Citomegalovirus Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Obiettivi didattici Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di: sapere qual è la raccomadazione relativa all’infezione da citomegalovirus da dare a tutte le donne in età fertile, alle donne che iniziano una gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli; conoscere le basi principali dell’evidenza della raccomandazione; conoscere quali sono le principali manifestazioni cliniche della malattia congenita da citomegalovirus; conoscere quali sono le norme igieniche da seguire per diminuire la probabilità di infezione primaria in gravidanza; saper indicare quali sono le basi principali per un’informazione corretta sulla infezione da citomegalovirus in gravidanza e sulla opportunità di effettuare il test anticorpale.

Citomegalovirus - raccomandazione Le donne che hanno bambini piccoli o che lavorano con bambini piccoli possono eseguire il test immunologico nel periodo preconcezionale e se risultano suscettibili devono essere informate su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione da CMV in gravidanza

L’evidenza dell’efficacia degli interventi Test immunologico per le donne con un progetto riproduttivo che hanno o lavorano con bambini piccoli nessuno studio (affermazioni del tipo: “se si sa che la donna era sieronegativa prima dell’inizio della gravidanza, …..”) Consigli su come evitare l’infezione prima o durante la gravidanza Evidenza debole da studi di bassa qualità sull’efficacia di interventi per promuovere l’utilizzo di misure igieniche in donne che hanno programmato una gravidanza, che hanno una gravidanza in corso o che hanno bambini piccoli che eliminano il CMV (Harvey & Dennis, 2008) Nessun trial randomizzato sulla prevenzione della trasmissione verticale (McCarthy et al, Cochrane Review 2011) La conoscenza e la consapevolezza del problema da parte delle donne sono molto basse Le donne con gravidanza in corso sembrano essere maggiormente disposte a mettere in atto misure igieniche

Analisi del testo della raccomandazione “Donne che hanno bambini piccoli o che lavorano con bambini piccoli “ I bambini piccoli sembrano essere un’importante fonte di infezione per le donne sieronegative (Joseph et al, 2006) “Eseguire il test immunologico nel periodo preconcezionale” Indicazione controversa. Nessuno specifico studio su questo aspetto. In genere le linee guida non ne parlano, ma viene anche affermato che “le donne sieronegative in età riproduttiva dovrebbero conoscere le misure di prevenzione” (Coll et al, 2009). Per sapere se sono sieronegative devono fare il test! “Le sieronegative devono essere informate su come ridurre il rischio” Misure igieniche. Evidenza debole, ma effetto possibile.

Citomegalovirus – misure igieniche per le donne suscettibili Se possibile, evitare o limitare le attività professionali con bambini sotto i 3 anni Se inevitabile o se si hanno figli piccoli: Lavaggio molto accurato delle mani, soprattutto dopo contatto con pannolini e secrezioni orali di bambini sotto i 3 anni Non baciare bambini piccoli vicino alla bocca (<5-6 anni) Non condividere bevande, bicchieri, alimenti, piatti, spazzolini da denti con bambini piccoli

Malattia congenita da CMV Mortalità (30%) Multiple organ failure IUGR Microcefalia Calcificazioni cerebrali, dilatazione ventricolare, atrofia corticale Corioretinite Esiti neurologici e ritardo mentale Sordità neurosensoriale

CMV – stima trasmissione in gravidanza in Italia Donne non immuni ≈ 50% Sieroconversione ≈ 1-4% Trasmissione ≈ 40% Infetti sintomatici ≈ 15% Infetti asintomatici con sequele ≈ 8,5% Donne immuni ≈ 50% Trasmissione dopo riattivazione ≈ 0,15-1% Sequele ≈ 0,5-1% Neonati/anno con gravi sintomi o sequele 250-1050 Prevalenza 0,5 – 1,9 ‰ Stima italiana da varie fonti A questa dia si può associare un esercizio di simulazione

CMV – trasmissione in relazione all’epoca di infezione primaria Dati di studi retrospettivi osservazionali indicano che l’epoca dell’infezione primaria influisce sulla probabilità di trasmissione verticale al feto. La probabilità sarebbe maggiore nell’ultimo trimestre di gravidanza L’infezione contratta nel secondo o terzo trimestre di gravidanza non esita in sintomatologia grave nel neonato. Se l’infezione viene contratta nel secondo trimestre possono esserci, in circa 1 neonato su 7, sintomi lievi/moderati. adattata da Revello et al, 2011 Enders et al, 2011

CMV – perché il test in gravidanza spesso non è raccomandato Non esiste un trattamento preventivo o curativo efficace È difficile definire un segno prognostico affidabile di danno fetale Non esiste consenso su cosa fare/consigliare alle donne che presentano una sieroconversione in gravidanza Le potenziali conseguenze sono ansia indotta, perdite fetali iatrogene e aumentata richiesta di IVG V. Linea guida gravidanza fisiologica

CMV – Linea guida gravidanza fisiologica, 2010 ▸ Lo screening dell’infezione da Citomegalovirus non deve essere offerto alle donne in gravidanza poiché non ci sono prove di efficacia a supporto dell’intervento. ➔ La diagnosi di infezione fetale di per sé non è un indicatore di malattia. Non è stato ancora identificato un marker del periodo prenatale per prevedere se un feto con infezione congenita sarà sintomatico o meno, o se si svilupperanno sequele e di che tipo. I dati degli studi osservazionali sulla profilassi o terapia con gammaglobuline anti-CMV specifiche disponibili non sono stati confermati da studi clinici controllati randomizzati. I farmaci antivirali utilizzabili per l’infezione si sono dimostrati teratogeni negli animali e mancano studi sull’uso in gravidanza.

Domande icbd@icbd.org Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org