Dr. Marilena Capriotti Spec. In Neurologia ANCONA, 31/01/2014, Loggia dei Mercanti ANCONA MALATTIE CARDIOVASCOLARI E PSICHE: CONCAUSA O NESSO CAUSALE? Dr. Marilena Capriotti Spec. In Neurologia LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA’
come interagisce la costituzione psicologica dell’individuo con le sollecitazioni che gli vengono dall’ambiente? a partire dall’inizio del ’900, è divenuto sempre più evidente il legame tra alcune malattie cardiovascolari e determinati fattori psicologici. si è sviluppata negli studiosi l’idea di valutare se alcune componenti della personalità potessero porre l’individuo maggiormente a rischio di eventi cardiovascolari.
gli individui interagiscono con l’ambiente secondo stili personali, che possono risultare adattivi oppure disadattivi, a seconda se aiutano l’individuo a superare le sfide dell’ambiente o lo sfavoriscono in tal senso. In quest’ultimo caso quel particolare “stile” si rivelerà nocivo alla salute cardiovascolare.
Emozioni come rabbia, tristezza, ansia, pur essendo comunemente considerate emozioni “negative”, esistono per proteggere le persone e i gruppi sociali; esse avvertono l’individuo che “qualcosa non va”. In questo senso, si tratta di emozioni utili all’adattamento al proprio ambiente. Quello che le emozioni attivano nell’organismo, quando questo è esposto ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio, è la risposta di stress. quando una persona va incontro a stimoli stressanti che avverte essere superiori alla propria capacità di fronteggiarli, allora gli eventi emozionali diventano troppo frequenti e/o troppo intensi, e si assiste ad un progressivo deterioramento delle capacità di recupero da parte dell’individuo e ad una maggiore tendenza ad ammalarsi.
La rabbia è l’emozione sgradevole conseguente all’essersi sentiti maltrattati o, comunque, ipersollecitati dall’ambiente. Si è visto che la rabbia espressa predispone meno all’insorgenza di patologie rispetto alla rabbia inespressa. L’aggressività è il comportamento che segue all’emozione della rabbia; l’individuo “arrabbiato” (perché si sente maltrattato) è portato ad attaccare a sua volta gli altri. L’ostilità è un carattere stabile dell’individuo; determinati convincimenti profondi permeano la visione che l’individuo ha del mondo e lo portano a covare verso gli altri un atteggiamento costante di sfiducia e risentimento.
Gli studi in questo campo hanno mostrato: (a) gli individui caratterialmente ostili, con il loro costante e disorganizzato stato di attivazione fisiologica, sono predisposti ad un più veloce sviluppo di malattia coronarica; (b) la loro malattia coronarica tende a manifestarsi di più sotto forma di eventi ischemici acuti (infarto, angina instabile preinfartuale, aritmie minacciose, ecc.), che in maniera cronica (p.es., angina da sforzo). Personalità di tipo A
Una tensione eccessiva cronica, ANSIA La persona ansiosa ha paura di qualche cosa e non sa di cosa, nelle fobie lo sa. Una tensione eccessiva cronica, Attacchi di panico con sensazione di catastrofe imminente Atteggiamento evitante o iperattivo Attività ossessivamente ripetute L’iperattività motoria può diventare paralizzante. Palpitazioni, respiro corto, tremori, sudorazione, tachicardia Aumento di rischio di 2,5 volte di incidenza di coronaropatia
Pertanto, si è reso evidente scientificamente quello che il senso comune sapeva già da sempre, e cioè che un accesso di rabbia può scatenare un infarto. La differenza rispetto al passato è che adesso le nostre conoscenze di Psicocardiologia non consentono più di assumere un atteggiamento fatalistico e rassegnato nei confronti di caratteristiche psicologiche che hanno la possibilità di accorciare la vita delle persone e di peggiorarne la qualità.
