ANNA MARIA PAOLETTI Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Materno Infantile Dipartimento Assistenziale Integrato (DAI) Materno Infantile Università degli Studi di Cagliari Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) di Cagliari Alta Specializzazione nell’Assistenza Clinica e Chirurgica
RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA Aumento GnRH 1 2 3 1 5 10 15 20 trimestre anni di vita gravidanza RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE ALLA ADOLESCENZA modificata da Yen SSC, 1988
GB Melis et al. Open Access Journal of Contraception 2011;2:151-159
I livelli di androgeni più alti nel corso dell’adolescenza
FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE DESIDERIO SESSUALE FANTASIE SESSUALI FATTORI COGNITIVI FATTORI EMOTIVI ORMONI Sono diversi i fattori che condizionano il desiderio sessuale. Sicuramente, un ruolo determinante è da attribuirsi alla attivazione esercitata sul sistema nervoso dagli ormoni. Tuttavia, è indubbio che su un substrato reso recettivo dagli effetti ormonali, i fattori psicologici stimolati dall’esterno, in associazione a fattori emotivi e affettivi siano capaci di modulare questa prima fase della risposta sessuale, che è comunque diversa in relazione ad altri fattori neurologici, coinvolti primariamente nel sistema cognitivo.
DONNE UOMINI ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE 14-16 ANNI 31% 69% 20-24 ANNI 89% DONNE UOMINI 14-16 ANNI 30.3% 17-19 67.8% 20-24 85% ETA’ MEDIA 15.7+1.6 15.6+1.6
il primo rapporto sessuale? A che età hai avuto il primo rapporto sessuale? Età (anni) Indagine sugli adolescenti S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007
ATTIVITA’ SESSUALE CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALI MOLTE INFEZIONI VAGINALI SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO UN RAPPORTO SESSUALE RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE CHE NON NE HANNO AVUTI
PUBLIC HEALTH REVIEWS Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections Holmes KK; Levine R, Weaver M Bulletin of the World Health Organization 2004;82:454-61. L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da HIV HERPES GONORREA CHLAMYDIA TRICOMONIASI SIFILIDE
DONNE UOMINI DONNE UOMINI Uso di contraccettivo al primo rapporto sessuale DONNE UOMINI 14-16 aa 65% 17-19 aa 69% 20-24 aa 77% 14-16 aa 54.3% 17-19 67% 20-24 61.4% condom 63% 66% 73% 52.8% 62.6% 58.4% Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno DONNE UOMINI 14-16 aa 59% 17-19 aa 69% 20-24 aa 53% 14-16 aa 49% 17-19 70% 20-24 64% condom 45% 36% 34% 46% 43%
Hai avuto rapporti non protetti? % Indagine sugli adolescenti S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007
due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane Studenti delle prime due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane Totale intervistati ~6500 LA SCUOLA PER IL 95% DEI RAGAZZI DOVREBBE GARANTIRE LA EDUCAZIONE SESSUALE Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati
Gli amici al primo posto per informazioni sulla sessualità
Necessaria informazione a scuola sin dalle medie inferiori
Maggiore consapevolezza con corrette informazioni sulla sessualità
Igiene e informazioni sulle MST al primo posto
Bassa percentuale pensa a sessualità e MST
Poco conosciute alcune MST
VOLUME DI VENDITE DEL PRESERVATIVO Fonte IMS Volume 2010
Il calo dei consumi che interessa il nostro Paese riguarda anche i condom. La crisi economica starebbe dunque coinvolgendo ogni settore senza risparmiare, dopo quelli alimentare e del vestiario, anche quello del sesso.
