CONFRONTARSI, DISCUTERE…RIFLETTERE…

Un caso…

«Con ordinanza emessa in data…2008, il GIP distrettuale disponeva nei confronti di TIZIO, in concorso con altri, la misura coercitiva degli arresti domiciliari in relazione al reato rubricato al capo z: Caio, Mevio, Sempronio, TIZIO ... Del delitto p..e..p.. dagli artt. 479, 476 … c.p. ed art..7…L.203/1991 perché, in concorso tra loro, il Caio quale istigatore e beneficiario dell’atto, il Mevio quale intermediario ed istigatore, il TIZIO, quale istigatore, Sempronio quale materiale redattore, formavano un falso certificato di iscrizione al Ser.T di M. che attestava, facendone fede sino a querela di falso, la sussistenza di uno stato di tossicodipendenza del Caio, allo scopo di utilizzare tale certificazione per la scarcerazione del medesimo Caio e la sua sottoposizione agli arresti domiciliari presso la Comunità di recupero...Con l’aggravante di aver realizzato il reato allo scopo di favorire un componente apicale dell’associazione camorristica X, egemone sul territorio di M. e su quelli limitrofi…

…Effettivamente, tra gli atti acquisiti presso la Casa Circondariale di S. e presso la struttura sanitaria di M., fu reperito il suddetto documento rilasciato dal Ser.T. di M. il 14.10.2002 sottoscritto dal responsabile, dott. Sempronio, in cui si attestava l’iscrizione al Ser.T. del Caio a partire dal 20.5.2002 con modalità palesemente sospette. Infatti, l’iscrizione al Ser.T. dal 20.5.2002, data di apertura della cartella clinica, non risultava corredata da alcun esame tossicologico del Caio ancorché trattasi di adempimento imprescindibile. Il Caio risultava, altresì, stranamente visitato esclusivamente dal dott. Sempronio, dirigente del Ser.T.….. Giova appena evidenziare che il dottor Sempronio rettificava le originarie dichiarazioni rese alla P.G., confermando in un secondo momento che … il Caio non si presentò personalmente né alle visite né a richiedere i certificati ma, in sua vece, vennero i familiari e, contrariamente ad ogni prassi regolamentare, la cartella clinica fu aperta in assenza del soggetto tossicodipendente …

…Sul punto il dottor Sempronio asseriva di essersi lasciato convincere dalla specificità ed urgenza della situazione che gli fu rappresentata, sostenendo di aver agito con leggerezza a fronte delle insistenze del parente del Caio a nome C presentatosi a richiedere il suddetto certificato….»

«…La legge della vita, così come la legge positiva, ci assegna un duplice ruolo di vittime e carnefici: per questo dobbiamo assumerci la RESPONSABILITA’ di ogni nostro ATTO e SCELTA in quanto carichi di conseguenza non solo per noi stessi ma anche per gli altri…» Da “La Responsabilita’ professionale del medico” Cataldi R., Matricardi C. et al. Ed Maggioli 2005

Quali gli aspetti su cui riflettere ex post?

DISCUSSIONE

Altri

CERTIFICAZIONI SERT PRODOTTE IN CML CML 20/12/2006 Maschio, anni 52 Anamnesi: HCV+; triplice violazione art.186 CdS (ultima nel 2003); pregresso uso di sostanze stupefacenti CML 20/12/2006 Validità mesi 3 in relazione ai risultati degli esami di laboratorio (↑ γGT, ↑ GOT e GPT); invio al CA‏

CML 15/3/2007 relazione CA-SerT emergeva trattamento con Metadone Giudicato TEMPORANEAMENTE NON IDONEO in quanto dalla relazione CA-SerT emergeva trattamento con Metadone dal mese di Dicembre 2006

TEMPORANEAMENTE NON IDONEO FINO AL 13/2/2009 CML 11/10/2008 Veniva giudicato TEMPORANEAMENTE NON IDONEO FINO AL 13/2/2009 Dalla relazione CA-SerT (11/10/08) emergeva infatti: “...Seguito da questo servizio per ‘Disturbo da uso di sostanza in terapia sostitutiva, in remissione protratta' e ‘Disturbo da uso di alcol, in remissione completa protratta‘. Il pz assume una terapia metadonica stabilizzata da due anni e presenta 6 mesi di urine negative per la ricerca di sostanze stupefacenti...Unica eccezione il tossicologico del 13/08 positivo per oppiacei, metadone e BDZ del tossicologico del 13/8 seguito, il giorno seguente, da altro referto tossicologico positivo solo per Metadone, di difficile interpretazione...L’uso di alcol sembra essere quasi scomparso ...Il paziente si considera eligibile per una idoneità alla patente di guida per sei mesi circa...”

