Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” L’Iter diagnostico della coppia infertile: revisione critica Luisa Casadei Fondazione PTV -Policlinico Tor Vergata U.O.C di Ginecologia Direttore Prof. E. Piccione Centro di Sterilità e Infertilità di Coppia

INFERTILITA’ di coppia da 4 aa Un TC nel 2003 Spermiogramma del 25/10/2008: Volume 1ml, Concentrazione 15x106 di spermatozoi/ml, motilità progressiva a 2 ore 10%, morfologia normale 30%, 10-12 leucociti per campo visivo Ecografia pelvica transvaginale del 27/11/2008: fibrosi diffusa, mioma intramurale a saliensa sottomucosa di 35 mm Tampone vaginale del 3/02/2009 positivo per micoplasma e candida 1) Quali dati anamnestici mancano? 2) Di che tipo di infertilità si tratta? 3)Quali indagini possiamo ancora fare? 4) Che tipo di iter diagnostico-terapeutico possiamo proporre?

STERILITA’ di coppia da 1 anno nessuna precedente gravidanza Sospetto utero malformato all’ISG del 25/10/2007 Spermiogramma del 12/05/2006: Volume 3 ml, Concentrazione100x106 di spermatozoi/ml, motilità progressiva a 2 ore 25%, morfologia normale 40% 1) Quali dati anamnestici mancano? 2) Di che tipo di infertilità si tratta? 3)Quali indagini possiamo ancora fare? 4) Che tipo di iter diagnostico-terapeutico possiamo proporre?

Infertilità da 2 anni Giovane donna di 25 aa,Amenorrea secondaria da 3 mesi generalmente cicli ogni 35-50 giorni, nessuna precedente gravidanza Spermiogramma 15/12/2008: Volume 3 ml, Concentrazione20x106 di spermatozoi/ml , motilità progressiva a 2 ore 25%, morfologia normale 40% 1) Quali dati anamnestici mancano? 2) Di che tipo di infertilità si tratta? 3)Quali indagini possiamo ancora fare? 4) Che tipo di iter diagnostico-terapeutico possiamo proporre?

Legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita” ART. 1. (Finalità) Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità

Consenso informato, da realizzare ai sensi dell’articolo 6 Legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita” ART. 4. (Accesso alle tecniche) Il ricorso alle tecniche di PMA è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico. Le tecniche di PMA sono applicate in base ai seguenti principi: gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività Consenso informato, da realizzare ai sensi dell’articolo 6 E’ vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo

Affinchè le decisioni cliniche risultino ottimali è necessario che si faccia un “uso coscenzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze, aggiornate dalla letteratura La medicina basata sull’evidenza. Uso della letteratura scientifica nella medicina clinica. Bollettino d’informazione sui farmaci, nr 127,11/02/2004 Ministero della Salute

Definition of infertility The general definition of infertility is a lesser capacity to conceive than the mean capacity of the general population. The specific definition of infertility is inability of a couple to conceive after 1 year of sexual intercourse without contraception. Fecundability is defined as the rate of conception occurring in a population in a given time period. The monthly conception rate of normal fertile couples is ~20%. In addition fecundability steadily decreases with increasing age of the female partner beyond the age of 31 years van Noord-Zaadestra et al., 1991

Definition of infertility Infertile couples can be characterized in two groups, i.e. those unable to conceive without therapy and those who are hypofertile, but who, with time, will probably conceive without therapy. Examples of the former group are women with complete tubal occlusion or anovulation and men who are azoospermic. Examples of the latter group include women with mild endometriosis, men with oligozoospermia and couples with unexplained infertility. ESHRE Capri Workshop, 1996

ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004 Età della donna Anamnesi gravidanze Durata infertilità Importanti indicatori prognostici

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita I) INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL'OVULAZIONE Vengono in questa sede prese in considerazione le inseminazioni sopracervicali che consistono nell'introduzione degli spermatozoi in utero (IUI), in peritoneo (IPI), oppure mediante perfusione tubarica (FSP). In questi tipi di inseminazione è necessaria idonea preparazione del campione seminale. Indicazioni 1. sterilità inspiegata; 2. infertilità maschile di grado lieve - moderato; 3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico; 4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati; 5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall'inseminazione intracervicale semplice; 6. fattore cervicale.

