STORIE REALMENTE ACCADUTE CASI CLINICI… STORIE REALMENTE ACCADUTE

LA TOXOPLASMOSI CONGENITA: in singolo e ... in coppia

Giulia, dn 20.08.1999 Sintomo di esordio: strabismo OS Età alla comparsa: 1 anno Motivo della consultazione U.S.Infezioni Perinatali: Inquadramento di una area cicatriziale al polo posteriore OS Età al rilevamento: 2 anni 10/12 Età all’arruolamento: 3 anni 11/12

Giulia Storia clinica: Accrescimento staturo-ponderale e neuromotorio giudicato adeguato Ad 1 a strabismo convergente (mono) I esame oftalmologico riferito negativo (fundus si/no?) A 2 a 10/12 II valutazione con fundus: area di corioretinite evoluta di 2 D papillari al polo posteriore OS Iter per escludere malattie genetiche con anomalie della retina Riferita al settore IP per corioretinite da sospetta Toxoplasmosi

Alla presa in carico del settore: età 3 aa 11/12 parametri auxologici al 50°- 75° centile buone condizioni generali Exotropia OS Sviluppo motorio adeguato per l’età Rilevata una certa irrequietezza IgG anti-Toxo: elevate TAC: calcificazioni sottocorticali in sede fronto-parietale destra Fundus: area di corioretinite evoluta al polo posteriore Visus OS: 1/10 OD: 8/10

Facendo un passo indietro… Anamnesi gravidica: Non riferita sintomatologia suggestiva I Toxo-test (17 EG) IgG 10 UI/ml IgM : positive Diagnosi fetale (18w EG) PCR su liquido amniotico negativa Profilassi secondaria: Spiramicina (2 gr/die) da 18 a 21 settimane EG Anamnesi personale perinatale: Nessun riferimento al PN della sierologia materna Nessun accertamento specifico Fenomeni perinatali giudicati normoevoluti

DIAGNOSI: TOXOPLASMOSI CONGENITA Elementi: IgG anti-Toxo: elevate TAC: calcificazioni sottocorticali in sede fronto-parietale destra Fundus: area di corioretinite evoluta al polo posteriore Diagnosi differenziale : IgG e IgM anti-CMV: negative Gravità clinica: esordio (?) moderato-severo

Trattamento e outcome Il focolaio corioretinico era spento, per cui non venne applicato nessun trattamento farmacologico La paziente è tutt’ora in follow up clinico e ha presentato recidiva di corioretinite a 11aa con visus attuale OS 1/60 OD 10/10  

Definizione Gravità Clinica d’ Esordio Definizione QUALITATIVA e QUANTITATIVA del coinvolgimento degli organi bersaglio (ENCEFALO, OCCHIO) e delle CONDIZIONI GENERALI per impostare: 1. Schema TRATTAMENTO Farmacologico; 2. PROGNOSI

Gravità Clinica Esordio: Definizione (J Pediatr 1989; 115: 765-9) Gravità Clinica Esordio: Definizione Severa Idrocefalia, microcefalia, corioretinite bilaterale con compromissione del visus, anomalie dello stato neurologico Benigna Anomalie strumentali senza segni clinici e senza certe sequele (corioretinite senza compromissione del visus, calcificazioni endocraniche senza sintomi neurologici) Subclinica Segni indiretti di infezione senza manifestazioni cliniche o strumentali di malattia

Definizione Gravità Clinica d’Esordio: Strumenti Encefalo Fontanella e circ. cranica USG TAC cranica (sezioni ultrasottili <2.5mm, ricostruzione immagine; no contrasto; no sedazione) Esame Neurologico Esame Liquor (??!) (EEG)* (ABR 30 dB)* (RMN) * Se IgM e/o IgA e/o rialzo IgG + Occhio Esame diretto Fundoscopia indiretta ElettroRetinoGramma* * Se c’è opacamento della camera anteriore (vitreite)