IL SOGGETTO CHIEDEVA TUTTAVIA DI POTER ESSERE RIVALUTATO DALLA CML PRODUCENDO NUOVA CERTIFICAZIONE SPECIALISTICA

CML 5/11/2008 Veniva prodotta relazione CA-SerT (4/11/2008) da cui emergeva che dagli accertamenti effettuati, la positività per oppiacei e BDZ dell'esame tossicologico del 13/8 era stata erroneamente attribuita al pz per una verosimile omonimia.

Testo della certificazione… “…In relazione al risultato dell’esame tossicologico del 13/8/2008 e riportato nella precedente certificazione del 11/10/2008 da ulteriori accertamenti è risultato che la positività per oppiacei e benzodiazepine è stata erroneamente attribuita al sig… per una verosimile omonimia…”.

Ritenete corrette le due certificazioni? La VEROSIMILE OMONIMIA può essere causa di un errore di attribuzione di esami tossicologici ad un pz sbagliato? In che modo? Ritenete corretta l’indicazione espressa dalla prima certificazione nonostante il dubbio interpretativo sull’esame tossicologico positivo?

Cosa avreste deciso in relazione all’idoneità alla guida se foste stati componenti della CML, ovviamente non coinvolti nel caso, quali destinatari delle certificazioni prodotte?

E se…

…si presentasse al SerT un ragazzo (17 anni e 9 mesi), intossicato di eroina che dichiara di aver cominciato a farne uso un anno e mezzo prima…NON VUOLE CHE LA FAMIGLIA SIA COINVOLTA… COME COMPORTARSI?

Il medico SERT spiega al ragazzo: che la cura della tossicodipendenza di un ragazzo giovane non può non prevedere il coinvolgimento della famiglia; che non gli si può dare terapia sostitutiva essendo minorenne (ma che non è nemmeno corretto prescriverla senza prima aver provato altre terapie)…

In un caso ‘reale’… É POSSIBILE PRENDERE IN CARICO FARMACOLOGICAMENTE Sono stati prescritti farmaci sintomatici e si è fissato un altro appuntamento a distanza di due giorni. L’obiettivo del medico era quello di non “perdere” il paziente...nel frattempo cercare di convincerlo a coinvolgere la famiglia... É POSSIBILE PRENDERE IN CARICO FARMACOLOGICAMENTE UN MINORENNE SENZA COINVOLGERE LA FAMIGLIA?

DIRITTO ALL’ANONIMATO

Per alcuni atti sanitari è escluso l’obbligo di acquisire il consenso dei genitori o del tutore e il medico, su richiesta del minorenne, può procedere all’atto sanitario a prescindere dal consenso, dal dissenso o all’insaputa dei genitori o del tutore e precisamente per: accertamenti diagnostici, anche di laboratorio, e le cure qualora si presentino sintomi di insorgenza di una malattia trasmessa sessualmente (art. 4 legge 25 luglio 1956, n. 837 sulla riforma della legislazione per la profilassi delle malattie veneree e artt. 9 e 14 del relativo regolamento di attuazione emanato con d.p.r. 27 ottobre 1962, n. 2056); prescrizioni mediche e le somministrazioni nelle strutture sanitarie e nei consultori dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla Procreazione responsabile (art. 2 Legge n. 194 sulla interruzione della gravidanza); e in particolare, a partire dai 14 anni di età, per visite, anche ginecologiche, trattandosi di intervento non terapeutico ma riferito alla sfera sessuale;

interruzione di gravidanza quando il giudice tutelare abbia autorizzato la minorenne a decidere a prescindere dal consenso dei genitori o del tutore, in presenza di seri motivi che impediscano o sconsiglino la loro consultazione o che inducano a procedere contro il loro parere (art. 12 della legge 27 maggio 1978, n. 194); accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici e riabilitativi al minorenne che faccia uso personale non terapeutico di sostanze stupefacenti; il minorenne può mantenendo l’anonimato accedere personalmente ai servizi per le tossicodipendenze, ottenere dei trattamenti terapeutici e consentire al controllo delle urine o del capello (art. 120 D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309).

E se…

Come comportarsi? Che fare? …si presentasse al SerT un minore, accompagnato da un genitore/tutore che, però, non resta fino alla fine del trattamento? …il minore, alla fine del trattamento, fosse «riconsegnato» alla persona ‘sbagliata’? Come comportarsi? Che fare?

Proposte?

Una… «…La nostra/mia presenza sarà richiesta quando necessaria al percorso di cura; in caso contrario il minore (nome, cognome) svolgerà le attività previste senza la partecipazione né l’assistenza del genitore/tutore legale…» «informiamo/informo, inoltre, che il minore (nome, cognome), al termine del trattamento, tornerà a casa: accompagnata/o da ______________________________ (Nome e cognome di chi verrà a prendere il/la minore) non accompagnata/o _____________________________ (Specificare la modalità di ritorno a casa)  

E se…

…si presentasse al SerT un minore, accompagnato da un solo genitore… Si procede ugualmente? Come facciamo a sapere se anche l’altro genitore è informato circa la situazione? Dobbiamo ‘pretendere’ la presenza di entrambi? Cosa possiamo o non possiamo esigere? Cosa annotare in cartella?

UNA PROPOSTA… E’ inoltre CONSIGLIABILE che dichiari anche di aver informato l’altro genitore!

E voi?

Corte di Cassazione, sezione I, sentenza n. 9807 del 28 febbraio 2014. Una sentenza Corte di Cassazione, sezione I, sentenza n. 9807 del 28 febbraio 2014. Qualora la relazione del SERT sia estremamente positiva, il Tribunale di sorveglianza è tenuto a concedere alcuni benefici «…il P è agli arresti domiciliari per i fatti di cui alla condanna da espiare e…in questo tempo è stato autorizzato a frequentare un programma terapeutico riabilitativo di tipo ambulatoriale il quale sta dando frutti ampiamente positivi…l’UEPE…dava atto del comportamento corretto serbato dal P e del percorso critico positivamente intrapreso circa le sue precedenti esperienze in piena collaborazione con il servizio. Di più, il SERT di … nella relazione del 26 marzo 2013 annota “evidente … motivazione … nel soggetto … al proseguimento del lavoro terapeutico che ha come obiettivo un  profondo cambiamento della condizione esistenziale personale e  familiare  pertanto si ritiene che l’interruzione di tale processo  potrebbe compromettere la buona riuscita del processo riabilitativo … alla luce di quanto sopra il servizio scrivente ritiene opportuno e necessario che il paziente in oggetto prosegua il percorso riabilitativo intrapreso…” 

«…In siffatto razionale contesto deve altresì inserirsi l’insegnamento della C. Cost.; ha infatti rimarcato il giudice delle leggi che, nel caso dell’affidamento “terapeutico” di persona tossicodipendente o alcool dipendente, la “ratio” legislativa è nel senso di una  preminenza data dalla norma all’intento di cura dello stato di  dipendenza (C. Cost. 5.12.1997 n. 377)…» Da ricordare… Il certificato è l’atto scritto con cui si dichiarano conformi a verità fatti di natura tecnica direttamente constatati di cui il certificato è destinato a provare l’esistenza

REQUISITI FORMALI E SOSTANZIALI DEL CERTIFICATO COMPLETEZZA, CHIAREZZA E VERIDICITÁ DEL CONTENUTO CORRETTEZZA FORMALE NELLA COMPILAZIONE RIGORISMO OBIETTIVO DEL METODO DOMINANTE CONOSCENZA DEL RAPPORTO GIURIDICO CUI I FATTI DI NATURA TECNICA ATTESTATI SI RIFERISCONO valenza giuridico-sociale. I certificati possono essere: - obbligatori, previsti da leggi; - facoltativi; veridicità (intesa come aderenza alla realtà tecnico- biologica constatata, una contestazione del requisito di veridicità può riguardare solo i dati obiettivi e non la diagnosi e prognosi) chiarezza (comprensibile anche a chi non ha una specifica preparazione tecnica oltre che leggibile per la grafia)