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita Il principio seguito nella stesura di queste linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'età della donna. INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL'OVULAZIONE In caso di induzione della crescita follicolare multipla: - è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome di iperstimolazione ovarica severa; - alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perchè questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.

Si ritiene che nell’infertilità inspiegata l’IUI associata alla COH consenta di raggiungere una percentuale di gravidanza cumulativa simile a quella ottenuta con le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) maggiori come la fecondazione in vitro (FIVET) Dodson WC, Whitesides DB, Hughes CL Jr, Easley HA III, Haney AF. Superovu1ation with intrauterine insemination in the treatment of infertility: a possible alternative to gamete intrafallopian transfer and in vitro fertilization. Fertil Steril 1987; 48: 441-445 Mills MS, Eddowes HA, Cahill DJ, Fahy UM, Abuzeid MIM, Dermott AMc, Hull MGR. A prospective controlled study of in-vitro fertilization, gamete intra-fallopian transfer and intrauterine insemination combined with superovu1ation. Hum Reprod 1992; 7: 490-494 Goverde AJ, Mc Donnell J, Vermeiden JPW, Schats R, Rutten FFH, Schoemaker J. Intrauterine insemination or In-Vitro fertilisation in idiopatic subfertility and male subfertility: a randomised trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet 2000; 355: 13- 18

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE (FIVET) Indicazioni 1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi); 2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati; 3. endometriosi di III o IV grado; 4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate; 5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato; 6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento; - fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI) Indicazioni 1. infertilità maschile di grado severo; 2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari); 3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV); 4. ovociti scongelati; 5. ridotto numero di ovociti; 6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O EMBRIONI La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). La GIFT è un protocollo efficace in coppie con infertilità sine causa. Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea. Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una migliore efficacia del trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita V) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLO è compito dello specialista andrologo, o urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunità o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi piu' appropriata stabilendo quale sia la soluzione terapeutica piu' efficace, conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.

Linee Guida in materia di Procreazione Medicalmente Assistita Il principio seguito nella stesura di queste linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'età della donna. a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche; b) nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit qualitativo grave del liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner maschile; c) i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligospermia (< 5 mil/ml).

Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments The ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction, Vol. 15, No. 3, 723-732, March 2000 Genetic aberrations have been observed in infertile women and men. These genetic anomalies include: (i)numerical chromosomal anomalies [e.g. Turner syndrome (45,X) or Klinefelter syndrome (47,XXY)]; (ii)structural chromosomal aberrations; (iii)microdeletions on the long arm of the Y chromosome; and (iv)gene mutations in several monogenic conditions (Mak and Jarvi, 1996 ; Van Assche et al., 1996 ; Meschede and Horst, 1997 ; Vogt, 1997; Chandley, 1998 ). Genetic tests are part of the diagnostic work-up of infertile individuals.

Classic Infertility Evaluation Evaluation of ovulation Evaluation of male factor (semen analysis) Evaluation of fallopian tubes (hysterosalpingogram) Evaluation of the cervix (postcoital test) Late luteal endometrial biopsy Evaluation of the peritoneal cavity (laparoscopy) Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Valutazione dell’ ovulazione Grafico della temperatura basale Valutazione del picco preovulatorio dell’ormone luteinizzante (LH) Dosaggio del progesterone plasmatico in fase medio-luteinica Monitoraggio ecografico follicolare seriato

