Bevande Alcoliche Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma Aggiornamento Marzo 2014

Raccomandazioni In tutte le donne in età fertile ottenere informazioni sull’uso di bevande alcoliche Se la donna ne fa un uso moderato: Informarla sull’astensione pressoché completa in vista della gravidanza e sui rischi dello stato di ebbrezza. Se la donna è una forte bevitrice: Informarla sui rischi dell’abuso di bevande alcoliche per la salute propria, la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale; aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza. Può essere necessario indirizzarla a centri specializzati.

L’evidenza dell’efficacia degli interventi Interventi psicologici e/o educativi per ridurre il consumo di alcol nelle donne in gravidanza o in quelle che programmano una gravidanza (Stade et al, Cochrane Review 2009): 4 studi, 715 donne  no metanalisi  gli interventi possono incoraggiare le donne ad astenersi dall’alcol in gravidanza Interventi psicosociali in gravidanza per donne arruolate in trattamenti per il controllo del consumo di alcol (Lui et al, Cochrane Review 2008): nessun trial pertinente Interventi psicosociali per ridurre il consumo di alcol in persone che fanno uso di alcol e di droghe contemporaneamente (Klimas et al, Cochrane Review 2012):  debole evidenza di efficacia per brevi interventi motivazionali  nessuna conclusione defintiva per scarsità e bassa qualità dei dati

Analisi del testo delle raccomandazioni - 1 “In tutte le donne in età fertile”. Perché? L’uso di alcol in gravidanza è uno dei più importanti fattori di rischio di condizioni congenite per il feto/neonato, specialmente se quantità moderate/elevate vengono assunte sistematicamente o se quantità molto elevate vengono assunte in un’unica occasione (binge drinking). I livelli di alcol assunti prima della gravidanza predicono bene quelli assunti in gravidanza. La gravidanza e il desiderio di avere un figlio sono fattori che possono indurre più facilmente una donna a smettere di bere o a limitare la sua abitudine al bere, instaurando un’abitudine virtuosa. I periodi di maggiore vulnerabilità per il feto sono il momento del concepimento e le prime settimane di gestazione, quando ancora la donna non sa di essere incinta o non ha ancora effettuato il primo controllo medico.

Ottenere informazioni sull’uso di bevande alcoliche. Come? Un colloquio “faccia a faccia” è il modo migliore per valutare i comportamenti a rischio riguardanti l’assunzione di bevande alcoliche. Il colloquio può essere facilitato dall’uso di semplici questionari ad hoc (5-6 domande), che possono essere autocompilati prima del colloquio; v. allegato. Colloqui ripetuti, anche con sistemi telematici, possono essere più efficaci di quelli episodici e occasionali. Dosare i marcatori biologici di uso cronico di alcol non è utile ed è una prassi da evitare. Analisi del testo delle raccomandazioni - 2

Uso moderato. Cosa significa? Assunzione di g/die di alcol Forte bevitrice. Cosa significa? Consumo regolare: >50 g/die di alcol Quantità molto elevata in un’unica occasione: >50 g in 2 ore o meno  stato di ebbrezza (“binge drinking”) Analisi del testo delle raccomandazioni - 3

Alcol e complicanze della gravidanza Quantità alcolEsiti Uso eccessivo, >50 g/die (Ornoy & Ergaz, 2010) Sindrome feto-alcolica (5% degli esposti) Uso eccessivo occasionale (tra 11 e 16 sett: Sun et al, 2008; Henderson et al, 2007 ) Possibili danni neurologici (convulsioni neonatali, epilessia) ed esiti neuroevolutivi Uso variabile con effetto soglia e dose-risposta (Patra et al, 2011) SGA (>10 g/die) Prematurità (>18 g/die) Uso moderato,, g/die (O’Leary & Bower, 2012) Possibili disturbi cognitivi e comportamentali Uso scarso ( 20 g in unica occasione) Forse disturbi cognitivi e comportamentali (dati incerti) Inoltre … Possibile subfertilità maschile e femminile, aborti spontanei, ridotto volume spermatico nei figli (Ramlau-Hansen 2010), SIDS (O’Leary, 2013) Ma … Nessun «chiaro» aumento di rischio per basso consumo, specie se occasionale

Unità alcolica «standard» in Italia 12,7 g di alcol puro (= 1 drink) Esempi equivalenzeQuantitàGr alcol Un bicchiere di vino125 ml13-17 Una lattina di birra (4°-5°)330 ml≈ 15 Un bicchierino di superalcolico 30 ml12-15 Un aperitivo alcolico60 ml12-15

Il consumo moderato (≤1 drink/die) o saltuario (≤2 drinks in un’unica occasione) I risultati degli studi sono spesso contraddittori per: metodi differenti popolazioni differenti modalità accertamento esposizione variabili confondenti …… ma forse anche per altri motivi 

