XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Generalismo e specialismo La Medicina Generale nell’epoca dello specialismo /18 Massimo Tombesi

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Un paradosso? Medicina Generale: una “specialità al pari delle altre”? –qualcuno ha un complesso di inferiorità, altri uno di superiorità (entrambi da respingere … più o meno …) –il medico non specialista in qualche cosa (non limitato) sembra essere ad un gradino più basso ( un “generico”) –Anche la Definizione europea di Wonca parla di MMG come specialista formato alla propria disciplina –Parlare di “specialità generalista”, quando il generalismo è l’antitesi dello specialismo, sembra una contraddizione. /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Lesione cutanea di 2,5 cm sul dorso di un mio nuovo paziente, pensionato proveniente da un’altra regione, visitato di recente più volte da cardiologi per episodi di cardiopalmo, che l’avevano del tutto ignorata (il paziente non ne era neppure a conoscenza) /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Non è un paradosso. la Medicina Generale è una professione generalista in ambito clinico; Ma con propri contenuti, competenze e metodi specifici (specialistici) su TUTTI gli aspetti della professione: –clinici (epidemiologia, metodo clinico specifico, gestione della cronicità e comorbidità, tolleranza dell’incertezza) –relazionali (professione vs. scienza) –organizzativi (accessibilità, completezza, coordinazione, continuità) –su quelli della responsabilità (presa in carico complessiva, rispetto dei diritti, capacità di rendere conto) –complessità del campo di azione Anche gli specialisti hanno le loro specificità sugli stessi ambiti, ma sono DIVERSE /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Approcci diversi MMG/specialista Territorio, contesto normale di vita Ospedale, ambulatorio, struttura organizzata Fasi iniziali precliniche sintomi sfumati diversi problemi/patologie Sintomi strutturati, follow up, singola patologia Il paziente si autodefinisce (si descrive), negoziazione Continuità Controlli spot (in genere autoindotti) Semeiotica clinica Disponibilità di strumenti diagnostici complessi Diagnosi non sempre possibile né necessaria Diagnosi obiettivo irrinunciabile Terapia (prescrizione) Terapia, condivisione, ripristino capacità di coping Spazio Tempo Comunicazione, linguaggio Anamnesi patologica Strumenti Obiettivi Diagnosi Fasi successive Ma anche interessi diversi (professionali, economici …). /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Generalismo? Una definizione di generalismo può essere interessante dal punto di vista teorico, infatti è stata ampiamente dibattuta in molti ambiti, non solo medici –Generalismo come visione allargata –Specialismo come visione approfondita (e necessariamente limitata) –Entrambi hanno forza e limiti, ma non si può sostenere che uno sia più importante/necessario dell’altro –Tantomeno è sostenibile una visione quasi “gerarchica” Non c’è niente di più “pratico” di una buona teoria, ma per noi è forse più coerente considerare l’argomento in una prospettiva pragmatica, orientata al paziente. /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Frammenti di una vasta letteratura … “My mum couldn’t care less about the specialist/generalist categorisation. What she wants is the right care at the right time” D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health “My mum couldn’t care less about the specialist/generalist categorisation. What she wants is the right care at the right time” D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health New Zealand Family Practice, 2007;34:394 /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Il generalismo per il paziente Mi serve un medico che: –Mi veda nel contesto generale della mia situazione –Mi aiuti ad essere in buona salute e definisca assieme a me un piano personalizzato, in modo che io possa curarmi il più possibile autonomamente, o eventualmente con il supporto necessario –Capisca e sia capace di identificare le cause della mia malattia –Mi aiuti ad avere le cure che desidero e di cui ho bisogno –Mi prescriva i trattamenti, ma sappia quando inviarmi a consulenza –Mi aiuti a servirmi dei percorsi di cura adeguati, dei consigli avuti e dei supporti disponibili, e mi aiuti a coordinarli –Quando ho bisogno di cure, consigli e sostegno, mi renda disponibile il personale appropriato, informato in dettaglio della mie condizioni GUIDING PATIENTS THROUGH COMPLEXITY: MODERN MEDICAL GENERALISM. Report of an Independent Commission for the Royal College of General Practitioners And The Health Foundation - October 2011 Capace di una visione olisticadel paziente, allargata alle condizioni psicologiche, sociali, culturali, ambientali, oltre che a quelle cliniche, specie nella comorbidità (il meglio per il paziente non coincide con la somma di interventi ottimali per le singole patologie di cui soffre) Capace di una visione olistica del paziente, allargata alle condizioni psicologiche, sociali, culturali, ambientali, oltre che a quelle cliniche, specie nella comorbidità (il meglio per il paziente non coincide con la somma di interventi ottimali per le singole patologie di cui soffre) Che assicuri il massimo di autonomia desiderata nella gestione della cura (capacità di coping). Rispetto dei diritti del paziente, capacità negoziali, empowerment, corretta valutazione e giusta considerazione delle possibilità e risorse del paziente Che sia un clinico competente su diagnosi e terapia Rispetto delle preferenze, garanzia dei diritti (capacità negoziali, comunicative, ruolo di advocacy e “difesa” del paziente) Che non pretenda di fare il “tuttologo” (riconoscimento dei limiti delle propriecompetenze) Che non pretenda di fare il “tuttologo” (riconoscimento dei limiti delle proprie competenze) Ruolo di coordinamento e supervisione, orientamento del paziente, reso consapevole dei percorsi seguiti e delle loro motivazioni. Assunzione di responsabilità nella gestione multiprofessionale. Disponibilità di personale di supporto, per la completezza delle cure /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Caratteristiche della Medicina Generale Coordinazione Accessibilità Completezza Continuità Barbara Starfield /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Completezza “Completo” significa: –Intero (nella forma): fornito di tutte le parti –Finito (nel tempo): giunto a conclusione –Tutti gli interventi necessari (non sempre erogati direttamente dal MMG, ma sotto il suo controllo e la sua responsabilità) –per tutto il tempo necessario (spesso indefinitamente) /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Completezza Conoscenze e competenze cliniche su un vastissimo ambito di patologie e condizioni di rischio –capacità di fornire direttamente prestazioni che non necessitano di competenze specialistiche –disponibilità delle strumentazioni e tecnologie di più comune necessità (considerando il costo e le competenze necessarie all’uso) Nell’ambito clinico, la completezza dipende molto da formazione ed esperienza –La scarsa conoscenza o esperienza di condizioni frequenti, non giustifica la delega allo specialista (se non transitoriamente) –richiede lo sviluppo – per l’appunto – di esperienza e competenza! –Qualunque “condizione frequente” è in genere competenza della MG /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Completezza clinica? Sì, però … Un MMG che sa “di tutto un po’”, ed è magari capace di fornire direttamente prestazioni (ECG, spirometrie, doppler, Holter, ecografie, ecc.) NON E’ - solo per questo - un generalista La completezza non riguarda solo prestazioni cliniche –Tuttavia, senza esercitare ed ampliare le proprie competenze cliniche, il MMG non può che essere alla fine emarginato –Questo è ciò che si realizza in un sistema sanitario in cui i servizi di II livello si appropriano di compiti di I livello Tuttavia non è neppure la semplice abilità empirica nel navigare turbolenze e complessità proprie del setting, che fa del MMG generalista uno specialista della Persona malata /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Continuità La continuità si realizza nella dimensione del tempo, ma può essere vista in modi diversi (entrambi necessari): –come sequenza di interventi centrati sulla patologia (in un follow up programmato preciso, evidence-based, per un paziente - si spera - molto “compliante”) –come presa in carico centrata sul paziente in una visione bio- psico-sociale (“olistica”) - con decisioni condivise - e allora i tempi e gli interventi debbono considerare