DIABETE GESTAZIONALE

Diabete Mellito E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia, quale conseguenza di una deficienza assoluta o relativa di insulina

Diabete Mellito CLASSIFICAZIONE Diabete tipo 1 (insulino-dipendente) Diabete tipo 2 (non isulino-dipendente) Diabete gestazionale Diabete secondario a patologie o trattamenti farmacologici Diabetes Data Group

DIABETE IN GRAVIDANZA Diabete pregestazionale Diabete gestazionale CLASSIFICAZIONE Diabete pregestazionale Diabete gestazionale

DIABETE PREGESTAZIONALE DIABETE IN GRAVIDANZA DIABETE PREGESTAZIONALE Diabete di tipo 1 o 2 la cui diagnosi sia stata effettuata prima della gravidanza

DIABETE IN GRAVIDANZA DIABETE GESTAZIONALE Intolleranza ai carboidrati di entità variabile, instauratasi o diagnosticata per la prima volta in gravidanza.

Ha un’incidenza di circa il 3% Diabete Gestazionale Ha un’incidenza di circa il 3% Rappresenta una categoria eterogenea, comprendente sia individui obesi che normopeso, con diverso grado di produzione insulinica, di insulino- resistenza e di iperlipidemia.

Diabete Gestazionale Il comune denominatore metabolico è l’insufficiente produzione di insulina, tale da determinare livelli glicemici sia basali che post-prandiali più elevati rispetto alla gravida normale.

INSULINA Inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesi Stimola l’assunzione di glucosio a livello periferico Stimola l’accumulo di glicogeno e trigliceridi a livello del fegato Favorisce l’incorporazione degli aminoacidi a livello muscolare

Insulina e Gravidanza Fin dall’inizio della gravidanza si assiste ad una risposta insulinemica accentuata, secondaria alle modificazioni endocrine della gravidanza

Insulino-resistenza e Gravidanza CAUSE HPL (aumenta la lipolisi a digiuno) Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte) Cortisolo (stimola la glicogenolisi e riduce l’utilizzazione periferica di glucosio)

Diabete Gestazionale DIAGNOSI Viene diagnosticato dalla “curva da carico di glucosio”, quando due o più valori di glicemia sono uguali o superiori al massimo previsto per quel prelievo.

Diabete Gestazionale DIAGNOSI In passato la curva da carico veniva eseguita solo alle pazienti a rischio, ma in tal modo non venivano diagnosticati il 50% dei casi di diabete gestazionale

Diabete Gestazionale SCREENING Fu allora proposto di eseguire un test a tutte le gravide tra la 24° e la 28° settimana con un minicarico di glucosio (50 gr.) e due prelievi. Se il secondo è > 135 mg/dl, la paziente viene avviata alla curva completa

Diabete Gestazionale Se la paziente presenta a digiuno valori glicemici > 110 mg/dl allora non sono richiesti ulteriori accertamenti diagnostici

Diabete Gestazionale COMPLICANZE Macrosomia Polidramnios Parto pretermine Ipoglicemia neonatale Iperbilirubinemia neonatale

Diabete Gestazionale TERAPIA Dieta Insulina preventiva Insulina terapeutica Ipoglicemizzanti orali (gliburide)

Diabete Gestazionale TERAPIA La dieta rappresenta, nella maggior parte dei casi, l’unico trattamento del diabete gestazionale; nei soggetto obesi si può arrivare a prescrivere 1200 Kcal

Diabete Gestazionale MONITORAGGIO Emoglobina glicosilata mensile Glicemia trioraria Ecografia CTG

DISTOCIA DI SPALLE

Distocia di spalle Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetrician Langer O, Am J Obstet Gynecol, 1991 nightmare

Distocia di spalle Definizione Si intende la mancata fuoriuscita delle spalle, dopo almeno 60 secondi dal disimpegno della testa fetale. Romoff A, Clin Obstet Gynecol, 2000. nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Dopo aver eseguito un test di regressione multipla, tre fattori di rischio rimanevano significativi: Il diabete mellito Il peso alla nascita Il parto vaginale operativo Dildy G, 1999 nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Il diabete mellito è stato identificato come il maggior fattore di rischio per la distocia di spalle nightmare

Distocia di spalle Il diabete mellito è responsabile non solo dell’aumento di peso, ma anche di forma del feto. E’ stato dimostrato che le misure antropomorfiche dei figli di madre diabetica differiscono da quelli della popolazione normale nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

Macrosomia fetale QUALE DEFINIZIONE ? Peso alla nascita > 4.000 gr. Peso alla nasciata > 4.500 gr. > 90° percentile per l’epoca gestaz.

Distocia di spalle Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500 Gravide non diabetiche 7% Gravide diabetiche 14% Rouse DJ, JAMA, 1996 nightmare

Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita > gr. 4.500 Distocia di spalle Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita > gr. 4.500 Gravide non diabetiche 15% Gravide diabetiche > 50% Rouse DJ, JAMA, 1996 nightmare

Distocia di spalle Va comunque ricordato che quasi la metà dei casi si verifica in feti con peso < 4.000 gr. nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

PARTO VAGINALE OPERATIVO Distocia di spalle PARTO VAGINALE OPERATIVO Ventosa 4.7% Forcipe 1.9% Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997 nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Distocia di spalle ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Alcuni studi hanno riscontrato una più alta incidenza di distocia di spalle nel parto precipitoso, altri nel travaglio prolungato Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987 nightmare

ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Distocia di spalle ANOMALIE DEL TRAVAGLIO Al momento attuale non sembra possibile predire la distocia di spalle basandosi solo sulle caratteristiche della durata del travaglio nightmare

Distocia di spalle FATTORI DI RISCHIO Diabete mellito Macrosomia fetale Parto vaginale operativo Anomalie del travaglio Precedente feto macrosoma Precedente distocia di spalle nightmare

Distocia di spalle L’assunto secondo il quale una precedente distocia di spalle comporti un taglio cesareo elettivo non è supportato dalla letteratura. Potrebbe, invece, essere preso in considerazione nel caso di un precedente danno al plesso brachiale nightmare

Distocia di spalle “Planned cesarean delivery may be a reasonable strategy for pregnant women with diabetes with estimated fetal weights exceeding 4.250 to 4.500 gr.” American College Obstetricians & Gynecologists,1997 nightmare

Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali. Distocia di spalle Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali. La lesione del plesso brachiale ricorre tra il 4% ed il 40% delle distocie di spalla; di questi il 75-81% si risolve entro il primo anno di vita American College Obstetricians & Gynecologists,1997 nightmare

Lesione del plesso brachiale Distocia di spalle in feti > 4.000 gr. 18% in feti > 4.500 gr. 26% Rouse DJ, JAMA, 1996

Lesione del plesso brachiale Si verifica un danno ai nervi spinali superiori (C5-C6) quando si esercita una eccessiva trazione laterale sul collo fetale. Questa è la causa più frequente di paralisi ostetrica (Erb-Duchenne)

Lesione del plesso brachiale La paralisi ostetrica secondaria a lesione del plesso brachiale è la causa maggiore di morbilità fetale associata alla macrosomia

Paralisi ostetrica Cause odds ratio Diabete mellito 1,9 Ventosa ostetrica 2,7 Forcipe 3,4 Peso fetale 4.000-4.500 2,4 Peso fetale > 4.500 21 Distocia di spalle 76,1 Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999