7 Il paziente complesso in Ospedale UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 7 Il paziente complesso in Ospedale Le Dimissioni ospedaliere Protette (DOP) CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

Ospedale nella Rete Accesso Dimissione Trasferimento Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO Ricovero da Medico di Assistenza primaria (MG, PLS) o di Specialistica ambulatoriale (SERT…..) Assistenza ospedaliera (PS, Reparti per acuti, Diagnosi e Cura) Trasferimento Lungodegenza-Degenza Post Acuzie Ricovero autonomo Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Domicilio + eventuale attivazione ADI Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

Attuali criticità dell'Ospedale

1. Criticità di utilizzo dell’Ospedale Ricoveri Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118 Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti Ricoveri ripetuti Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire i pazienti Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti Degenze Degenze prolungate in Reparti per acuti Cause: pazienti a complessità assistenziale e ambientale (difficoltà della famiglia a gestire i pazienti a casa, difficoltà a trovare PL in Residenze) Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking Dimissioni Dimissioni difficili da Reparti per acuti Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche) Alti Costi per H

2. Criticità di comunicazione fra Ospedale H e Servizi Territoriali Ricovero Documentazione sanitaria portata dal Paziente: incompleta, priva di ordine, priva di dati utili (es. storia del paziente, situazione ambientale) Degenza Contatti con il MMG: difficili per orari di presenza in Studio Contatti con PUASS per organizzare la continuità di cure: solo telefonica Contatti con DPA-LD: solo relazione clinica Dimissione Dimissione ordinaria o protetta a domicilio: il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (MMG) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati, follow-up) Dimissione Protetta in Residenza: a. il documento di comunicazione è la lettera di dimissione per “medico curante” (Medico Residenza) che contiene solo dati clinici (diagnosi, terapia, accertamenti effettuati) b. il piano assistenziale steso da UVM non segue il paziente (rimane al PUASS)

Modalità di Dimissione / Trasferimento 1. Dimissione ordinaria a Domicilio 2. Dimissione Ospedaliera Protetta in Servizi Territoriali 3. Trasferimento in DPA, LD Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti DPA (Ospedale Baggiovara e Policlinico) LD Ospedali provinciali ADI RSA, RP Procedura Accesso in ADI o RSA-RP: segnalazione del paziente al PUASS del Distretto di residenza del paziente Procedure Accesso in DPA di Baggiovara e Policlinico: invio al DPA della Scheda di segnalazione + visita da Medico/CS DPA Accesso in LD di altri Ospedali provinciali: invio al LD di Relazione clinica

Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP) E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la fase critica che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo stato di bisogno e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari (PAI = Piano Assistenziale Individuale) che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali Il PAI è formulato dagli operatori del territorio in Ospedale prima della dimissione (per accesso in RSA/RP) da operatori territoriali (UVM :MD + IT + AS se richiesta) a Domicilio: da MMG + IT subito dopo la dimissione (per presa in carico in ADI)

La DOP richiede una buona organizzazione 1. Servizi in Rete Collegamento fra Ospedale e Servizi territoriali. E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta DOP): documento che definisce: Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) Responsabilità e linee di responsabilità Strumenti di comunicazione Buona organizzazione 2. Attività di Equipes multiprofessionali Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS Equipe valutativa territoriale per accesso del paziente in RSA/RP/ADI 3° livello: UVM (medico, infermiere territoriale, AS) Equipe assistenziale territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere, OSS

I servizi per DOP Servizio Ospedaliero Servizio Territoriale Nei grossi ospedali (NOCSAE) PUASS di H: Coordinatore Infermieristico di Distretto, AS del Comune Negli ospedali provinciali: Collegamento dai Reparti con PUASS dei Distretti Servizio Territoriale In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso Socio-sanitario (PUASS) Coordinatore Infermieristico UVM

I servizi territoriali post DOP Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitaria (RSA-IS) Pazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazione (RSA-R) Pazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture Residenze a prevalente componente assistenziale (Residenze Protette) (RP) Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livello Pazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

Tappe nelle DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: MO + CS Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del Paziente Chi: CS Dove: al Servizio dedicato di Distretto (PUASS) Come: invio Scheda segnalazione 3. Valutazione Paziente Chi: UVM di Distretto (MD o MS + IT+ AS (Comune residenza) Dove: in Reparto (per RSA/RP/ADI 3) o a domicilio (per ADI 1,2) Come: colloquio con F + VM + PAI Vedi diapo seguente 4. Scelta e Attivazione ST Chi: UVM di Distretto Dove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP) Come: telefono Chi: MO Dove: da Reparto a ST Come: LD 5. DOP

Chi valuta il Paziente e dove Eleggibilità per ADI Eleggibilità per RSA/CP Paziente complesso dimissibile da Reparto per acuti Criteri per ADI 1 e 2 Criteri di patologia Criteri ambientali (abitazione, famiglia) Criteri per RSA/CP e ADI 3 Criteri di patologia Criteri ambientali Segnalazione del CS al PUASS per attivazione del team ADI + presidi/ausili a domicilio Segnalazione del CS al PUASS per attivazione UVM Valutazione del P in H da UVM (MD o MS o MMG + IT+ AS) Valutazione del P a Domicilio da team domiciliare (MMG + IT)

Note Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale Se il paziente va in ADI (1° o 2° livello), la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare (MMG + IT) I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM. non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score Età 0= 55 anni o meno 1= 56-64 anni 2= 65-79 3= 80 e più Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0= vive con il coniuge in grado di dare supporto 1= vive con la famiglia/badante 2= vive solo con il sostegno di familiare/i 3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti 4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in grado 4= assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione osservata) 0= autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in 1= alimentazione/nutrizione 1= igiene, abbigliamento 1= andare in bagno 1= spostamenti/mobilità 1= incontinenza intestinale 1= incontinenza urinaria 1= preparazione del cibo 1= responsabilità nell’uso di medicinali 1= capacità di gestire il denaro 1= fare acquisti 1= utilizzare i mezzi di trasporto Stato cognitivo (una sola opzione) 0= orientato 1= disorientato in alcune sfere* qualche volta 2= disorientato in alcune sfere* sempre 3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium) 5= comatoso *sfere: spazio, tempo, luogo, sè Modello comportamentale (ogni opzione osservata) 0= appropriato 1= vagabondaggio 1= agitato 1= confuso 1= altro Mobilità (una sola opzione) 0= deambula 1= deambula con aiuto ausili 2= deambula con assistenza 3= non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0= nessuno 1= deficit visivi o uditivi non corretti 2= deficit visivi e uditivi non corretti Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione) 0= nessuno negli ultimi 3 mesi 1= 1 negli ultimi 3 mesi 2= 2 negli ultimi 3 mesi 3= più di 2 negli ultimi 3 mesi Problemi clinici attivi (una sola opzione) 0= 3 problemi clinici 1= da 3 a 5 problemi clinici 2= più di 5 problemi clinici Farmaci assunti (una sola opzione) 0= meno di 3 farmaci 1= da 3 a 5 farmaci 2= più di 5 farmaci Punteggio totale ……………………………………………………

Note E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze: In Ospedale devono essere in grado di: Individuare il paziente complesso Segnalare le criticità al Servizio competente (PUASS di H o di Distretto) Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: Fare VM Stendere un PAI

Scheda di segnalazione del paziente complesso (Scheda didattica) Complessità del paziente Quali Criticità Sanitaria Strumento ISM Menomazioni Strumento ICF Assistenziale Strumento Barthel Limitazioni Ambientale Strumento: Scheda ONAS Barriere + Facilitatori

Scheda PAI (Scheda didattica) Bisogni 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali (4. Personali) Obiettivi Raggiungibili Prestazioni e operatori (dei servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa) Prescrizioni Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche Limitazioni di attività e partecipazione Competenze: mediche e professioni sanitarie Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali Fattori personali (facoltativo) Competenze di medico-psichiatra e psicologo

Importanza del colloquio con la Famiglia Cosa vuole sapere il Medico (al ricovero) Chi è il caregiver principale Quali esperienze, capacità, volontà di aiuto ha il caregiver Quale è il sistema familiare del paziente e le relazioni paziente-familiari e paziente- caregiver Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito) Quali sono i Servizi già attivati (sanitari, sociali, economici) Cosa vuole sapere la Famiglia (alla dimissione) Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione: Come gestire cura e assistenza alla persona Come gestire i sintomi acuti

Obiettivi Formativi della lezione Gli studenti devono essere in grado di definire e descrivere L’approccio al paziente complesso ricoverato in H Le modalità di comunicazione fra H e ST alla dimissione Il concetto di continuità di cura e assistenza (DOP) Conoscenze Gli studenti devono dimostrare, su casi clinici simulati, abilità di: pianificare interventi di continuità delle cure alla dimissione da H (DOP) Garantire la comunicazione fra H e ST Abilità Atteggiamenti professionali Gli studenti devono essere in grado di riconoscere: l’importanza e le responsabilità di coordinamento e comunicazione fra professionisti per garantire continuità delle cure al paziente complesso