Andrea, dn 20.10.1998 Alla nascita: Parto spontaneo a 37 settimane EG Parametri auxologici nella norma (AGA, Cc 50°) Fenomeni perinatali normoevoluti Allattamento materno esclusivo Nel primo anno di vita: Buon accrescimento staturo-ponderale Tappe dello sviluppo psicomotorio in epoca adeguata ma.. l’occhio “balla” 12

a 9 mesi di vita Si accende l’ansia… per NISTAGMO ed ESOTROPIA SINISTRA effettuava fundoscopia che evidenziava corioretinite evoluta bilateralmente viene riferito quindi al Settore di Infezioni Perinatali ALLA PRESA IN CARICO DA PARTE DEL SETTORE IgG anti Toxo 2864 UI/ml IgM- IgA neg Ecografia cerebrale: in sede parietale destra area iperecogena di diametro di 5 mm da assimilare a calcificazione. TAC cranio: Piccole calcificazioni intraparenchimali a livello di ambedue gli emisferi (2 lesioni a sx e 2 a dx). E.E.G.: AEC in sonno, stadio 1 e 2, non bene organizzata con segni di sofferenza irritazione in temporo-parietale di sinistra, in assenza di sintomatologia. Fondo oculare : area di corioretinite evoluta del polo posteriore in OSX e della sede perimaculare in ODX. P.E.V. praticati con stimolazione flash: tracciati normali per morfologia ma di ampiezza ridotta a sinistra con aumento della latenza. 13

Le immagini… Microcalcificazioni ad ambo gli emisferi Corioretinite evoluta bilateralmente 14

Facciamo un passo indietro… Gravidanza normodecorsa Toxo test materno: ass 261 EG 34 16,5 EG 20 EG 8 IgM IgG TOXO Sieroconversione documentata in corso di gravidanza (1.1.1.) Nessuna diagnosi prenatale Nessuna profilassi secondaria

Classification system and case definition of Toxoplasma gondii infection in pregnant women and their Congenitally Infected Offspring Eur.J.Clin Microbiol. Infect. Dis 1996 16

Criteri di minima per la diagnosi di toxoplasmosi congenita ISAGA- IgM + EIA IgA nella seconda settimana di vita offrono il miglior rapporto costo- beneficio in condizioni di elevati livelli di experience and expertise IgG specifiche mensili nei primi 4 mesi di vita IgG specifiche dopo il 12° mesi di vita (o almeno dopo il 6°, quando sensibilità 96%) Il risultato dei test sierologici alla nascita dipende da: EG al contagio Tipo di trattamento prenatale

Concludendo…. ? TOXOPLASMOSI CONGENITA PROBABILE ESORDIO GRAVE 1) CORIORETINITE BILATERALE (Maculare a Sx; Perimaculare a dx) 2) CALCIFICAZIONI ENDOCRANICHE TERAPIA Pirimetamina-Sulfadiazina (continuativa per 6 mesi) integrata da ac folinico, seguita da cicli alterni di P/S e Spiramicina per altri 6 mesi

…la storia si fa “infinita” Buon controllo della sintomatologia, ma… All’età di 3 a 8/12: episodio critico complicato caratterizzato da una fase tonico-clonica e perdita della coscienza della durata > 10 min con marcia Jacksoniana. EEG segni di sofferenza in temporo-parietale di sinistra e un’ area aggiuntiva di sofferenza nelle aree posteriori. Terapia Farmacologica con Valproato 19

E poi… 1/10 bilateralmente A 4 anni e 5/12 nessuna recidiva corioretinica ma ACUITÀ VISIVA: 1/10 bilateralmente A 6 anni e 8/12 nuovi focolai di corioretinite in entrambi gli occhi ...pratica ciclo con Fansidar e cortisone… Nuova ricaduta corioretinica alla sospensione!! 20

OD 3/10; OS 1/30 Infine… OGGI ANDREA HA 11 anni… 1. In terapia antiepilettica (dall’ età di circa 4 anni) con buon controllo clinico 2. Acuità visiva (ulteriormente peggiorata in seguito alle recidive corioretiniche) USO molto appropriato di tutori OD 3/10; OS 1/30 21

