SIMPOSIO SOI SIETO Roma 2014 L’EMERGENZA IN TRAUMATOLOGIA OCULARE TRAUMI OCULARI IN AMBIENTE DOMESTICO E LAVORATIVO PAOLO TASSINARI

Epidemiologia dei Traumi oculari The United States Eye Injury Registry (USEIR) Il trauma oculare nei Paesi industrializzati rappresenta la causa più frequente di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi nuovi all’anno Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto M:F di 5,5:1 L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai 30 anni (range: 18-45 anni)

LE CAUSE In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti di vetro o ceramica, detergenti. In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi d’olio, candeggina, giochi. I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie negli USA

L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i bambini e gli anziani. I bambini in età fra 0 e 5 anni sono maggiormente esposti rispetto a quelli di età fra 5 e 18 anni per la loro scarsa consapevolezza del pericolo ed instabilità. Allo stesso modo le cadute accidentali rappresentano la più frequente causa di scoppio del bulbo nell’anziano.

Classificazione ezio-patogenetica dei traumi Meccanici (contusivi – perforanti) Chimici (ustioni, causticazioni) Da radiazioni Da corpi estranei

(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al) CLASSIFICAZIONE BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al) Necessaria per l’ adozione di un linguaggio comune per la definizione e la classificazione dei traumi

Lacerazione lamellare TRAUMA OCULARE BETT BULBO CHIUSO Lacerazione lamellare Contusione

L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale le forze contusive dirette e indirette sotto forma di onde d’urto si trasmettono a tutto l’organo

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma contusivo: incremento del diametro equatoriale del bulbo, trazione sulla base del vitreo e sulla retina

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo punti anatomici oculari predisposti a rottura dopo trauma contusivo A) Limbus B) Retroinserzionale C) Equatore del bulbo D) Lamina cribrosa

BETT - TRAUMA OCULARE Rottura: causata da un oggetto smusso BULBO APERTO Rottura: causata da un oggetto smusso Lacerazione: causata da un oggetto appuntito che trasmette energia dall’esterno all’interno Grande energia di ritorno dall’interno all’esterno su ampia superficie Ferita penetrante: singola lacerazione Ferita penetrante con ritenzione di c.e. Rottura della parete in un punto di minor resistenza erniazione di tessuti Ferita perforante: 2 lacerazioni (ingresso+uscita)

Le forze penetranti determinano una minore diffusione della forza con lesioni più isolate, ma spesso più gravi

OTS: Ocular Trauma Score Punti NLP = 60 LP/MM = 70 1/200-19/200 = 80 20/200-20/50 = 90 Pari o >20/40 = 100 punti Visus iniziale 60 - 100 Rottura -23 Endoftalmite -17 Ferita perforante -14 Distacco di retina -11 Difetto pupillare afferente -10 Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una prognosi visiva discreta (20/40)

Parametri di valutazione Anamnesi accurata Esame obbiettivo: -Acuità visiva -Presenza del riflesso pupillare AFF -Ipotonia -Profondità e sede della ferita -Grado di interessamento coroideale e retinico -Fuoriuscita di vitreo

Esami strumentali Ecografia bulbare TAC ( tecnica di elezione) RMN Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE RMN PEV previsioni sulla capacità visiva post-operatoria

Spesso non vi è una relazione diretta tra entità del trauma e perdita visiva pertanto a traumi apparentemente lievi possono conseguire lesioni gravi e talora irreversibili viceversa i gravi traumi con coinvolgimento orbitario e cranio-facciale possono non avere alcun effetto sulla acuità visiva finale

RIPAZIONE DI LESIONE SCLERO-CORNEALE : peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della lacerazione alla Sclera. Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi i lati della lacerazione. Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata. Patch corneale/sclero-corneale Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita tissutale

Magnetici Amagnetici Ferro Nichel puro Leghe d’acciaio Ottone Rame Traumi penetranti oculari con ritenzione di corpo estraneo endo-bulbare Magnetici Ferro Nichel puro Leghe d’acciaio Amagnetici Ottone Rame Piombo Alluminio I corpi estranei possono dare anche complicanze tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi (rame)

TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE Ab esterno Transcorneale/limbare Corpo Estraneo IN CA Transclerale Corpo Estraneo intramurale Corpo Estraneo libero nel vitreo Sportello sclerale ant. all’ equatore- elettrocalamita

VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI ESTRAZIONE DI CE Ab interno VPP Gestione VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI CE nel segmento posteriore

VPP: STEPS CHIRURGICI Inizio della vpp al centro del cono vitreale Rimozione del vitreo per 360° attorno al CE Ampliamento della VPP Protezione della retina del polo post con PFCL Rimozione delle trazioni derivanti dalla organizzazione vitreale Diatermia CE incapsulato: incisione e rimozione della capsula con tagliente o forbici Rimozione del CE con pinza Laser-retinopessia

ASPORTAZIONE DEL CE Una volta afferato il CE va portato anteriormente nella cavità vitreale CE Dimensioni Grandi (> 6mm) maggiori della sclerotomia ma < 6 mm del suo diametro minore Allargamento della sclerotomia Asportazione per via limbare