Studio sulla depressione in Medicina Generale Seminario di primavera 2012 – CSeRMEG Guido Danti

La storia 2002 editoriale di Tognoni su Dialogo sui Farmaci [novembre 2002] 2005 primo annuncio al XVIII congresso CSeRMEG [ottobre 2005] 2006 approvazione e finanziamento da parte dell’AIFA [ ] 2007 approvazione da parte del CE-VR [ ] inclusione del primo paziente [ ] 2011 completa lo studio l’ultimo paziente incluso [ ] 2011 consegna all’AIFA del Report Finale dello studio [ottobre 2011]

I medici di ISD: 324

I pazienti di ISD

Lo studio 1) Tecnicamente si può definire come studio osservazionale longitudinale, con misure di esito. 2) Per il grado atteso di non-definibilità di criteri diagnostici riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al suo interno anche una sotto–popolazione "sperimentale": secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa, laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma attraverso una randomizzazione centralizzata.

Protocollo dello studio 70/2.417 (2,9%)

I dati di partenza: quello che si sapeva … 1 paziente su 10 soffre di qualche disturbo depressivo e almeno 1 su 20 soddisfa i criteri per la diagnosi di un episodio depressivo maggiore. La letteratura è ricca di studi che indicano la inefficacia diagnostica del medico di base e la sua incompetenza o inaffidabilità terapeutica per l’uso di farmaci impropri o di dosi sub terapeutiche di farmaci efficaci.

In letteratura circa il 50% dei pazienti non viene identificato e sotto-trattato I MG si dimostrano bravi nell’impiegare le scale e scoprire i pazienti (18,7% - 10,7% severi all’esordio) Vanno rivisti e migliorati i trattamenti farmacologici (TCA sottosati)

disturbo depressivo 8,3% depressione maggiore 6,9% depressione minore 1,8% Frequenze e caratteristiche dei problemi Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews] Senza deficit funzionali rilevanti (8,3%) Con deficit funzionali rilevanti (8,7%)

I paesi europei Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews]

Nel nostro paese Lieve 4,8% Moderata 3,0% Grave 0,5% Berardi D et al – depression in primary care 8,4% [GHQ-12 plus ICD-10]

Lasciate fare agli analisti Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews]

Scriveva Edo sulla diagnosi “chi ritiene che il medico di base attui una inefficace e inefficiente gestione della depressione fonda la sua posizione sulla presunzione che il momento diagnostico sia l’elemento cardine della migliore riuscita terapeutica. Non sembra, invece, che la prognosi venga sostanzialmente modificata dalla correttezza della diagnosi (suddivisione dei pazienti nei vari sottogruppi diagnostici)” “la diagnosi di depressione dovrebbe essere considerata un semplice segnale di gravità della malattia; in altri termini la presenza della depressione, data la gravità dei suoi sintomi, è così evidente da non poter essere ignorata” “è necessario saper distinguere con certezza i disturbi depressivi da altre patologie di interesse psichiatrico … l’incertezza diagnostica sembra infatti essere uno dei fattori determinanti della imprecisione terapeutica”

51 MMG Verona Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002

“i dati disponibili non consentono di mettere in luce uno specifico farmaco attivo su una particolare depressione … pertanto le regole che guidano la scelta del farmaco seguono logiche diverse da quelle rispondenti ad un inquadramento nosografico preciso e dettagliato della condizione” “nella depressione lieve e moderata non vi sono differenze di esito tra medicina generale e specialistica – 48% vs 90% raggiungono i 150 mg di amitriptilina; – 45% vs 60% proseguono il trattamento oltre le 3 settimane – ciò non incide sulla percentuale di miglioramento” Scriveva Edo sulla terapia

Gli psichiatri sdoganano le bassi dosi di TCA

In sintesi lo stato dell’arte Sappiamo quanto sia frequente la condizione (DM 6% - MD+DD 17% - IA 25%) La diagnosi è un problema critico? – Malattia Depressiva (MD) può sfuggire al MG? – Disturbo Depressivo (DD) ha un impatto rilevante sulla qualità della vita delle persone? – Condizioni altre … Le terapie sono efficaci? – Terapie farmacologiche – Terapie non farmacologiche