LE CERTIFICAZIONI… IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI IL CERTIFICATO MEDICO la forma più diffusa di DOCUMENTAZIONE dell’ATTIVITÁ MEDICA e SANITARIA in generale…. ma anche la più DELICATA LE CERTIFICAZIONI… IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI

VALE A DIRE…CHE É UNA… (Mauro Barni) “…testimonianza scritta su fatti e comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge ovvero determinare particolari conseguenze a carico dell’individuo e della società, aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa…” (Mauro Barni)

I DIFETTI DI VERIDICITÁ del CERTIFICATO possono riguardare Il suo contenuto concettuale, quando vengono affermati fatti o condizioni inesistenti (Falso ideologico ex artt. 479 e ss. CP) Il suo aspetto formale (Falso materiale ex artt. 486 e ss. CP)

Falsità ideologica commessa dal pubblico Art. 480 c.p. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o autorizzazioni amministrative Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente, in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione da tre mesi a due anni Art. 481 Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità Chiunque, nell’esercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa ...

Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Art. 476 c.p. Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un fatto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. Art. 477 c.p. Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in certificati o autorizzazioni amministrative Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, contraffà o altera certificati o autorizzazioni amministrative, ovvero, mediante contraffazione o alterazione, fa apparire adempiute le condizioni richieste per la loro validità, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni.

APPLICARE PIÚ NORMATIVE CONTEMPORANEAMENTE IL MEDICO CHE COMPIE GLI ACCERTAMENTI CLINICO-DIAGNOSTICI per esempio AI SENSI DEGLI ARTT. 186 e 187 del CdS DEVE AVER BEN PRESENTE CHE BISOGNA POSTE A TUTELA: - sia DI DIRITTI INDIVIDUALI - sia DELLA SALUTE PUBBLICA APPLICARE PIÚ NORMATIVE CONTEMPORANEAMENTE

Norme costituzionali italiana 1948 Costituzione Art. 2 “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità…” Art. 13 “La libertà personale è inviolabile…” Art. 32 “Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.” Costituzione italiana 1948

ECCEZIONALMENTE, I TRATTAMENTI SANITARI SONO DI NORMA VOLONTARI se previsti come tali dalla legge, sono OBBLIGATORI, ma… obbligatori non coattivi obbligatori e coattivi

OBBLIGATORI MA NON COATTIVI GLI ACCERTAMENTI CLINICO- DIAGNOSTICI e MEDICO-LEGALI ai sensi degli artt. 186 e art 187 CdS sono OBBLIGATORI MA NON COATTIVI

ACCERTAMENTI OBBLIGATORI di ledere diritti e prerogative individuali: La previsione di accertamenti obbligatori risponde ad una esigenza sociale di tutela della salute pubblica che lo Stato ha il dovere di garantire anche a costo di ledere diritti e prerogative individuali: un sacrificio che richiama la persona singola ai doveri di solidarietà e responsabilità propri del consorzio civile

della libertà, della dignità, della riservatezza del/la paziente Il medico può rifiutarsi di eseguire gli accertamenti richiesti dalla polizia giudiziaria? Il medico pur vincolato al non può sottrarsi per ragione alcuna dal che in questo caso non prevede la coazione… rispetto della libertà, della dignità, della riservatezza del/la paziente rispetto della legge

Sentenza Corte di Cassazione penale (16 giugno 2005, n. 22599) ha affermato che l’eventuale assunzione di liquido ematico prelevato per meri scopi clinici e quindi utilizzato anche per accertamenti ematici finalizzati all’accertamento del tasso alcolemico nel sangue, non rientra nell’ambito dei c.d. trattamenti sanitari, non mette in pericolo né la salute, né la dignità della persona e dunque non necessita di alcun previo consenso da parte dell’interessato