Toscana Percorso:ANSA.it > Regioni > Toscana > News Giovani 2.0 disinformati su uso condom Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo 14 febbraio, 22:16 (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente trasmissibili"
Allarme dei Ginecologi Italiani Niente condom, teenager: tre su quattro non lo usano mai Sessualità Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati gli anni dell´emergenza Aids oggi gli adolescenti italiani fanno sesso in modo sempre meno sicuro e i ginecologi lanciano l´allarme: in aumento malattie e aborti
Programmi di educazione Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili. La prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomatici Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008;10:110-4
Molte di queste infezioni sono asintomatiche, Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) ( Sexual Transmitted Diseases, STD) CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS, PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO, MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE. PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE CONDIVISIONE DI CAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI, O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI. Molte di queste infezioni sono asintomatiche, senza dare alcuna manifestazione clinica, Determinando il rischio di contagi inconsapevoli
Adolescenti/fattori di rischio per MST Rischio legato a multipli partner “monogamia monoseriale”, ma anche all’uso di cattive abitudini quali l’uso di alcool e di droghe Caratteristiche anatomiche ed endocrine (ectopia e secrezione di estrogeni ancora non sufficiente)
MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV STD/HIV Inter-Relationships MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV MST causa infezione e desquamazione delle cellule squamose e colonnari con risposta infiammatoria Ciò comporta un aumento di cellule target del virus (i linfociti) sulle superficie delle cellule mucose e una via di ingresso del HIV
vaginite ASCESA ATTRAVERSO IL CANALE CERVICALE ALL’UTERO, ALLE TUBE, AGLI ORGANI PELVICI
vagina,cervice,utero con uretra e vescica brevità uretra, rapporti topografici vagina,cervice,utero con uretra e vescica associazione infezioni vaginali e vie urinarie derivazione embrionaria comune per vagina, uretra e vescica
INFEZIONE TRATTO GENITALE INFERIORE P I D sindrome aderenziale dolore pelvico cronico gravidanza ectopica infertilità
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA Dolore pelvico cronico Sterilità, infertilità IN GRAVIDANZA Gravidanza ectopica Aborto Corioamniotiti Rottura prematura delle membrane Parto prematuro Infezioni fetali con possibile evoluzione letale
ECOSISTEMA VAGINALE VAGINALE VAGINALE EPITELIO FLUIDO VAGINALE EPITELIO VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE
ECOSISTEMA VAGINALE EPITELIO VAGINALE
EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA BASALI PARABASALI SUPERFICIALI INTERMEDIE - piccole - grandi EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA
ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali.
SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE infanzia adolescenza adulta perimenopausa menopausa
ECOSISTEMA VAGINALE FLUIDO VAGINALE
FLUIDO VAGINALE 1. Muco cervicale 2. Fluido endometriale e tubarico 3. Secrezioni vulvari da ghiandole sudoripare, sebacee, del Bartolino, di Skene 4. Trasudato delle pareti vaginali 5. Cellule superficiali epitelio vaginale
ESTROGENI OVAIO COMPOSIZIONE CHIMICA DEL MUCO CERVICALE AUMENTO SECREZIONI VAGINALI EPITELIO VAGINALE
ECOSISTEMA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE
Flora batterica vaginale Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillus vaginae, che impediva l’invasione microbica Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10:1
DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE COMPLESSITA' DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e della loro concentrazione sono arrivati a definire che “è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per ogni donna, di una determinata condizione fisiologica, delle specie microbiche che compongono la flora microbica normale”. Le cause di questa complessità si devono ricercare nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori che controllano lo sviluppo della popolazione batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari, ormonali, etc)
interrelazione dei microorganismi FLORA BATTERICA VAGINALE stabilità scarsa virulenza interrelazione dei microorganismi - tra di loro - con l'ospite
interrelazione positiva dell’epitelio vaginale con l'ospite Cellule dell’epitelio vaginale Acido lattico H+ lactobacilli glicogeno pH vaginale : 4-4.5
interrelazione positiva H+ + H2O perossido di idrogeno Azione tossica su specie batteriche prive dell’enzima catalasi interrelazione positiva con l'ospite
interrelazione positiva con l'ospite attivazione polimorfonucleati Perossido di idrogeno AZIONE BATTERICIDA NEGLI SPAZI INTERCELLULARI DELL’EPITELIO VAGINALE
vagina della bambina in età puberale ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE. vagina della bambina in età puberale EPITELIO VAGINALE OVAIO estrogeni GLICOGENO LATTOBACILLI ACIDO LATTICO H+ pH: 4-4.5
disequilibrio con la flora microbica aumento del pH IPOESTROGENIMO disequilibrio con la flora microbica aumento del pH predisposizione alle infezioni da parte dei microrganismi patogeni
CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE RIDOTTA STIMOLAZIONE DELL’EPITELIO VAGINALE E DEL MUCO CERVICALE DA PARTE DEGLI ESTROGENI ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA
CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA
SISTEMA IMMUNITARIO VAGINALE PRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEI
immunitario presenti in vagina elementi del sistema immunitario presenti in vagina TIPO CELLULARE LOCALIZZAZIONE Cellule di Langherans sottoepiteliale Plasmacellule Linfociti T (CD4+, CD8+) sottoepiteliale e granulociti dispersi tra la rete macrofagi di canali intercellulari ]
dell'immunologia vaginale Basi anatomiche dell'immunologia vaginale lamina basale dell’epitelio vaginale T-linfocita antigene cellula di Langherans cellula di Langherans antigene T-linfocita RISPOSTA IMMUNITARIA SPECIFICA
Fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale alterazioni intrinseche del sistema immunitario condizioni che riducono la risposta immunitaria corticosteroidi antibiotici diabete gravidanza
vaginite riduzione difese immunitarie alterazioni dell’epitelio vaginale carica agente infettante vaginite alterazioni fluido vaginale modificazioni flora vaginale modificazioni pH
Batteri Miceti Le infezioni vaginali Protozoi Virus
(Malattie Sessualmente Trasmesse, MST; VAGINITI SPECIFICHE (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST; Sexual Transmitted Diseases, STD) Infezioni batteriche: Sifilide (treponema pallido); Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae) Chlamydia Trachomatis Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis; Citomegalovirus; Papilloma Virus Infezioni micotiche: Candida Albicans e altre specie Infezioni protozoarie: Trichomonas vaginalis
Vaginiti sintomatiche (N=3661) 32,6% Altri 34,5% Candidosi vaginale 6,9% Trichomoniasi 26,0% Vaginosi batterica Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia 1988-95 Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176:138-41
Infezioni vaginali (CDC 2000) 4500 2700 1800 900 3600 Visits (in thousands) 1966 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99 anno Trichomonas Other Vaginitis SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd.)
MST (CDC 2000) Percentuale dei ceppi anno Sifilide Chlamydia Gonorrea 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1980 1985 1990 1995 2000 Percentuale dei ceppi anno Sifilide Chlamydia Gonorrea Chancroide Mod da Sexually Transmitted Surveillance 2000 - CDC report Dic 3, 2001
INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO Manavi K, Best Practice Reaserch Clinical Obsterics and Gynecology 2006;20:941-51.
Chlamydia trachomatis Batterio Gram negativo Parassita intracellulare obbligato, immobile Ha una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesine Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazione Moltiplicazione intracellulare Distruzione della cellula e successiva infezione
Cevenini et al, 2002 Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione
RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp60 SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA PER IL 48% A QUELLA UMANA RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO A LIVELLO DELLO STROMA
ADERENZE PERIEPATICHE DOLENZIA IN REGIONE EPATICA ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID 37% DELLE PID ALTA INCIDENZA NELLA PID DA CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA ALLA AUTOIMMUNITA’
FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE DA CHLAMYDIA GIOVANE ETA’ (<25 ANNI) PARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTE NON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA
QUADRO CLINICO DI INFEZIONE DA CHLAMYDIA ASINTOMATICA NEL 80% SANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALE DOLORE PELVICO PERDITE VAGINALI PURULENTE DISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALE
DIAGNOSI INFEZIONE DA CHLAMYDIA IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRA ACCURATEZZA DEL PRELIEVO Tampone rigido in cotone o dacron Introduzione per 1-2 cm nel canale cervicale Rotazione per 10-20 secondi Non toccare le pareti vaginali al momento del disinserimento
A Z I T R O M I C I N A MACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI (PETERS HD, DRUGS 1992)
Antibiotici di seconda scelta Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorni Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorni Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorni
Incidenza delle flogosi vulvovaginali
SPECIE MICROBICHE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A VAGINOSI BATTERICA (VB) Gardnerella (90%) Mobiluncus (70%) Mycoplasma (70%) Bacterioides Peptostreptococci Eubacterium Prevotella
DIAGNOSI DI VAGINOSI BATTERICA Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariato Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali) pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali) Clue cells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri) Amsel R et al, Am J Med 1983
Enzimi sialidasi Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996). Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale (Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001). Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).