tutti i bisogni emergenti nelle tre dimensioni può il MMG da solo gestire una presa in carico di tale portata con l’adeguata e necessaria continuità?può il MMG da solo gestire una presa in carico di tale portata con l’adeguata e necessaria continuità?. /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Continuità Un elemento essenziale che caratterizza la MG impedisce di vedere nel solo MMG l’attore che lo realizza Completezza e continuità della presa in carico sono praticabili solo in una struttura multiprofessionale di MG –NON la coabitazione con specialisti, né la creazione di MMG “dedicati” a singole patologie –MA la disponibilità di personale segretariale e infermieristico che contribuisca alla completezza e continuità delle cure, per quanto di competenza, all’interno di una MG centrata sui bisogni dei pazienti –(per questo facciamo convegni aperti al personale senza separazioni!) Il generalismo è cultura e prassi clinica, ma implica anche cultura, prassi e sviluppo organizzativo professionale che lo permetta effettivamente: prendersi cura significa ESSERCIIl generalismo è cultura e prassi clinica, ma implica anche cultura, prassi e sviluppo organizzativo professionale che lo permetta effettivamente: prendersi cura significa ESSERCI. /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Formarsi alla cultura e pratica generalista (in modo rigoroso) Un programma triennale per i prossimi congressi e seminari dello CSeRMEG Metodologia clinica in Medicina Generale Diagnosi e tolleranza dell’incertezza Riappropriazione delle condizioni cliniche di competenza della MG Piani di follow up e ambulatori orientati Strumenti diagnostici utilizzabili in MG Dalla relazione medico- paziente alla neurobiologia Informazione, linguaggio, negoziazione, condivisione Presa in carico e responsabilità della cura Il paziente come soggetto biologico, psicologico e di diritto Forme associative e integrazione dei giovani medici Verso una prassi multiprofessionale: infermieri, segretarie, MMG in gruppo Continuità assistenziale h24 (medici di CA) Informatica per la comunicazione in MG: dall’ ai siti Web Ricerca nel setting assistenziale e come setting assistenziale Clinica della MG Medicina della Persona Organizzazione professionale. /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Ma la MG non può solo autodefinirsi! Il nostro “dover essere” o “voler essere” lo possiamo pensare come più ci piace e ci sembra giusto, tuttavia: –quello che possiamo realmente fare dipende anche dagli interlocutori (sistema sanitario e pazienti) che definiscono gli spazi professionali effettivi, la domanda che ci è destinata, le risorse disponibili e anche la credibilità che ci è riconosciuta –Tutto ciò deriva in parte da come la MG si è saputa presentare nel corso degli anni (non sempre molto bene …) –e in parte dalle scelte del SSN, che non mai è stato realmente centrato sulle cure primarie (nonostante retoriche affermazioni) /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Conclusioni Il futuro della MG non dipenderà solo dalle capacità e dalla buona volontà dei MMG in sé, ma anche: –dalla formazione universitaria, specifica e continua –dalla capacità della MG di fondarsi come comunità scientifica e professionale, anziché vedersi solo come “categoria” –dell’assetto istituzionale e dagli spazi professionali che gli verranno riconosciuti –dal ridimensionamento dell’invadenza della medicina specialistica e dalla sua ricollocazione nel 2° livello di cure –dalla capacità dei pazienti di coglierne il valore aggiunto Il terreno di gioco non è molto favorevole, ma se la generazione che si affaccia alla professione non vuol buttare via anni di studio e formazione, non ha scelta: DEVE essere capace di pensare il futuro /18

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/ Il medico di medicina generale è lo specialista della persona che ha davanti Come ogni specialista che si rispetti, deve averne una conoscenza completa ed approfondita, e disporre di accurate capacità di indagine, decisione e intervento Il medico di medicina generale è lo specialista della persona che ha davanti Come ogni specialista che si rispetti, deve averne una conoscenza completa ed approfondita, e disporre di accurate capacità di indagine, decisione e intervento /18 Grazie dell’attenzione!