Valutazione dell’ ovulazione Grafico della temperatura basale E’ il metodo più economico ma più variabile. E’ basato sull’osservazione che il progesterone prodotto dal corpo luteo causa un incremento della temperatura basale di circa un grado Non dà alcuna informazione sulle dimensioni follicolari prima dell’ovulazione Dà soltanto informazioni retrospettive e non può essere utilizzata per programmare un’inseminazione o un rapporto sessuale mirato È stato dimostrato che si correla molto poco con il monitoraggio ecografico dello sviluppo follicolare e dell’ovulazione Non dà informazioni sulla deiscenza follicolare e sul rilascio dell’ovocita

Valutazione dell’ ovulazione Valutazione del picco preovulatorio dell’ormone luteinizzante (LH) E’ un metodo indiretto per valutare l’ovulazione. Il picco ematico dell’LH si verifica 36-40 ore prima dell’ovulazione, L’incremento dell’LH può essere evidenziato nelle urine circa 24-36 ore prima dell’ovulazione Con questa valutazione si possono programmare sia i rapporti mirati che l’inseminazione intrauterina, ma come la TB non dà informazioni sulla crescita e la deiscenza follicolare

Valutazione dell’ ovulazione 3. Dosaggio del progesterone plasmatico in fase medio-luteinica Il dosaggio plasmatico del progesterone circa 7 giorni dopo l’ovulazione (picco) consente di verificare la presunta ovulazione L’esatto livello plasmatico di progesterone da considerare prognostico è controverso Molte ricerche suggeriscono che in un ciclo naturale livelli di 5 ng/ml o più sarebbero indicativi di ovulazione avvenuta Dà solo un’informazione retrospettiva del ciclo in corso

Valutazione dell’ ovulazione 4. Monitoraggio ecografico follicolare seriato L’ecografia pelvica transvaginale consente un monitoraggio della crescita follicolare (1-2 mm al giorno) e conferma il collasso follicolare (e quindi il presunto rilascio dell’ovocita) Quando usata insieme alla valutazione del picco dell’LH dà informazioni sia sulla crescita e deiscenza follicolare che sul “time” per un rapporto mirato o un’inseminazione intrauterina. È ritenuto il metodo più costoso per documentare l’ovulazione

Valutazione del fattore maschile Spermiogramma Volume seminale > 2 ml pH 7.2-7.8 Spermatozoi/ml > 20x106 Spermatozoi/eiaculato > 40x106 Motilità > 25% con motilità progressiva rapida >50% con motilità progressiva lenta e rapida Morfologia > 30% con morfologia normale Leucociti < 1x106 E’ necessario eseguire almeno due spermiogrammi per fare una corretta diagnosi WHO 1992

Valutazione delle tube di Falloppio Isterosalpingografia L’isterosalpingografia rappresenta ancora una “pietra angolare” nella valutazione dell’infertilità femminile E’ una metodica diagnostica efficace per verificare l’occlusione sia prossimale che distale delle tube di falloppio Consente, inoltre, di identificare anomalie strutturali uterine (Polipi endometriali, fibromi, setti e altre anomalie mülleriane) Diversi studi e l’esperienza clinica ne suggeriscono anche dei benefici terapeutici

Valutazione delle tube di Falloppio Sonoisterografia E’ una metodica alternativa molto valida per studiare la cavità uterina, ma la sua efficacia rispetto all’isterosalpingografia nel confermare la pervietà tubarica deve essere ancora ben stabilita Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Optimal evaluation of the morphology of the uterus and the tubes Sonohysterography and sonosalpingography, elements of the same procedure, are increasingly being used and being demonstrated to be effective, particularly when used with saline or contrast materials Holz et al., 1997 ; Vercellini et al., 1997 ; Hamilton et al., 1998; Boudghene et al.,2001; Case et al. 2003; Exacoustos et al. 2003; Ekerhovd et al.,2004 It seems that the primary investigation of the morphology of the uterus and tubes should be by hysterosalpingography. The ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod, 2000