L’evento critico Aprile 1999 riclassificazione degli SSRI: dalla classe C alla classe A con nota 80 Febbraio 2001 l’eliminazione della nota 80 equipara gli SSRI ai TCA

La prescrizione di SSRI quadruplica

Eventi sentinella Il BIF dedica 4 numeri alla depressione ed alla medicina generale – La depressione in medicina generale – La farmacologia degli antidepressivi – Linee-guida per la scelta dei farmaci antidepressivi – Impiego degli antidepressivi al di fuori della depressione I bollettini indipendenti (ISDB) moltiplicano gli interventi – Dialogo sui farmaci – Ricerca & Pratica – Informazioni sui Farmaci RE – Giornale Italiano di Farmacia Clinica La definizione diagnostica Si ritiene che oltre il 50% dei casi di depressione rimangano non diagnosticati in medicina generale e l’atipicità dei quadri clinici è una delle cause di questo problema. La disponibilità di nuovi farmaci Gli SSRI consentono di raggiungere una popolazione non trattata in prevalenza giovane (donne nel 70% dei casi) con una prevalenza d’uso dei farmaci che sale dal 1,7 (1998) al 5,7% (2001) Il “misuso” La rassegna indica “con chiarezza” come l’impiego degli antidepressivi sia esteso a numerose condizioni che esulano dall’ambito ristretto dei disturbi depressivi (leggero calo del tono dell’umore, disturbi alimentari, insonnia e depressione maggiore) e solo per un breve periodo.

Gianni Tognoni: “occupiamoci del problema!”

L’ipotesi è semplice ma il disegno no … in MG le modalità diagnostiche di condizioni riconducibili alla categoria dei disturbi che comportano l’uso di antidepressivi sono profondamente diverse rispetto ai contesti specialistici; l’uso allargato di farmaci antidepressivi, in assenza di dati qualificabili come “evidence based” non solo mette a rischio il diritto dei pazienti a trattamenti appropriati ma carica il SSN di costi estremamente elevati, non giustificabili. tutti vogliono buone diagnosi e buone terapie e tutti sanno che la medicina generale è diversa dalla medicina specialistica

Le condizioni a Verona sembrano favorevoli Specialisti psichiatri Medici di medicina generale Farmacisti dei servizi territoriali

Domande di ricerca a confronto Degli psichiatri La depressione è una condizione codificata. È possibile migliorare la qualità dell’assistenza migliorando l’inquadramento diagnostico dei pazienti? Dei farmacisti Non vi sono evidenze che giustifichino l’efficacia degli antidepressivi al di fuori delle condizioni codificate. È possibile migliorare l’appropriatezza prescrittiva con diagnosi migliori? Dei medici generali La medicina generale ha il compito di rispondere alle richieste molteplici dei propri pazienti e non può essere lasciata senza strumenti. Quali sono i bisogni formativi e professionali dei medici generali?

Le domande critiche sulla diagnosi – Gli strumenti disponibili (le “scale” sviluppate in ambito specialistico) non sono sovrapponibili e non sostituiscono il “giudizio clinico” (percezione) del medico generale che va al di là dei cut-off – Proprio per le caratteristiche del disturbo depressivo (variabilità, ciclicità, atipie …) il medico indaga fattori diversi (extra-clinici?!), non in modo sistematico, ma a partire dalla conoscenza di sfondo del proprio paziente – Gli studi compiuti mancano di un approccio “longitudinale” i soli in grado di chiarire a quali esiti conducono le valutazioni dei medici

Primo step della ricerca Gli psichiatri spariscono perché non è aria Così spariscono anche i MG che non amano gli studi di outcome (è un problema di un qualche interesse …) I farmacisti entrano nel panico perché non possono inseguire l’appropriatezza prescrittiva, ma non perdono del tutto la speranza

Le domande critiche: la “presa in carico” –La presa in carico, sia farmacologica che non farmacologica, si definisce come “assunzione di responsabilità a seguire il paziente” garantendogli accesso, continuità, completezza e coordinazione delle cure –Gli studi sono numerosi ma non conclusivi e prodotti in sistemi sanitari diversamente organizzati –Gli interventi farmacologici modificano la storia naturale della condizione? –Quali sono gli interventi non farmacologici adottati dai medici generali, e a quali esiti conducono?