Test del pH Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5
Fishy odor test emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10% se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce
Esame microscopico a fresco stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto osservare con obiettivo 40X
definisce la presenza di candida a livello CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE definisce la presenza di candida a livello vaginale ed enfatizza anche la localizzazione vulvare, componente importante dei sintomi dipendenti dalla infezione. In passato si definiva - colonizzazione vaginale da candida la presenza della candida nell’ambiente vaginale in assenza di sintomi da infezione - vaginite da candida la presenza di sintomi dipendenti da infezione da candida
sintomi vaginite da candida numero microorganismi ecosistema vaginale
FATTORI PREDISPONENTI antibiotici attività sessuale igiene candidiasi vulvovaginale ciclo mestruale fattori dietetici gravidanza contraccezione
SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI VULVOVAGINALE PRURITO VULVOVAGINALE IRRITAZIONE DOLORE DISPAREUNIA BRUCIORE ALLA MINZIONE PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSE sintomi non patognomonici TEST DI LABORATORIO
TEST DI LABORATORIO PER RICONOSCIMENTO DI CANDIDIASI VULVOVAGINALE pH vaginale normale riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (30-50%) cultura del prelievo vaginale su adatto terreno PCR
SPECIE MICOTICHE ISOLATE MEDIANTE CULTURA Candida Albicans 67.5% Candida Glabrata 15.6% Saccharomyces cerevesiae 6.5% Candida Parapsilosis 5.2% Altre 5.2% modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3
CORRELAZIONE DEI SINTOMI CON LA SPECIE MICOTICA SINTOMI CANDIDA A NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’ PERDITE 46% 47.8% NS BRUCIORE 32% 47.8% NS PRURITO 40% 34.8% NS DISPAREUNIA 30% 30.4% NS DURATA >3aa 30% 26.1% NS modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3
TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO TIPO 88-89 90-91 92-93 94-95 C. albicans 203 219 331 344 T. glabrata 16 13 24 35 C.parapsilosis 2 1 5 5 C. tropicalis 2 2 4 5 Saccharomyces cerevisiae - 2 4 6 Altre 4 5 16 15 modificata da Spinillo A et al, Am J Obstet Gynecol 1997;176:138-41.
importanza della identificazione della specie micotica Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3) sostengono che l’identificazione del micete mediante la cultura sia importante per la terapia. Infatti, se il fluconazolo è efficace nel 100% dei casi di candidiasi vulvovaginale da candida albicans, lo è solo nel 25% dei casi in cui la candidiasi dipenda da specie micotica non-albicans.
TRICHOMONAS VAGINALIS non produce forme di resistenza (cisti) molto fragile al di fuori dell’organismo umano trasmissione diretta per contatto sessuale indirettamente tramite biancheria contaminata di fresco
TRICHOMONAS VAGINALIS utilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido lattico innalzamento del pH a 5,5-6 effetto fagocitario favorito dalla membrana ondulante
TRICHOMONAS VAGINALIS ha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesa ciò favorisce l’invasione degli strati epiteliali induce una riduzione della risposta cellulo-mediata.