Classic Infertility Evaluation Evaluation of ovulation Evaluation of male factor (semen analysis) Evaluation of fallopian tubes (hysterosalpingogram) Evaluation of the cervix (postcoital test) Late luteal endometrial biopsy Evaluation of the peritoneal cavity (laparoscopy) Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Evaluation of the cervix (postcoital test) Poiché il postcoital test ha uno scarso valore predittivo sulla fertilità, alcuni Autori lo utilizzano come test di screening per valutare una normale produzione di muco cervicale e per studiare la presenza di infezioni o di anticorpi antispermatozoi (Collins et al. 1984). Il postcoital test può essere eliminato dalla valutazione dell’infertilità senza perdere alcuna accuratezza diagnostica, l’unica condizione in cui può essere utile è nelle pazienti in terapia con clomifene citrato per i suoi potenziali effetti negativi sul muco cervicale Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Late luteal endometrial biopsy Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. Coutifaris C. et al. CONCLUSION(S): Histological dating of the endometrium does not discriminate between women of fertile and infertile couples and should not be used in the routine evaluation of infertility. Publication Types: Clinical Trial Multicenter Study Randomized Controlled Trial Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72.

Late luteal endometrial biopsy Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1293-4; discussion 1299-302. Comment on: Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1273-7. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1278-82. Endometrial biopsy: a test whose time has come. Garcia JE. Department of Obstetrics and Gynecology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland 21287, USA. jgarcia@jhmi.edu The endometrial biopsy is still a precise screening tool for the evaluation of the infertile couple.

Late luteal endometrial biopsy Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1295-6; discussion 1301-2. Comment on: Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1264-72. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1273-7. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1278-82. Publication Types: Comment Editorial Evaluation Studies Endometrial biopsy: a test whose time has come and gone. Haney AF. The Chicago Lying-in Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Chicago, Chicago, Illinois 60637, USA. ahaney@babies.bsd.uchicago.edu To document ovulation in an infertility investigation, a timed endometrial biopsy is painful, expensive, invasive, requires precise cycle timing for proper interpretation, and cannot independently distinguish between fertile and infertile women. Urinary LH kit testing has a significant false-positive rate (approximately 7.6%). A midluteal serum progesterone is a much simpler method that compares favorably with either endometrial biopsy or LH kit testing.

Evaluation of fallopian tubes Some patients cannot tolerate the physical discomfort that occasionally accompanies the HSG. In those rare cases, fallopian tube patency can be documented via chromotubation performed during a laparoscopy. Although effective at assessing tubal patency, chromotubation fails to assess the uterine cavity, so it is usually advisable to perform hysteroscopy concurrently with the laparoscopy. Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Human Reproduction, Vol. 17, No Human Reproduction, Vol. 17, No. 1, 1-3, January 2002 Investigation of the infertile couple Should diagnostic laparoscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of unknown origin? Mohammad Fatum,1, Neri Laufer and Alex Simon Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah University hospital, Ein Kerem, Jerusalem, Israel With the current success rates of assisted reproductive technologies (ART) and the relatively low contribution of diagnostic laparoscopy to the decision-making process of treating patients with a normal HSG, we suggest that laparoscopy should be omitted in couples suspected of having unexplained infertility. These patients should be treated by 3–6 cycles of combined gonadotrophins and intrauterine insemination, and if unsuccessful switched to ART.

Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments The ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction, Vol. 15, No. 3, 723-732, March 2000 The initial diagnostic tests for infertility should include a midluteal phase progesterone assay, a semen analysis and a test for tubal patency such as a hysterosalpingogram. However, ultrasound, particularly with simple contrast media, is likely to gain in importance. Laparoscopy should be reserved as a further diagnostic procedure or in combination with endoscopic surgery

TARGETED INFERTILITY EVALUATION According to the revised American Society for Reproductive Medicine scoring system for endometriosis, a patients must have either extensive pelvic adhesions or at least one large endometrioma to generate enough points to qualify as having advanced disease. A good hystory, an HSG, and a single transvaginal ultrasound (in the early follicular phase) may eliminate a needless laparoscopy in up to 40% of patients. This number may even be higher if one includes patients who are found to have only stage 1 o 2 endometriosis at laparoscopy Silverberg K.M., 2000 Clin. Obstet.Gynecol. 43: 844-833

