolare Richiedere eventualmente la consulenza dello specialista cardiologo per i casi più complessi

Gestione del paziente iperteso……. oCompito del MMG è programmare un il follow-up del paziente iperteso al fine di verificare: Adesione alla terapia Raggiungimento/mantenimento dei valori pressori ottimali Comparsa/progressione dei danni d’organo Controllo dei FR associati modificabili Comparsa di effetti collaterali o di refrattarieta’ ai farmaci consigliati.

Gestione del paziente iperteso……. E’ necessario individuare i soggetti con valori pressori elevati, al fine di fornire una educazione ed un approccio corretto per la terapia farmacologica e non farmacologica dell’ipertensione arteriosa, per prevenire le complicanze, ridurre al minimo l’ospedalizzazione ed ottimizzare la spesa sanitaria in questo settore. Il corretto approccio della patologia ipertensiva comprende quindi la prevenzione primaria, ove possibile, una diagnosi precoce e una corretta terapia con un intervento diretto educativo e di responsabilizzazione del paziente iperteso (e dei familiari delle stesso). In campo preventivo, terapeutico e di follow-up sul paziente iperteso un ruolo cruciale è rivestito dal MMG, pur rimanendo fondamentale la collaborazione e l’interazione con gli Specialisti del Settore. Il MMG dovrebbe CLASSIFICARE MENTALMENTE il soggetto iperteso in modo da “aggredirlo” nella maniera migliore per poter prevenire gli eventi cardiovascolari (angina pectoris, IMA, TIA, ictus cerebri, aneurisma aortico, arteriopatia periferica). Gestione del paziente iperteso…….

INSUFFICIENZA CARDIACA IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

Gestione del paziente con insufficienza cardiaca ……. La prevalenza dello S.C. nella popolazione generale è stata stimata tra lo 0,4% e 2,0% e tende rapidamente ad aumentare con l’età. L’ invecchiamento della popolazione e la riduzione di mortalità per cardiopatia ischemica determineranno nei prossimi anni un aumento dei casi di scompenso Quasi la metà dei pazienti con disfunzione Vsn sono asintomatici La mortalità rimane elevata nonostante la terapia farmacologica ottimale I costi si aggirano tra 1–2% della spesa sanitaria nazionale. sono dovuti in gran parte alle frequenti ospedalizzazioni (e riospedalizzazioni)

Gestione del paziente con insufficienza cardiaca ……. Lo scompenso cardiaco è una patologia di difficile gestione perché rimane asintomatica nei primi stadi, quando si può fare molto e i farmaci a disposizione sono più efficaci. Le manifestazioni spesso si estrinsecano quando si arriva agli stadi avanzati, e più difficili da gestire oltre che onerosi per il SSN. Il processo che conduce all’insufficienza cardiaca è progressivo e, fino ad un certo punto, reversibile. E’ necessaria un’adeguata azione preventiva tramite il riconoscimento dei soggetti che, rispetto alla popolazione generale, sono a maggiore rischio di sviluppare in futuro la malattia, identificabili negli stadi A (soggetti con fattori di rischio) e B (soggetti con cardiopatia strutturale) (JACC 2005; 46: 1116-43) In campo preventivo, terapeutico e di follow-up sul paziente iperteso un ruolo cruciale è rivestito dal MMG, pur rimanendo fondamentale la collaborazione e l’interazione con gli Specialisti del Settore. .

Ruolo del medico di medicina generale nella gestione del paziente con insufficienza cardiaca (1): Prevenzione dello scompenso cardiaco: identificazione degli assistiti cardiopatici a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca, follow-up nel tempo e trattamento adeguato dei fattori causali o di rischio modificabili (diabete, dislipidemia, ipertensione…) Diagnosi precoce: Identificazione degli assistiti con possibile disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, avvio alla valutazione specialistica clinico-strumentale e trattamento. Iniziale riconoscimento dell’insufficienza cardiaca sintomatica e valutazione di gravità. Avvio del paziente alle strutture specialistiche e/o ospedaliere per eventuale accertamento eziologico dell’insufficienza cardiaca