Fetal Alcohol Exposure and IQ at Age 8: Evidence from a Population-Based Birth-Cohort Study Lewis SJ et al. PLoS ONE 7(11): e November 14, ad es., … a proposito di disturbi cognitivi Metabolismo rapido Metabolismo lento Alcol Acetaldeide Alcol deidrogenasi (5) Alcol al feto Metabolismo rapido Metabolismo lento Consumo moderato // ↑ Alcolemia

Fetal Alcohol Exposure and IQ at Age 8: Evidence from a Population-Based Birth-Cohort Study Lewis SJ et al. PLoS ONE 7(11): e November 14, … a proposito di disturbi cognitivi l’effetto del genotipo appare modesto, in media 3.5 punti di differenza nella scala WISC per i bambini con ≤2 rischio-alleli a confronto di quelli con 4+ rischio-alleli; ma … anche piccole quantità di alcol possono provocare diversi livelli di alcolemia nelle due popolazioni; gli effetti osservati si riferiscono a donne che assumevano meno di una unità standard di alcol al giorno.

Dove reperire i dati sul comportamento relativo all’assunzione di alcol delle donne in età fertile in Italia? ISTAT: Indagine multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” L’uso e l’abuso di alcol in Italia, anno Pubblicazione aprile

Quante donne tra 16 e 44 anni consumano alcol in Italia? Almeno una volta all’anno58,3% Tutti i giorni 6,5% Almeno un comportamento a rischio5,9% giornaliero non moderato0,9% binge drinking5,3% Comportamento di consumo di alcol a rischio: - il consumo che eccede: 1-2 unità alcoliche; qualsiasi quantità giornaliera per i minori di 17 anni; - il consumo di 6 o più bicchieri di bevande alcoliche in un’unica occasione (binge drinking);

Almeno un comportamento a rischio Consumo giornaliero non moderato Binge drinking Forte fumatore 12,24,78,5 Fumatore 10,53,97,1 Ex-fumatore 7,03,33,9 Non fumatore 5,43,02,0 Consumo di alcol a rischio e abitudine al fumo di sigaretta sono associati (donne di qualsiasi età)

Quali donne continuano a bere alcol in gravidanza (nonostante le raccomandazioni e le campagne informative sui rischi) ? Meno del 30% delle donne che consumano alcol smette di bere in gravidanza (Anderson et al, 2012) cosa predice il non smettere:alto reddito consumo frequente binge drinking cosa predice l’astinenza:precedente osservanza delle LG astensione prima della gravidanza Variabili predittive in una revisione sistematica (Skagestróm et al, 2011) principali:consumo di alcol pre-gravidanza maltrattamenti e violenze meno ricorrenti:classe sociale elevata / alto reddito

Le scelte e le attitudini delle donne, una questione complessa, … o forse no! La programmazione della gravidanza “non” è un fattore favorente l’astensione pregravidica dal consumo di alcol, anche per comportamenti a rischio (Xaverius et al, 2009).  Le donne che si astengono dall’alcol in gravidanza smettono di bere quando sanno di essere incinte. La maggior parte delle donne ritiene che le informazioni e gli avvisi riguardanti i livelli di sicurezza circa l’assunzione di alcol in gravidanza siano confusi e manchino di dettagli e di indicazioni basate sull’evidenza. Molte donne non ricevono, da parte del medico curante o delle ostetriche, consigli individuali relativi al consumo di alcol in gravidanza (Raymond et al, 2009).

Cosa dicono le linee guida internazionali? Le linee guida più importanti a livello internazionale raccomandano l’astensione completa dall’alcol in gravidanza (O’Leary & Bower, 2012). In alcuni Paesi (Irlanda, Svizzera, Regno Unito) le raccomandazioni sono più “permissive” relativamente alle scelte delle donne, ma in ogni caso suggeriscono di non superare l’introduzione di max 1-2 unità standard a settimana. Quindi  ASTENSIONE COMPLETA DALL’ALCOL FIN DAL PERIODO PRECONCEZIONALE, … ma

Informa le donne, 2 o più unità standard di alcol/die aumentano il rischio: ripeti questo concetto in diverse occasioni, perché ciò sembra aiutare le donne a ridurre l’assunzione di alcol Consiglia alle donne che non desiderano smettere di bere del tutto almeno di non superare 4 unità standard a settimana o 2 unità standard in un’unica occasione È meglio astenersi dall’alcol tra il 2° e il 4° mese di gestazione, perché in questo periodo il cervello del feto è particolarmente vulnerabile Rassicura le donne che in una o due occasioni hanno bevuto molto nel primo mese di gravidanza (prima di sapere di essere incinte):  il rischio per il feto è molto basso! senza drammatizzare troppo e senza indurre sensi di colpa! Prescrire Int 2012;21:49

Domande Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma