TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO: ESPERIENZE A CONFRONTO L‘applicazione del protocollo nutrizionale secondo il modello ADA a Modena: aspetti pratici e risultati su SLEEVE e GBP Dietista Dr.ssa Patrizia Toschi Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense Modena (Italia)

EPIDEMIA GLOBALE (GLOBESITA’) Adulti: circa 1 miliardo in sovrappeso e 475 milioni con obesità (9,8%) (200 milioni maschi e quasi 300 milioni femmine) Bambini in età scolare : oltre 200 milioni in sovrappeso o obesi (di cui 40-50 milioni obesi) Popolazione mondiale oltre 7 miliardi (2011) IASO - International Association for the Study of Obesity, 2012 i

PREVALENZA dell’OBESITA’ – ITALIA 2008-2009 Adulti circa 35% sovrappeso e 10,1% obesi (5.5 milioni) Non differenze sostanziali nella prevalenza dell’obesità tra maschi e femmine (11,1% maschi e 9,2% femmine) Obesità di classe III circa 500.000 persone Bambini e Adolescenti: circa 23,6% sovrappeso 12,3% obesi. La prevalenza dell’obesità negli adolescenti è inferiore rispetto ai bambini in età scolare Femmine Maschi SICOB (2008). Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia. ISTAT (2009). Indagine multiscopo annuale sulle famiglie “Aspetti della vta quotidiana”. Roma: ISTAT i

PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010 Sovrappeso e obesità nei bambini (8-9 anni) (OKkio alla salute 2010 Modena): sovrappeso 19,8% obesità 8,9% Sovrappeso e obesità negli adolescenti (Em-Romagna sorveglianza HBSC2009-10): 18% a 11 anni 17% a 13 anni 15% a 15 anni Sovrappeso e obesità negli adulti (Dati PASSI- Modena 2007-2010): 32% da 18 a 69 anni sovrappeso (206mila persone) 12% obesità (56mila persone)

PREVALENZA dell’OBESITA’ EMILIA ROMAGNA (MODENA) 2007-2010 Sovrappeso e obesità negli anziani (ultra 64 enni)(Indagine Passi d'Argento (2009)) Emilia-Romagna 46% sovrappeso 15% obesità Popolazione modenese 67 mila persone in sovrappeso 22 mila persone con obesità

L'IMPATTO SULLA SALUTE Secondo l'OMS, in Europa sovrappeso e obesità sono responsabili di circa: - 80% dei casi di diabete tipo 2 - 35% delle cardiopatie ischemiche - 55% dell'ipertensione degli adulti Applicando queste stime alla realtà modenese, l'eccesso ponderale è responsabile o corresponsabile di oltre: - 22 mila casi di diabete - 8 mila casi di cardiopatie ischemiche - 133 mila casi di ipertensione arteriosa

VALUTAZIONE PRE- OPERATORIA Il team multidisciplinare integrato Team specialistico CHIRURGO DIETISTA INTERNISTA INFERMIERE PSICOLOGO VALUTAZIONE PRE- OPERATORIA FOLLOW-UP PROLUNGATO 7

By pass gastrico (GBP) capacità gastrica = 60 ml la tasca gastrica non comunica con il resto dello stomaco ed è collegata all'intestino tenue (anastomosi gastro-digiunale ) la maggior parte dello stomaco, il duodeno e la parte iniziale del digiuno sono esclusi dal transito del cibo (tratto bilio- pancreatico) ed uniti con il tratto alimentare a formare il tratto comune (75-150 cm) 8

Sleeve gastrectomy (SLEEVE) capacità gastrica=100-150 ml piloro conservato (no s. dumping) asportazione dello stomaco residuo rischio di carenza di ferro (per ridotta acidificazione da parte del succo gastrico) e di vit. B12 per carenza del fattore intrinseco eventuale carenza di calcio per ridotto apporto alimentare 9

Scopo dello studio Valutazione delle modificazioni assolute di peso (kg), peso (%), BMI (kg/m2) ed EWL (%) (Excess Weight Loss) di pazienti sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE Valutazione della differenza negli outcome di interesse tra i gruppi GBP e SLEEVE 10

Materiali e metodi Disegno dello studio Gli effetti del protocollo di riabilitazione nutrizionale nel post- operatorio sono stati valutati studiando le modificazioni dei parametri antropometrici alla visita pre-operatoria e a 6, 12 e 24 mesi di distanza dall'intervento chirurgico Vengono riportate le analisi dei pazienti sottoposti a intervento di GBP o SLEEVE tra il 2009 e il 2012 11

Soggetti: 328 pazienti (241 donne e 87 uomini) sottoposti ad intervento di GBP o SLEEVE per via laparoscopica tra il 2009 e il 2012 Età media (deviazione standard) di 44 (10) anni (range da 21 a 71 anni) 189 (59%) dei pazienti sono stati trattati con GBP e 139 con SLEEVE Non vi erano differenze di sesso tra i due gruppi (70% donne in GBP vs 78% donne in SLEEVE) I pazienti sottoposti a SLEEVE erano più giovani di quelli sottoposti a GBP [42 (10) vs. 45 (10) anni] Il numero di pazienti disponibili ai controlli è stato 257 (6 mesi), 218 (12 mesi) e 155 (24 mesi) 12

Parametri antropometrici: Peso corporeo (kg) e statura (cm) Peso (%) Body Mass Index (kg/m2) Excess Weight Loss (%) 13

Risultati – modificazioni assolute del PESO Peso corporeo (kg) TEMPO 1 (basale) - GBP: peso medio 129,5 kg - SLEEVE: peso medio 125,5 kg TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) - GBP: peso medio 97,5 kg (- 32 kg) - SLEEVE: peso medio 97,7 kg (- 27,8 kg) TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) - GBP: peso medio 88,1 kg (- 9,4 kg) - SLEEVE: peso medio 88,7 kg (- 9,0 kg) TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) - GBP: peso medio kg 85,5 (- 2.6 kg) - SLEEVE: peso medio kg 86,2 (- 2,5kg) 14

Risultati - % di calo di PESO % calo di peso (%BW) TEMPO 6 - GBP: 24,6% - SLEEVE: 22.0% TEMPO 12 - GBP: 31,8% - SLEEVE: 29,3% TEMPO 24 - GBP: 33,9% - SLEEVE: 30,8% 15

Risultati – BMI medio BMI kg/m2 TEMPO 1 (basale) - GBP: 47,1 - SLEEVE: 46,0 TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) - GBP: 35,5 - SLEEVE: 35,8 TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) - GBP: 32,0 - SLEEVE: 32,5 TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) - GBP: 31,1 - SLEEVE: 31,6 16

Risultati – perdita di peso in eccesso % EWL TEMPO 6 (6 mesi post-intervento) - GBP: 54,1% - SLEEVE: 49,3% TEMPO 12 (12 mesi post-intervento) - GBP: 69,4% - SLEEVE: 66,1% TEMPO 24 (24 mesi post-intervento) - GBP: 73,5% - SLEEVE: 68,4% 17

Risultati – GBP vs SLEEVE – PESO La differenza media tra i due gruppi è stata di – 4 kg per tutto il follow up (p ≤ 0.05) 18

Risultati – GBP vs SLEEVE – % di calo di peso Peso corporeo % Pari al 3% per tutta la durata dello studio (p ≤ 0.05) 19

Risultati – GBP vs SLEEVE – BMI BMI (kg/m2): La differenza media tra i due gruppi è stata di – 1,5 kg/m2 per tutto il follow up (p ≤ 0.05) 20

Risultati – GBP vs SLEEVE – % EWL Il valore medio di EWL è risultato superiore del 5% nel gruppo trattato con GBP 21

Conclusioni Gli interventi di by pass gastrico e sleeve gastrectomy sono metodiche efficaci nel trattamento dell'obesità grave, in termini di calo ponderale, a distanza di due anni dall'intervento bariatrico, con un significativo miglioramento della qualità di vita del paziente GBP e Sleeve appaiono sovrapponibili in termini di calo ponderale a 24 mesi I risultati ottenuti sono resi possibili da un lavoro di tipo multidisciplinare integrato sia nel pre che nel post-operatorio, che coinvolge tutti i professionisti dedicati e in modo attivo il paziente 22

VALUTAZIONE PRE- OPERATORIA Il team multidisciplinare integrato Team specialistico CHIRURGO DIETISTA INTERNISTA INFERMIERE PSICOLOGO VALUTAZIONE PRE- OPERATORIA FOLLOW-UP PROLUNGATO 23

BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE The Dietitian is the qualified professional to the nutritional assessment of patient, that includes: Pre- operative evaluation Post-operative Care (nutritional rehabilitation and counseling) Short and long term follow up BARIATRIC SURGERY – DIETITIAN A KEY ROLE “Dietitians should collaborate with other members of the health care team regarding the appropriateness of bariatric surgery for people who have not achieved weight loss goals with less invasive weight loss methods and who meet the NHLBI criteria” (Rating: STRONG, IMPERATIVE) Seagle et al. JADA 2009;109:339 Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

Aspetti nutrizionali – fasi di rialimentazione Progressione DIETA – le 4 fasi 1° fase → Dieta LIQUIDA: bevande (brevissimo periodo) 2° fase → Dieta SEMILIQUIDA “di sicurezza”: cibi omogeneizzati e/o frullati (7- 10 giorni) + integrazione proteica 3° fase → Dieta SEMISOLIDA “di transizione”: cibi morbidi e/o tritati (1-3 settimane) + integrazione proteica 4° fase → Dieta SOLIDA “a lungo termine o di adattamento”: cibi a consistenza normale

ASPETTI NUTRIZIONALI - rialimentazione post-intervento 1° fase: dieta liquida dopo rx tubo digerente per adattamento della nuova situazione anatomica dello stomaco durata: 1 giorno alimenti: the, caffè d’orzo, camomilla zuccherata

2° fase: dieta semiliquida “di sicurezza” Di breve periodo (7-10 giorni) per evitare il rischio di carenze nutrizionali e il rischio delle calorie morbide Kcal 1000, proteine g 70 Frazionata Alimenti: the leggero, caffè d'orzo, latte p. sc., yogurt, frullato di frutta, mousse di frutta, semolino, pastina, frullato di carne, parmigiano grattugiato, olio di oliva, formaggi teneri

DIETA SEMILIQUIDA (circa 7-10 giorni) Colazione: latte 150 ml o 1 yogurt alla frutta + biscotti g 15 da sciogliere nel latte o fette g 15 (n°2) Ore 10: Succo di arancia ml 200 o frullato di frutta ml 150 o succo di frutta ml 125 o mousse di frutta g 100 Pranzo: Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne o vegetale + parmigiano g 20 + olio g 5 oppure purè g 70 Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40 (stracchino, formaggino, robiola) o ricotta g 80 o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmig g 15 Ore 16: Frullato di frutta g 150 o 1 succo di frutta ml 125 o mousse g 100 Cena: Pastina o riso o semolino g 20 in poco brodo di carne + Carne frullata g 80 o pesce frullato g 100 o formaggio tenero g 40 o ricotta g 80+ o 2 omogeneizzati di carne o liofilizzato di carne g 30 o 1 omogeneizzato di carne + parmigiano g 15 * Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio stagionato) g 30 oppure ricotta di mucca o di pecora g 100 * Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa (secondo indicazione specifica del Dietista)

3° fase: DIETA SEMISOLIDA “di transizione” Dieta morbida, con cibi tritati Durata 3-4 settimane Kcal 1100-1200 proteine g 80-70 Frazionata Alimenti: thè, caffè d'orzo, latte p. scr., pastina o pasta piccola asciutta, carne tritata, pesce tritato, formaggi (morbidi, anche stagionati), olio di oliva, uova, fette biscottate, crachers, grissini, pane tostato, frutta cotta, yogurt, biscotti

DIETA SEMISOLIDA (3-4 settimane) Colazione: Latte parz.screm. cc 150 oppure 1 yogurt alla frutta + biscotti secchi o fette biscottate g 30 Ore 10: Frutta cotta g 150 o spremuta o frullato di frutta ml 200 Pranzo: Pasta di piccolo formato g 30 o riso o semolino con poco brodo o asciutta + olio g 5 + pomodoro + parmigiano g 10 (1 cucchiaio) Carne macinata g 80 (pollo, manzo, tacchino, cavallo, ecc.) oppure ragù o scaloppina o arrosto tritato o pesce lessato g 100 Ore 16: Frutta cotta privata di bucce e semi g 150 o banana schiacciata o 1 yogurt alla frutta Cena: Pasta piccola o riso g 40 con poco brodo o asciutta + olio 1 cucchiaino + parmigiano g 10 oppure purè g 100 o pane tostato o crachers g 30 Formaggio tenero g 50 (stracchino, robiola, ecc) o parmigiano g 40 oppure 2 uova non fritte o polpette di carne g 80 o polpette di pesce g 100 (sogliola, palombo, merluzzo, ecc.) *Integrazione proteica: nell'arco della giornata assumere parmigiano (o altro formaggio stagionato) g 60 oppure parmigiano g 30 + ricotta di mucca o di pecora g 100 * Può essere necessaria un'integrazione proteica in polvere o a consistenza cremosa (secondo indicazione specifica del Dietista)

4° fase: DIETA CON CIBI SOLIDI o “di adattamento” Dieta con cibi a consistenza normale per il lungo termine Kcal 1200 circa, proteine g 75-80 Frazionata (2-3 spuntini) Personalizzata

MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO - Riconoscimento dei segnali di sazietà (evitare il vomito) - Masticazione accurata, con piccoli bocconi - Frazionamento dei pasti (2-3 spuntini) - Durata del pasto (30-40 minuti) - Assunzione di bevande lontano dai pasti (almeno 1 ora) - Esclusione di bevande gassate, vino, alcolici - Consumo proteico adeguato (due pietanze al dì, carne almeno una volta al giorno, event. come primo alimento) www.giorgiobedogni.it

MODALITA’ di ASSUNZIONE del CIBO e NORME di COMPORTAMENTO - Limitazione delle verdure (come ultimo alimento del pasto in quantità moderata) - Limitazione del consumo di cibi liquidi ( es. pasta in brodo, succhi di frutta) - Consumo della frutta fuori pasto (ben matura, privata di bucce o semi) - Non sdraiarsi subito dopo aver mangiato - Programmazione dell’attività motoria - Assunzione delle integrazioni vitaminico-minerali in modo regolare - Trattamento della stipsi (no fibre viscose)

PIRAMIDE ALIMENTARE

INTEGRAZIONI VITAMINICO-MINERALI multivitaminico-minerale 1 cpr al giorno calcio carbonato 2 grammi a giorno (by pass gastrico) calcio carbonato 1 grammo al giorno (sleeve gastrectomy) vitamina D 1400 U al giorno (raggiunti i livelli ematici di sufficienza) = 40 gocce/sett vitamina B12 e acido folico a cicli secondo necessità terapia con ferro secondo indicazione medica

There is no evidence supporting a specific diet transition. DIET STAGES There is no evidence supporting a specific diet transition. Expert opinion suggests a staged approach: diet advanced as tolerated C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery», 2009 36

Fase I (dieta liquida): Durata 1 settimana SLEEVE GASTRECTOMY Progressione: 4 fasi (liquida, cremosa, morbida, alimenti a consistenza normale) Fase I (dieta liquida): Durata 1 settimana Cibi liquidi (brodo di pollo, latte o bevanda di soia) Supplementazione proteica (g 40/die) Fase II (dieta cremosa): Durata 3-4 settimane Cibi a consistenza cremosa (alimenti frullati e/o omogenizzati) Supplementazione proteica (g 30/die) G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010 «Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss»» 37

Fase III (dieta morbida): Durata da 2-4 settimane Cibi a consistenza morbida (carne in umido, pasta ben cotta, frutta in scatola) Supplementazione proteica (g 20/die) Fase IV (lungo termine): Per il proseguimento Cibi a consistenza «normale» (carne, pesce, cereali e derivati, frutta, verdura) Evitare: pane non tostato, frutta con buccia, verdura filamentosa e carni dure FOCUS - APPORTO PROTEICO APPORTO IDRICO ( ≥ 1,5 L/die) INTEGRAZIONE MULTIVITAMINICO-MINERALE G. Snyder-Marlow; RD, CDE; D.Taylor, MS, RD; M.James Lenhard, MD, Face, FACP. JADA 2010 «Nutrition Care for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Weight Loss» 38

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Stage I (dieta liquida): - 1-2 gg dopo intervento BY PASS GASTRICO Progressione: 4 stage (liquida, semi-liquida, semi-solida, alimenti a consistenza normale) Stage I (dieta liquida): - 1-2 gg dopo intervento - Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) Stage II (dieta semi-liquida): Dal terzo gg dopo intervento (per una settimana) Priorità idratazione e intake proteico Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco) C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery» 40

Stage III (dieta semi-solida): BY PASS GASTRICO Stage III (dieta semi-solida): SETTIMANA 1: da 10-14 gg dopo intervento Inserimento graduale di cibi proteici in purea e/o macinati (uova, carni, pesce con salse come maionese, legumi ben cotti e passati, formaggio morbido, yogurt) Norme comportamentale (bevande, frequenza dei pasti) SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale): - Fase di rapido calo ponderale Verdura ben cotta e frutta ben matura e senza buccia (pasti principali/snack) Stage II (dieta semi-liquida): Dal terzo gg dopo intervento Priorità idratazione e intake proteico Acqua, bevande (non gassate, senza zucchero o caffeina) Bevande ricche in proteine (zucchero < 25g per porzione) come latte scremato (o bevanda di soia) con proteine in polvere, yogurt (light, intero o greco) C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery» 41

SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale): BY PASS GASTRICO SETTIMANE SUCCESSIVE (in base a tolleranza individuale): Evitare alimenti fibrosi (verdura fibrosa) Amidi quali crackers integrali, patate, cereali senza zucchero (aggiungere al latte) Prioritaria l’idratazione Proteine come primo alimento del pasto Consumare riso, pane, pasta solo dopo il consumo della quota proteica (60-80g/die) e frutta/verdura. C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery» 42

Stage IV (alimenti a consistenza normale): BY PASS GASTRICO Stage IV (alimenti a consistenza normale): Dieta bilanciata con cibi solidi (proteine, frutta, verdura e cereali integrali) Apporto calorico in base a altezza, peso, età e livello di attività fisica/stile di vita C.K. Biesemeier, MS, RD, FADA, J.Garland, MPH, RD, CDE «ADA pocket guide to bariatric surgery» 43

Il dietista dedicato, competente ed esperto Pone al centro del proprio intervento il paziente e le sue esigenze Collabora attivamente con i membri del team dell’obesità (chirurgo, medico, psicologo, infermiere) per attuare il suo ruolo specifico Possiede una formazione specifica e un aggiornamento continuo nell’ambito dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare Valuta costantemente l’efficacia della sua prestazione Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica 44

Materiali e metodi Analisi statistica: Le variabili continue sono riportate come medie e deviazioni standard e quelle categoriche come numero e percentuale di soggetti con la caratteristica d’interesse. I confronti tra gruppi (GBP vs. SLEEVE) sono stati effettuati utilizzando il test t di Student per dati non appaiati (variabili continue) e il test esatto di Fisher (variabili categoriche). Le modificazioni di peso totale, peso percentuale, BMI ed EWL sono state quantificate utilizzando un modello a effetti random avente per outcome la variabile di interesse (continua) e per predittori il tempo (categorico: 1, 6, 12 e 24 mesi), il trattamento (categorico: 0 = SLEEVE, 1 = GBP) e un’interazione tempoXtrattamento (categorica). Il confronto tra GBP e SLEEVE ai punti d’interesse (1, 6, 12 e 24 mesi) è stato effettuato utilizzando un contrasto con correzione di Bonferroni per confronti multipli. L’analisi è stata effettuata utilizzando il software Stata versione 12.1 (StataCorp, College Station, TX, USA). 46

Fabbisogno proteico Peso corporeo normale corretto per il grado di obesità: NBWc: [ ( BW –NBW) x 0.25] + NBW Dove NBW corrisponde a l BMI di 24,9 kg/m2 Il protocollo apporta ~ 0,8 g di proteine /kg peso corporeo 47