Critical evaluation of diagnosis of infertily Visualization of the pelvic cavity by endoscopy is also necessary to determine if there are adnexal adhesions that could interfere with ovum retrieval by the oviducts, as well as to determine if there is pelvic endometriosis, although it has not been definitively demonstrated that mild pelvic endometriosis without tubal adhesions is a cause of infertility (Inoue et al., 1992 ). Knowing that mild endometriosis is present is unlikely to influence management at this stage. In addition if a Chlamydia trachomatis antibody titre is not elevated (Meikle et al., 1994 ) and pelvic sonography does not demonstrate the presence of an endometrioma, the incidence of major pelvic abnormalities is found in <5% of the patients. The ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod, 2000

Critical evaluation of diagnosis of infertily Four studies have reported pregnancy rates over time in untreated couples in whom the woman is ovulatory, the oviducts are patent and the semen analysis is normal. After 2 years with no other diagnostic test performed, pregnancy rates ranged from 30% to 70% in the different populations. Epidemiological analyses reach the same conclusion (Basso et al., 1998; Spira, 1998 ). In view of this, therapy should only be offered if proven to shorten time to conception compared with no treatment; in other words treatment should increase the fecundability rate. The ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod, 2000

L’ISG e specialmente la laparoscopia, procedura invasiva, che richiede un’anestesia, dovrebbe essere considerata caso per caso rispondendo alla domanda: il risultato di questa indagine modifica il management futuro? Se il management è la IVF o ICSI la laparoscopia può non essere rilevante. Un grosso idrosalpinge si può diagnosticare anche ecograficamente ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004

ESHRE Capri Workshop Group I test clinici di funzione tubarica sono descrittivi e non danno informazioni sulla funzione tubarica, una tuba apparentemente normale non è necessariamente una tuba fisiologicamente normale La ricerca deve sviluppare indagini non-invasive che verifichino la funzione tubarica ESHRE Capri Workshop Group Hum Reprod Update 10(4): 295-307, 2004

Optimal evaluation of infertile female The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil. Steril. 86 (Suppl.4) nov. 2006 La laparoscopia è indicata quando c’è l’evidenza o il forte sospetto di endometriosi, aderenze pelviche/annessiali, o significativa patologia tubarica La laparoscopia dovrebbe essere seriamente considerata prima di ricorrere a trattamenti empirici invasivi, costosi e/o potenzialmente rischiosi

Caratteristiche delle pazienti n° pazienti 21 n° cicli 29 Età media 35,10  2,42 Durata sterilità (anni) 2,878  1,767 n° pz sterilità primaria 14 n°pz sterilità secondaria 7

Riserva ovarica FSH 10 mUI/ml 11-15 mUI/ml >15 mUI/ml n° cicli 26 3 n° gravidanze 6 PR % 23,07% FSH 2° g 7,43  1,52 11,70  1,13 16,96  1,23 LH 2° g 4,99  1,86 7,15  0,21 9,53  3,86 E2 2° g 70,46  24,41 65  1,41 52,66  40,37 n°giorni terapia 9,54  2,94 9,50  0,71 11,67  2,89 n° UI rFSH 654,82  264,41 600 700,0  241,09 n° foll.>15 mm 1,50  1,03 1 1,67  0,58

Riserva ovarica Tutte le gravidanze insorte nel nostro studio si sono verificate nel gruppo di pazienti con FSH al 2° giorno del ciclo <10 mUI/ml La valutazione dell’FSH basale, al 2° giorno del ciclo naturale o stimolato, rimane ancora un ottimo indice di riserva ovarica

Trombofilia Tendenza a sviluppare tromboembolismo, per lo più venoso, clinicamente manifesto Trombofilie congenite: Mutazione del fattore V di Leiden Mutazione A20210G della protrombina Mutazione C677T della 5,10 MTHFR Deficit di proteina C Deficit di proteina S Deficit di ATIII Trombofilie acquisite: LAC Iperomocisteinemia Gravidanza Uso di estrogeni ed estroprogestinici Neoplasie Diabete mellito