VAGINITE DA TRICHOMONAS SINTOMI SOGGETTIVI bruciore e prurito vaginale SEGNI OBBIETTIVI odore acido delle secrezioni vaginali leucorrea giallo-verdastra o bianco-grigiastra perdite schiumose (“discharge frothy”) mucosa arrossata con emorragie puntiformi (“strawberry cervix”)
DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI “SNIFF” TEST POSITIVO STRISCIO A FRESCO protozoi flagellati mobili leucociti polimorfonucleati COLORAZIONE GRAM trichomonas con nucleo centrale flagelli non visibili o difficili da riconoscere ESAME COLTURALE solitamente non eseguito
risalita dei microrganismi TRICHOMONIASI pH >5.5 ambiente ottimale per l’ulteriore sviluppo del protozoo e per altri patogeni vaginali (agenti della vaginosi batterica) risalita dei microrganismi a livello del tratto genitale superiore
(METRONIDAZOLO E DERIVATI) TERAPIA TRICOMONIASI TERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERS COMPOSTI NITROIMIDAZOLICI (METRONIDAZOLO E DERIVATI)
Test preliminari pH vaginale “sniff test” 4.0 - 4.5 Negativo > 4.5 Candida 4.0 - 4.5 Negativo Vaginosi Batterica > 4.5 Positivo Trichomoniasi Può essere positivo Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)
Esami Microbiologici Microscopia a fresco Colorazione di Gram Candida Pseudoife (40 - 60% casi) Spore/pseudoife (fino al 65% dei casi) Vaginosi Batterica Clue cells Criteri di Nugent Trichomoniasi Protozoo flagellato (40 - 80% casi) Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)
RICONOSCIMENTO AGENTE ETIOLOGICO DI VAGINITE Tappa fondamentale per il trattamento specifico esame microscopico secreto vaginale esame culturale PREVENZIONE PID PREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHE
Epidemiologia CANCRO DELLA CERVICE UTERINA Seconda causa di morte nelle donne nel mondo Tasso di incidenza: 10-11/100.000 donne Causa di 1000-1200 decessi / anno In Italia: 3000-3500 nuovi caso/anno Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è in aumento in Italia (60% nel 1983-85; 67% nel 1992-1994) Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005
Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione tra cervicocarcinoma ed attività sessuale Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli Bassa incidenza in donne che usano condom o diaframmi cervicali Scarsa igiene sessuale
Correlazione tra neoplasia cervicale e attività sessuale tutti gli studi epidemiologici indicano che la neoplasia cervicale è indotta da carcinogeni trasmessi per via sessuale
E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma Human papilloma Virus (hPV) E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma
TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA: PAPOVAVIRIDAE) IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ hPV alto rischio 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 hPV probabile alto rischio 26, 53, 66 hPV basso rischio 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 hPV a rischio indeterminabile 34, 57, 83 Per debellare l’infezione da hPV, cioè il ‘primum movens’ del cervicocarcinoma, è importante conoscere il virus. E’ un piccolo virus a DNA della famiglia dei Papovavirus di cui sono state identificati oltre 100 tipi, di questi oltre 30 sono associati ad infezioni genitali. Tuttavia, non tutti i tipi di hPV sono associati ad un rischio oncogeno. Gli hPV ad alto rischio sono diversi, seppure i più frequentemente associati al cervicocarcinoma sono il 16 ed il 18. E’ possibile che un alto rischio sia associato alla infezione da altri tipi (26, 53, 66), mentre per altri il rischio è definito basso perchè alla loro infezione non segue il cervicocarcinoma, ma la formazione dei condilomi che si sviluppano nella zona d’infezione, cioè la zona genitale e perianale. I condilomi che seguono all’infezione da hPV a basso rischio possono regredire in pochi mesi oppure rimanere delle stesse dimensioni o aumentare di dimensioni. Il loro trattamento può essere medico o chirurgico, oggigiorno soprattutto con il Laser. Alle infezioni da hPV ad alto rischio possono seguire le neoplasie intraepiteliali CIN, le quali possono ancora regredire ma soprattutto se presenti ai primi stadi (CIN 1 e CIN 2), ma non allo stadio CIN 3. Il più alto rischio di progressione è stato calcolato per l’infezione da hPV 16 e 18.