Ruolo del medico di medicina generale nella gestione del paziente con insufficienza cardiaca (2): Impostazione della terapia nelle forme di insufficienza cardiaca in classe I-II-III N.Y.H.A. in cardiopatia già nota o con ipertensione arteriosa già nota. Prevenzione delle cause di instabilizzazione (scarsa compliance alla terapia, inadeguato introito di liquidi e sale, P.A. non controllata, frequenza ventricolare troppo elevata in caso di fibrillazione atriale cronica, eccessiva attività fisica, stress psichico, influenza e malattie respiratorie da raffreddamento, ecc.). Verifica della stabilità clinica e precoce riconoscimento di un’instabilizzazione in paziente già noto; riconoscimento del fattore precipitante, se possibile, e, se non si tratta di instabilizzazione grave, suo trattamento

Ruolo del medico di medicina generale nella gestione del paziente con insufficienza cardiaca …. (3): Valutazione di opportunità di avvio ad altro percorso, di tipo diagnostico e/o terapeutico, nei pazienti con insufficienza cardiaca non controllata con il trattamento standard ottimale. Educazione del paziente circa la natura della malattia, gli obiettivi e le modalità della terapia, lo stile di vita da seguire (abolizione del fumo, dieta, attività fisica concessa, viaggi), i controlli da effettuare, verifica e stimolo all’aderenza verso le prescrizioni terapeutiche (farmacologiche e non). Individuazione dei pazienti con insufficienza cardiaca grave e refrattaria in cui possa essere utile e preferibile un’assistenza domiciliare integrata con il supporto delle strutture specialistiche cardiologiche. Assistenza domiciliare.

IL PAZIENTE POST– SCA

SCA: Punta dell’Iceberg dell’Aterotrombosi Rottura Acuta placca evento: (UA/NSTEMI/STEMI) Clinico Subclinico Presenza di Placche Coronariche multiple Persistenza ipereattività Piastrinica Infiammazione vascolare SCA = sindrome coronarica acuta; UA = unstable angina; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.

CAD: Prevenzione secondaria Migliorare la sopravvivenza Scopo del Trattamento Prevenire il Reinfarto Prevenire il rimodellamento del VSx Prevenire lo scompenso cardiaco Ridurre il rischio di aritmie Migliorare la sopravvivenza CAD: coronary artery disease

Statistiche US: Eventi post-SCA Eventi a 5 aa Morte (%) IM ricorrente o CHD fatale (%) Scompenso (%) 40-69 aa M 15 16 7 F 22 12 > 70 aa M 50 24 21 56 25

Mortalità a lungo termine dopo Infarto Miocardico Correlato alla Procedura o Spontaneo dopo SCA Analisi di dati dai Trials FRISC II, ICTUS, e RITA-3 Damman P, et al. Circulation. 2012;125:568

Approccio “ABCDE” A Antiplatelet therapy, Anticoagulation, ACE-i, ARB B Beta blockade and Blood pressure control C Cholestrol treatment and Cigarette smoking cessation D Diabetes management and Diet E Exercise

Farmaci nel post-SCA Riduzione del rischio Aspirina – clopidogrel* 20-30% Beta-bloccanti* 20-35% ACE-inibitori* 22-25% Statine* 25-42% *I quattro farmaci con i quali devono essere trattati tutti i pazienti con aterosclerosi, salvo controindicazioni esistenti e documentate

IL PAZIENTE VALVULOPATICO

Euro Heart Survey sulle Valvulopatie Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24:1231

Valvulopatie più frequenti in età adulta Stenosi Aortica Insufficienza Aortica Stenosi Mitralica Insufficienza Mitralica

Indicazioni Semplificate alla chirurgia nella StAo Ogni paziente SINTOMATICO con StAo severa (inclusi i sintomi all’esercizio) Pazienti con StAo severa e disfunzione VSx (LVEF ≤50%) Pazienti da sottoporre a CABG o altra chirurgia cardiaca con StAo moderata/severa

Indicazioni semplificate al trattamento chirurgico della IA Qualsiasi sintomo a riposo o da sforzo Pazienti asintomatici se: FE scende a <50% o VSx dilatato