Dal protocollo di ISD

Prima domanda: chi sono i pazienti? Pazienti in cura Pazienti in condizioni severe? Pazienti con Depressione Pazienti meno impegnati? Pazienti con Disturbi Depressivi

Il valore dei sintomi nella diagnosi

È una definizione “provvisoria”? (valori %)Nuovi casiCasi notiTotali Disturbo depressivo70,947,855,2 Depressione29,152,244,8 100

Cosa vede il medico generale? Disturbo depressivo MD lieve MD grave

Una sola popolazione con gradi diversi di malattia? MD graveMD lieveDisturbo depressivo La gravità della condizione si qualifica in base alla durata dei sintomi? Tempo

Seconda domanda: quali strumenti diagnostici? Il giudizio clinico (percezione) Le scale diagnostiche 23,7% Le consulenze specialistiche 22,1 11,1%

General practitioners do not decide on drug treatment or referral for depression on the basis of questionnaire scores alone, but also take account of other factor such as age and physical illness. The two most widely used severity questionnaires perform inconsistently in practice suggesting that changing the raccomendedthreshold scores for intervention might make the measures more valid, more consistent with practitioners’ clinical judgment, and more acceptable to practitioners as a way of classifying patients.

Terza domanda: i trattamenti? Antidepressivi Farmaci sintomatici Terapie farmacologiche 31,2% Counseling breve Psicoterapia Monitoraggio Terapie non farmacologiche 21,0% 56,3%

Terapia con gli antidepressivi 31% - di breve periodo e non ripetuta11% - terapia di medio periodo non continuativa11% - terapia di medio periodo e continuativa47% - di lungo periodo e continuativa Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2006

Given these data, there seems little evidence to support the prescription of antidepressant medication to any but the most severely depressed patients, unless alternative treatments have failed to provide benefit.

Quarta domanda: il ruolo del tempo? Nella diagnosi Nella presa in carico Verso quali esiti?

Abbiamo due coorti di pazienti Una coorte trasversale di pazienti inclusi Una coorte longitudinale di pazienti seguiti per 12 mesi -Chi fa diagnosi? -Rapporto tra MG e psichiatria -Caratteristiche regionali diverse? -La variabilità tra i medici? -Quanto è rilevante la diagnosi? -La suddivisione dei pazienti in sottogruppi è utile? -Quanto e come sono seguiti i pazienti?

Kipling Questions I KEEP six honest serving-men (They taught me all I knew); Their names are What and Why and When And How and Where and Who. I send them over land and sea, I send them east and west; But after they have worked for me, I give them all a rest. I let them rest from nine till five, For I am busy then, As well as breakfast, lunch, and tea, For they are hungry men. But different folk have different views; I know a person small— She keeps ten million serving-men, Who get no rest at all! She sends'em abroad on her own affairs, From the second she opens her eyes— One million Hows, two million Wheres, And seven million Whys! Mi accompagnano Sei fedeli servitori Che mi hanno insegnato tutto Quello che so: Cosa, Perche', Quando, Come, Dove, Chi. Li mando per terra e mare Li mando a est e a ovest Ma dopo che hanno lavorato per me Li lascio riposare Li lascio risposare dalle nove alle cinque perche' in quelle ore sono occupato Come a colazione, pranzo e te, perche' sono uomini affamati, Ma genti diverse hanno diversi punti di vista; Conosco una piccola persona Lei ha dieci milioni di servitori, Che non si riposano per niente! Lei li manda all'estero per i suoi affari, Dal secondo in cui apre gli occhi, Un milione di Come, due milioni di Dove, e sette milioni di Perche'!

'Where' seeks to locate an action or event in three-dimensional space.