Negli ultimi anni l’American Heart Association ha inserito tra i fattori di rischio cardiovascolare, la DEPRESSIONE, al pari di fumo, ipercolesterolemia e Sedentarietà. LaDepressione: fattore di rischio di coronaropatia, aumento di rischio di morte improvvisa per aritmie
Epigenoma NA/DA/5HT NA/DA/5HT Locus ceruleus neuroni noradrenergici. L’AMIGDALA ha importanza nella regolazione della paura e dell’aggressività, degli stati di panico e delle fobie, la stimolazione dell’amigdala funzionante dalla nascita, aumenta l’allerta con aumento della frequenza cardiaca e del ritmo respiratorio, le informazioni sensoriali dal talamo arrivano prima all’amigdala che alla corteccia.
Emozioni:amigdala(regolazione paura, aggressività, panico e fobie) l’amigdala, collocata all’interno della porzione mediale del lobo temporale, adiacente all’ippocampo, con la corteccia prefrontale posta anteriormente. L’amigdala è costituita da tre nuclei principali: basolaterale, corticomediale e centrale. Raggiungono l’amigdala fasci di fibre provenienti da tutti i lobi cerebrali, dalle vie sensoriali e dall’ippocampo. La stimolazione dell’amigdala da parte degli organi sensoriali, aumenta frequenza cardiaca e respiratoria. Essa continua a rilasciare paura dopo un trauma, a meno che le aree prefrontali non riescano ad inibirla Dall’amigdala partono vie per l’ipotalamo (via amigdalofughe e stria teminale), coinvolte nella risposta vegetativa, vie per il grigio acqueduttale che garantiscono la reazione comportamentale e vie corticali implicate nell’elaborazione emozionale.
amigdalaCRFACTHSNSCORTISOLO quando l’ippocampo è saturo di cortisolo BLOCCA CRF PER ESSERE IN GRADO DI COLLEGARE UNO STATO SOMATICO CON LA VISTA DI UN VOLTO SPAVENTATO, TRISTE O ARRABBIATO, IL BAMBINO DEVE AVERE UNA AMIGDALA SANA.
emozioni: ippocampo (memoria consapevole) Le connessioni che dal cingolo raggiungono e mettono in connessione ippocampo, amigdala e corteccia prefrontale completano il circuito. E’ pieno di recettori per il cortisolo. Le esperienze traumatiche precoci hanno un effetto neurotossico sull’ippocampo e rendono il snc più vulnerabile a futuri eventi stressanti per riduzione del Volume ippocampale (Panksepp,2005)
THE EPIGENOME
+ - Epigenetica AMBIENTE GENI GENOMA - + + A Acetylation M Methylation La DNA metilazione e la acetilazione inducono modificazioni del DNA nell’espressione genetica + + GENI GENOMA
Prenatal stress and brain development Brain Res. Rev., 2010 PS Increase/Stimulate Decrease Mother Maternal CRH and Cortisol GR/CORT CRH GR/PROG CORT DHEAS placenta HT PIT Jung Adrenal ACTH PR/PROG DHEA ER/E2 E2 uterus Gap Junctions PG, OT OT receptors Cortisol 11b-HSD2 Expression and activity CRH Placenta Cortisol Foetus Fetal Cortisol and CRH Epigenetic modification Fetal adaptation Alteration fetal Hippocampus and HPA Newborn HPA function Organ structure Gene expression Newborn Adult environment Obesity Smoking Excess salt Adult disorders Hypertension Type 2 diabetes Depression Brain Res. Rev., 2010
Alterazioni dimostrate:trauma e depressione 1-MODIFICAZIONE NELLA ESPRESSIONE GENETICA DEL GR GENE NELL’IPPOCAMPO Si instaura durante le prime 3 settimane di vita e la somministrazione di serotoninergici normalizza la risposta ai glucocorticoidi in topi sottoposti a stress da abbandono della figura parentale (Champagne et al.2008, Meaney,2010,Leonardo&Hen 2006) 2-RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEI RECETTORI POST SINAPTICI 5-HT1A NELL’AMIGDALA (21%),giro del cingolo (24%), corpo calloso( 23%) nella corteccia medio- orbitale (19%) e rafe (36%) 3- Down REGULATION DEI REC. 5-HT1A NELL’AMIGDALA (Gross,hen, 2004, gaspar et al 2003) Che normalmente attua il feed back inibitorio sui neuroni che producono CRF dell’AMIGDALA, IPOTALAMO al fine di estinguere gli effetti del trauma Noi abbiamo MRS mineral corticoidi rec.che hanno una alta affinità per il cortisolo e mediano la risposta allo stress, e i GRs che hanno una bassa affinità al cortisolo e si attivano ad elevati livelli di concentrazioni di cortisolo per bloccare i neuroni dell’ippocampo produttori di CRH o CRF I 5-HT1A compaiono nelle prime due settimane dopo la nascita e sono inibitori sul neurone post sinaptico eccitatorio, creando iperreattività dell’amigdala
Perché c’è una ridotta densità dei recettori 5-HT1A nella corteccia orbito-frontale, nell’amigdala, nel corpo calloso e nel rafe? Perché Il cortisolo aumentato dall’evento traumatico reprime la trascrizione di fattori che attivano il gene promotore dei recettori 5-HT1A Meaney 2010
Studio Framingham Mortalità per IMA RR per IM in NIDDM RR %
Maggiori nel sesso femminile Remodelling Myocardial Disfunction Activation of RAS and SNS Altered gene expression Growth and Fibrosis Ischemia and Energy depletion Apoptosis Necrosis Maggiori nel sesso maschile Cell Death
surrenalica ed Ipofisaria Combattere o Fuggire? CRF Attivazione Sistema Simpatico STRESS ACTH POMC Βeta Endorfina I pazienti depressi presentano: Ipercortisolemia; Ipertrofia surrenalica ed Ipofisaria Maggior incidenza ipertensione Maggior frequenza di lesioni dell’ intima e dell’endotelio Ridotta risposta all’ACTH dopo stimolo con CRF (down regulation recettoriale) Mancata soppressione del Cortisolo al test con Desametazone ASSE Ipotalamo-Ipofisi-Surrene
Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici Piastrine interagiscono con: endotelio, molti fattori coagulazione (trombina) e sono determinanti nel processo trombotico che causa occlusione vasale (attivazione GP II b / III a) Possiedono Recettori adrenergici, serotoninergici e dopaminergici
Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici Le piastrine dei depressi mostrano incremento della densità dei legami recettore 5HT che favoriscono, quando attivati, aggregazione, l’attivazione dell’ADP, del trombossano e trombina I pazienti con SCA presentano elevata reattività e attività secretoria (degranulazione) precoce Gli SSRI hanno dimostrato di normalizzare l’iperreattività piastrinica che si osserva nei pazienti con depressione con (e senza ) CAD
Stress e ipertensione: Ipertensione “da camice bianco” Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV Ipertensione e Depressione: associazione positiva l’ipertensione è più frequente nei depressi la depressione è più frequente negli ipertesi L’attivazione del sistema nervoso simpatico è alla base del meccanismo fisiopatologico che determina l’ipertensione essenziale . Livelli elevati di Nor Adrenalina (marker indiretto di ipertono simpatico) sono stati riscontrati nei pazienti depressi. Il profilo autonomico dei depressi è caratterizzato da ridotta increzione colinergica associata ad aumentata attività alfa e beta adrenergica. Stress e ipertensione: Ipertensione “da camice bianco” Ansia e ipertensione
SCA e Stress: Instabilità Ventricolare E’ noto che la presenza di Extrasistoli Ventricolari (PVC) sia un fattore prognostico negativo dopo IMA. Gli stress psicologici aumentano le PVC ed il rischio di FV Studio CAST (N.E.J.M, 1991): soppressione farmacologica delle PVC nel post IMA non riduce, anzi aumenta mortalità Lo studio CAST II (Am.J.Crit.Care, 1997): trattamento della depressione nei pazienti con PVC è più efficace e meno tossico della terapia anti aritmica nel ridurre le PVC Cast II: eventi stressanti e l’Ansia sono predittivi di elevata mortalità nei pazienti con pregresso IMA ed aritmie ventricolari asintomatiche