Trombofilie congenite Locus Mutazioni Effetti sulla coagulazione Frequenza Numero Più freq. Pop. gen. Pop. con tvp Fattore V 1q23 3 Arg506Glu Persistenza attività protrombina 1 – 15% 20 – 50% Fattore II 11p11 diverse G20210A Aumento protrombina plasmatica 1 – 4% 5 – 20% Proteina C 2q13-14 >200 - Aumento attività Fattore V e VIII 0.14 – 0.5% 1.4 – 8.6% Proteina S 3p11-q11 >100 Mancata attivazione proteina C 1.4 – 7.5% ATIII 1q23-25 Aumento della trombina plasmatica 0.02 – 0.17% 0.5 – 4.9% MTHFR 1p36 <50 C677T Danno endoteliale diretto 5 - 15%

Le trombofilie in ostetricia e ginecologia Infertilità OHSS Aborto IUGR MIF Preclampsia PROM Dekker et al. 1995 SI’ Blumenfeld e Brenner 1999 Kupferminc 1999 Kutteh et al. 1999 NO Younis et al. 2000 Martinelli et al. 2000 Grandone et al. 2001 Livingstone et al. 2001 Rai et al. 2001 Azed et al. 2002 Dulitzky et al. 2002 Bucholz e Christian 2003 Martinelli et al. 2003 Grandone et al. 2004

La ricerca delle trombofilie congenite, per un centro di infertilità è utile: Per la prevenzione dei fenomeni tromboembolici in corso di stimolazione ovarica Per la prevenzione della OHSS Per la prevenzione delle complicanze ostetriche

Protocollo di terapia No mutazioni MTHFR T677 in omozigosi 1 o più mutazioni Omocisteina normale Omocisteina elevata Non stimolata N5-MTHFR 15 mg/die Ctrl omocisteina ASA 100 mg/die Stimolata LMWE 4000 UI/die In gravidanza ASA 100 mg/die fino alla 30° s. LMWE 4000 UI/die dal II trim. fino al puerperio ASA 100 mg/die fino alla 30° s. LMWE 4000 UI/die dal II trim. fino al puerperio

PCOS INFERTILITA’ ANOVULATORIA (75% dei casi) Tra i più comuni disordini endocrinologici nelle donne in età fertile e causa più frequente di Tra i più comuni disturbi endocrinologici delle donne in età fertile e causa più frequente di INFERTILITA’ ANOVULATORIA (75% dei casi)

(Insulina > 15-20 mUI/ml Glicemia/Insulina < 4,5) Caratteri ormonali Caratteri clinici Irsutismo Iperandrogenismo Acne Seborrea (T↑ A↑ SHBG↓) Alopecia Ovaie policistiche Alterato rapporto LH/FSH Oligo-amenorrea Oligo-anovulazione (LH/FSH > 2) Infertilità Iperinsulinemia e insulino-resistenza Obesità Intolleranza glucidica (Insulina > 15-20 mUI/ml Diabete mellito Glicemia/Insulina < 4,5)