Infezione da hPV e sua alta diffusione La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area genitale. Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio. Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente dall’infezione. 70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV. Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può perdurare per tutta la vita. Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni. 80-90% delle infezioni guarisce spontaneamente, Infezione persistente è condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma. La infezione da hPV è la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. E’ importante segnalare che l’infezione può avvenire anche solo tramite contatto dell’area genitale, cioè anche in assenza .di rapporto sessuale. A segnalare l’alta diffusione di questa infezione, è noto che circa 70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus hPV. La prevalenza è più alta nelle donne di età inferiore a 25 anni. Tuttavia, in un’alta percentuale di soggetti l’infezione guarisce spontaneamente. La condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma è, come già accennato, l’infezione persistente. 1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017–25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315–8.
Condizioni che favoriscono l’infezione persistente Ripetuti contagi con il virus (attività sessuale e scarsa igiene) Fumo di sigaretta e tutte le condizioni che riducono la risposta immunitaria del soggetto (per esempio: positività per HIV, Human Immunodeficiency Virus che riduce la risposta immunitaria del soggetto)
trasmissione del/i hPV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus; Quattro tappe fondamentali nello sviluppo del cervicocarcinoma trasmissione del/i hPV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus; 3. progressione verso lo stato precanceroso di un insieme di cellule persistentemente infettate; 4. invasione.
LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE CERVICOCARCINOMA
PAP TEST visualizzare la portio con speculum inserire parte arrotondata della spatolina di legno o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale ruotare in senso orario in modo che le cellule aderiscano alla superficie di legno oppure al citobrush effettuare separatamente la raccolta del materiale esocervicale preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo vetrino, strisciare il materiale in zone separate fissare immediatamente
ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST E’ un esame semplice che deve essere effettuato da personale qualificato per evitare errori nella preparazione del vetrino. Non è un esame doloroso e richiede poco tempo per la sua esecuzione In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può essere effettuato anche dal/la ginecologo/a Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene inviato all’anatomo-patologo per la lettura
Lo screening pubblico in Italia Programma nazionale di screening, implementato a livello regionale Pap-test gratuito ogni 3 anni Età 25-64 anni L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Media compliance all’invito: 38% Circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali. Pap-test da ripetere: 6.6% Pap test insoddisfacenti: 3,2% In Italia e’ stato attivato un programma nazionale di screening, descritto nelle linee guida del Ministero della Salute, implementato a livello regionale, che offre un pap-test gratuito ogni 3 anni alle donne tra i 25 e i 64 anni. L’implementazione dei programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Nel 2006 l’attivazione era totale in 13 regioni o province autonome, parziale in Lombardia, Lazio, Campania, Sicilia e Calabria, mentre in Puglia e Liguria non è attivato.[ANIMARE LE REGIONI ITALIANE IN SINCRO CON L’AUDIO] Nel 2005 la media della compliance da parte delle donne all’invito era pari al 38% In totale circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali. In Italia i Pap-test da ripetere risultano il 6.6%, i Pap test insoddisfacenti sono il 3,2%. Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at www.osservatorionazionalescreening.it)
Prevenzione secondaria con Pap-test cellule normali (Pap test normale), oppure anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche citologiche in: cellule squamose atipiche di significato indeterminato (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance, ASC-US), cellule con anomalie di basso grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL), cellule con anomalie di alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL) cellule con anomalie deponenti per carcinoma cervicale invasivo Il Pap test deve il suo nome al medico greco che lo mise in atto, il dottor Papanicolau. Papanicolau ideò una colorazione in vitro delle cellule esfoliate della cervice uterina, strisciate su un vetrino per correlare le modificazioni cellulari con l’assetto ormonale nel corso del ciclo mestruale. In questo modo, si rese conto di poter individuare delle cellule con alterazioni displastiche. Oggigiorno, seguendo la classificazione di Bethesda, il Pap test può ritenersi normale, quando non sono presenti alterazioni cellulari oppure esso può mettere in evidenza anomalie cellulari che sono classificate in base alle caratteristiche delle cellule in Cellule squamose atipiche, denominate con l’acronimo ASCUS dalla terminologia inglese Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance; LSIL quando sono presenti anomalie cellulari di basso grado, HSIL quando sono presenti anomalie cellulari di grado elevato e carcinoma cervicale invasivo in presenza di anomalie deponenti per il carcinoma. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
con l’esecuzione di una biopsia mirata . In presenza di anomalie cellulari, le indagini diagnostiche proseguono con la colposcopia che permette una visione accurata della cervice e della zona di transizione o zona di giunzione squamo-colonnare, con l’esecuzione di una biopsia mirata .