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: Qual è la prevalenza di depressione nei pazienti affetti da IMA nella fase iniziale del ricovero ospedaliero? R: La Depressione è presente in 1 paziente su 5 tra i ricoverati per IMA (dal 10 al 47%, AA.Vari ). La depressione aumenta la mortalità da 2 a 3 volte dopo SCA o procedura rivascolarizzazione Dal 60 al 70% dei pazienti che sviluppano una depressione durante la fase di ospedalizzazione per IMA continuano ad esserlo a distanza di mesi e anni EVIDENZA FORTE: nei pazienti con IMA la depressione è un evento frequente nel momento dell’ospedalizzazione. Persiste per mesi ed anni se non trattata
D: C’è un nesso di causa tra Depressione Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: C’è un nesso di causa tra Depressione e Malattie CV, indipendente dagli altri fattori di rischio? R: SI Poiché la Mortalità CV nei pazienti depressi è 3 volte superiore rispetto ai controlli, la Depressione rappresenta un FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE per Malattia CV
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: I pazienti depressi dopo Evento CV presentano prognosi migliore se trattati efficacemente per la depressione? R: EVIDENZE FORTI : Il trattamento dei fattori psico sociali e Il trattamento con anti depressivi (SSRI) è efficace nel migliorare la prognosi.
D: La depressione è CAUSA o EFFETTO di MCV? Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: La depressione è CAUSA o EFFETTO di MCV? R: E’ evidente che la depressione è spesso una complicanza di una MCV; ne peggiora fortemente prognosi, la qualità di vita etc. D: Il trattamento della fase acuta dell’IMA e la prevenzione secondaria devono essere differenti nei pazienti depressi rispetto a quelli non? R: I malati CV affetti da depressione presentano peggior compliance alla terapia ed alle misure di prevenzione secondaria;
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV La depressione determina peggioramento della qualità di vita dopo IMA : Ritorno al lavoro Ripresa funzioni sociali/pubbliche Attività e soddisfazione sessuale Modifica dello stile di vita Cattiva compliance terapeutica L’associazione depressione- MCV, prevale nel sesso maschile; un evento CV mina spesso il “MACHISMO” Se depressione è legata alle MCV attraverso meccanismi comportamentali e psico sociali, un loro adeguato trattamento può migliorare la qualità di vita, la compliance e la prognosi? Se la depressione è legata alla malattia CV da meccanismi bio – umorali, il suo trattamento può condurre ad una prognosi migliore delle MCV?
SADHART (Sertraline Anti Depressant Heart Attack Trial): Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV? SADHART (Sertraline Anti Depressant Heart Attack Trial): 369 pz depressi ricoverati in Ospedale per SCA (74% IMA, 26% Angina instabile) che rispondevano ai criteri DSM IV per depressione maggiore trattati in doppio cieco con SSRI (Sertralina) 24 settimane: Am. J. Cardiol. 92 (11): 1271-6; 2003 RISULTATI: Efficacia e Sicurezza della Sertralina Miglioramento della Qualità di vita Riduzione dell’attività piastrinica indipendente dalla concomitante assunzione di ASA o Clopidogrel Nessun effetto significativo sulla mortalità a 24 settimane
ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease): Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV D: Esistono terapie efficaci per trattare la depressione nel paziente CV? ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease): Am. Heart J. 2002; 350:473-480 Valutati su 2481 PZ con depressione insorta nel 1° mese dopo IMA (valutata con la scala di Hamilton): Efficacia della terapia cognitivo comportamentale Efficacia dal trattamento farmacologico con SSRI Efficacia del trattamento convenzionale RISULTATI (follow-up di 29 mesi): Tutti i trattamenti migliorano gestione stress post evento, la depressione (score Hamilton significativamente migliorato) I pazienti trattati con SSRI presentavano al termine del follow-up miglior la sopravivenza rispetto gruppo “solito trattamento”
Effetti dei Glucocorticoidi sulle cellule del Sistema Immunitario Sternberg EM – Nat Rev Immunol, Volume 6, April 2006
Grazie Marilena Capriotti