DIAGNOSI CRITERI NIH 1990 NUOVI CRITERI 2003 Anovulazione cronica e (entrambe i punti 1 e 2) Anovulazione cronica e Segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo con esclusione di altre cause NUOVI CRITERI 2003 (2 punti su 3) Oligo o Anovulazione Segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo con esclusione di altre cause 3. Ovaie policistiche The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Diagnosi (due criteri) Ovaie policistiche Oligovulazione o Anovulazione Segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Caratteri ecografici Presenza di 12 o più follicoli di diametro compreso tra 2 - 9 mm in almeno un ovaio Volume ovarico aumentato (> 10 mL) The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Screening sui disordini metabolici nella PCOS INSULINO-RESISTENZA (50%) Test per valutare l’azione insulinica (euglicemic clamp, OGTT) invasivi, che necessitano di tempi lunghi di esecuzione, costosi Mancanza di un esame standard per indagare sui livelli di insulina Assenza di valori di riferimento universalmente accettati per definire una condizione di insulino-resistenza Normale variabilità fisiologica dei livelli di insulina da soggetto a soggetto Eterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOS Eterogeneità endocrino-metabolica dei soggetti con PCOS Non sono necessari test di insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOS The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Screening sui disordini metabolici nella PCOS Non sono necessari test sull’ insulino-resistenza per fare diagnosi di PCOS né sono necessari nella scelta terapeutica Le donne obese PCOS dovrebbero essere sottoposte a programmi di screening sui disordini metabolici, inclusa la ridotta tolleranza al glucosio (IGT) tramite test da carico di glucosio Maggiori studi sono necessari nelle donne non obese PCOS per stabilire l’utilità di questi test sebbene è opportuno considerarli nei casi in cui siano presenti ulteriori fattori di rischio di insulino-resistenza come una storia familiare di diabete The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Criteri per la definizione di “sindrome metabolica” in soggetti PCOS (3 punti su 5) Fattori di rischio Valori limite Obesità addominale (circonferenza vita) > 88 cm Trigliceridi ≥150mg/dl HDL-C < 50mg/dl Pressione arteriosa ≥130/≥85 Glicemia a digiuno e 2 ore 110-126mg/dl e/o 2 ore dopo test da carico di glucosio dopo glucosio 140-199mg/dl The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004

Controllo dell’iperinsulinemia (Metformina) Riduzione della risposta insulinica al carico orale di glucosio Riduzione significativa dei livelli di T totale e T libero Incremento dei livelli di SHBG Decremento significativo del BMI, dell’irsutismo, dell’acne Miglioramento regolarità dei cicli mestruali Nei protocolli di stimolazione ovarica: - riduzione tempi e dosi necessarie alla crescita monofollicolare - riduzione % OHSS

SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA (OHSS) Fattori di rischio Età giovane (< 35 a.) Ovaio policistico Habitus astenico Livelli sierici di E2 elevati (> 4000 pg/ml) Follicoli multipli (> 35) Segno del girocollo Gravidanza Somministrazione di HCG in fase luteinica Protocollo con GnRH analogo Navot et al., 1992

INDICA UNA RISPOSTA ESUBERANTE ALLA TERAPIA CON GONADOTROPINE FATTORI DI RISCHIO SVILUPPO DI FOLLICOLI MULTIPLI E/O DI VOLUME INTERMEDIO INDICA UNA RISPOSTA ESUBERANTE ALLA TERAPIA CON GONADOTROPINE Aumentata Ovaie normali sensibilità ovarica (DOSI ELEVATE DI (PCO) GONADOTROPINE)

20% 40% DONNE NORMALI DONNE CHE SI SOTTOPONGONO A IVF-ET OVAIE POLICISTICHE 20% 40% DONNE NORMALI DONNE CHE SI SOTTOPONGONO A IVF-ET

COMPLICAZIONI CERTE DELLA STIMOLAZIONE OVARICA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA MALATTIA TROMBOEMBOLICA GRAVIDANZA MULTIPLA

FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA ( OHSS ) PERMEABILITA’ CAPILLARE EXTRAVASCOLARE INTRAVASCOLARE Ascite Ridotto volume plasmatico Versamento pleurico Oliguria Compromissione Disfunzione renale Respiratoria Emoconcentrazione Ipercoagulabilità Hock and Seifer 2000

SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA GRAVIDANZE PLURIGEMELLARI ABORTO PREMATURITA’ BASSO PESO ALLA NASCITA IPERTENSIONE GESTAZIONALE DIABETE GESTAZIONALE ABRUPTIO PLACENTAE Abramow et al. 1998 (studio retrospettivo multicentrico); Chen et al. 1997 (studio controllato) NS Mathur e Jenkins 2000 (studio controllato) NS