Lo “strano” caso di Antonino Madre nata a S Paolo del Brasile (origini italiane) II nato (gemello), 32 EG, TC emergenza per gestosi IgM- IgG+ Toxo- test (11 EG) Diagnosi materna di Toxoplasmosi pre- peri- natale: No profilassi Diagnosi neonatale di sepsi e poi di TC (microcefalia, SGA, epatosplenomegalia, ipotonia, MIP, piastrinopenia, calcificazioni endocraniche, corioretinite bilaterale) P-S- folinato (high dose continuous regimen) dal III mese di vita Corioretiniti recidivanti (ultima luglio 2010) Esiti: danno visivo (OD 1/10-OS 8/10); 2 recidive (1 a; 6,5 a) Fratello gemello NON INFETTO Madre con corioretinite monolaterale (diagnosi 2007)

Giuliana e Martina unite dal concepimento… Gravidanza bigemellare, biamniotica, bicoriale Sieroconversione per Tg (34 EG), clinicamente silente Non effettuata diagnosi fetale Profilassi secondaria con Spiramicina fino al parto Parto operativo a 37 EG Fenomeni perinatali riferiti normoevoluti

… “apparentemente” separate alla nascita A 30 giorni di vita: Martina: Diagnosi immediata di TC (fundoscopia routinaria) IgM+/ IgA+ Esordio severo (corioretinite maculare OS, calcificazioni cerebrali multiple) SUBITO: Trattamento P/Sulfa- folinato “high dose continuous” (12 m) Due recidive oculari (2,5mesi e 6aa 8/12) trattate con P/ Sulfadossina Acuità visiva odierna OS 2/10 (7 a) EEG nella norma Giuliana: Diagnosi tardiva di TC IgM -/ IgA- Esordio moderato (calcificazione cerebrale isolata) Profilassi terziaria P/Sulfa- folinato (21gg) Corioretinite OS (3m) Trattamento P/Sulfa- folinato “high dose continuous” (4 m), alternato poi (12 m) dall’età di 3 mesi No recidive oculari Acuità visiva odierna OS 1/10 (7a) EEG nella norma

Malattia e effetti della terapia (in laboratorio) Terapia P/S IgG anti toxo neutrofili x Hb

Consigli per il pdf in caso di neutropenia La neutropenia può essere di natura genetica, infettiva o iatrogena. I pazienti in carico al Settore Infezioni Perinatali più spesso presentano neutropenia quale effetto indesiderato della terapia antivirale o antiparassitaria. In tal caso, il trattamento della stessa consiste in primis in un aggiustamento del dosaggio o sospensione temporanea del farmaco incriminato. Mentre si attende il ritorno alla normalità della conta neutrofili, possono accidentalmente presentarsi acuzie che richiedono trattamento. In tal caso può essere utile ricordarsi che: In caso di febbre infettiva è utile il controllo dei neutrofili periferici In caso di candidiasi va esclusa con certezza la possibilità di generalizzazione dell’infezione (sepsi o polmonite). Nel caso sussistano dubbi il paziente va ricoverato prontamente per le cure del caso Alcuni farmaci hanno un intrinseco effetto neutropenizzante e vanno pertanto evitati (ove possibile) Se è necessario instaurare terapia antibiotica, reperire antibiotici battericidi e che eludano il veicolo leucocitario. L’associazione farmacologica più indicata è amoxicillina-clavulanato (ove non sussistano controindicazioni).

Più comuni farmaci neutropenizzanti: ANALGESICI E F.A.N.S. Aminopirina, diclofena, diflunisal , dipirone, ibuprofene ANTIARITMICI Disopiramide, procainamide, chinidina ANTIBIOTICI Carbenicillina, cefotaxima, cefuroxima, flucitosina, acido fusidico, imipenem–cilastatina, nafcillina, oxacillina, ticarcillina, penicillina G, chinino ANTICONVULSIVANTI Fenitoina ANTIREUMATICI Infliximab, levamisolo ANTITIROIDEI Propiltiouracile FARMACI CARDIOVASCOLARI Clopidogrel, metildopa, ramipril, spironolattone FARMACI GASTROINTESTINALI Cimetidina, metoclopramide FARMACI PSICOTROPI Clorpromazina, clozapina, fluoxetina