COLPOSCOPIA
visione della giunzione squamo colonnare PAP TEST POSITIVO COLPOSCOPIA visione della giunzione squamo colonnare tempi della colposcopia 1. visione diretta con il colposcopio 2. visione dopo detersione con acido acetico 3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller)
Terminologia citologica e istologica Termini citologici (Pap test) Termini istologici (biopsia) Sistema Bethesda Classificazione CIN Classificazione WHO Normale ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato Risposte infiammatorie /riparative LSIL, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado CIN1 Displasia lieve HSIL, lesioni intraepiteliali squamose di alto grado CIN2 Displasia moderata CIN3 Displasia grave; carcinoma in situ Carcinoma cervicale invasivo Con la terminologia istologica si parla di classificazione CIN o classificazione dell’organizzazione mondiale della sanità (WHO). In genere viene usata la terminologia CIN che significa Neoplasia Intraepiteliale Cervicale e in base alla quale il grado di displasia viene classificato sulla estensione in CIN1, 2 o 3. Nel CIN 3 tutta la mucosa è interessata. Mentre nel carcinoma invasivo, le cellule sono presenti oltre la membrana basale a dimostrare che esiste una potenziale disseminazione del tumore. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
conizzazione intervento che deve far seguito alla biopsia quando l’esame istologico abbia evidenziato una lesione CIN. consiste nella asportazione di un cono di tessuto del canale cervicale. può essere effettuata con tecnica: a tagliente freddo elettrocoagulazione crioterapia termocoagulazione LASER
conizzazione fondamentale il controllo delle sezioni del cono asportato chirurgicamente per la valutazione della estensione della lesione. 1 2 3 4 LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA DELL’AFFEZIONE SE L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO
PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA Con un vaccino capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza indurre infezione, si può effettuare una prevenzione primaria. I vaccini disponibili anti hPV16 e anti hPV18 (bivalente), e quello quadrivalente (anti hPV16, anti hPV18, anti hPV11, anti hPV31) stimolano la formazione di anticorpi, ma non possiedomo il DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è deputata alla infezione.
Vaccino anti-HPV 16-18 (Bivalente) VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-HPV 16-18 (Bivalente) Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina HPV oncogeni 16-18 Vaccino anti-HPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente) Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina e delle lesioni condilomatose HPV oncogeni 16-18 HPV a basso rischio oncogeno 6-11
Vaccino anti-hPV 16-18 (Bivalente) VACCINO ANTI-hPV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-hPV 16-18 (Bivalente) Prevenzione del cervicocarcinoma HPV oncogeni 16-18 Vaccino anti-hPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente) Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose HPV oncogeni 16-18 HPV a basso rischio oncogeno 6-11 Al momento attuale sono stati preparati due vaccini: uno, denominato anche bivalente, contiene le proteine L1 del hPV 16 e hPV 18. Il suo obbiettivo è quello della prevenzione del cervicocarcinoma. L’altro vaccino è denominato quadrivalente perchè in aggiunta alle proteine L1 del hPV 16 e 18 per la prevenzione del cervicocarcinoma, possiede anche le proteine L1 del hPV 6 e 11 per la prevenzione dei condilomi. In ognuno dei due vaccini è presente un sistema adiuvante che aumenta la risposta immunitaria. La modalità di vaccinazione è uguale per entrambi i vaccini: un’iniezione per via intramuscolare al tempo 0, seguita da altre due iniezioni a distanza di 1 e 6 mesi dalla prima. MODALITA’ DI VACCINAZIONE Iniezione intramuscolare ai tempi 1 mese 6 mesi